8-4动物诊疗机构监督检查记录表
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动物诊疗监督检查表
附件6
动物诊疗监督检查表
检查内容
检查要求
依据
检查结果
备注
一、
诊疗资质
1.是否取得《动物诊疗许可证》
《动物诊疗管理办法》第四条、第十三条
是□
否□
2、《动物诊疗许可证》上的机构名称、法定代表人、从业地点是否与营业执照相符
是□
否□
3.是否规范使用动物诊疗机构名称
《动物诊疗管理办法》第八条
是□
否□
二、布局及人员设施、设备
4.有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积规定
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
是□
否□
5.动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
是□
否□
6.动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑的其他用户共用通道
是□
否□
7.具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
是□
否□
16.是否规范使用印有动物诊疗机构名称的病历、处方笺，且可以查询3年内动物诊疗病历档案；
《动物诊疗管理办法》第十九条
是□
否建立内部内部管理制度；
《动物诊疗管理办法》第十六条
是□
否□
14.是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话；
是□
否□
15.是否独立设置动物诊疗区域，并与其兼营的宠物用品，宠物食品，宠物美容区域分开；
《动物诊疗管理办法》第十八条
是□
否□
8.具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验，污水处理等器械设备
是□
否□
9.具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；
动物诊疗监督检查表
检查内容
检查要求
依据
检查结果
备注
一、
诊疗资质
1.是否取得《动物诊疗许可证》
《动物诊疗管理办法》第四条、第十三条
是□
否□
2、《动物诊疗许可证》上的机构名称、法定代表人、从业地点是否与营业执照相符
是□
否□
3.是否规范使用动物诊疗机构名称
《动物诊疗管理办法》第八条
是□
否□
二、布局及人员设施、设备
4.有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积规定
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
是□
否□
5.动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
是□
否□
6.动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑的其他用户共用通道
是□
否□
7.具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
是□
否□
16.是否规范使用印有动物诊疗机构名称的病历、处方笺，且可以查询3年内动物诊疗病历档案；
《动物诊疗管理办法》第十九条
是□
否建立内部内部管理制度；
《动物诊疗管理办法》第十六条
是□
否□
14.是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话；
是□
否□
15.是否独立设置动物诊疗区域，并与其兼营的宠物用品，宠物食品，宠物美容区域分开；
《动物诊疗管理办法》第十八条
是□
否□
8.具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验，污水处理等器械设备
是□
否□
9.具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；
8-5无害化处理场所动物防疫条件监督检查记录表
无害化处理场所动物防疫条件监督检查记录表
单位名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查看《动物防疫条件合格证》所、养殖小区、种畜禽场、动物屠宰加工场所、动物隔离场所、动物诊疗场所、动物和动物产品集贸市场、生活饮用水源地是否3000米以上，距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域及公路、铁路等主要交通干线是否500米以上；或着通过距离评估。
布局
场区周围是否建有围墙
场区出入口处是否设置符合要求的消毒池
是否设有单独的人员消毒通道
无害化处理区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施
无害化处理区内是否设置染疫动物扑杀间、无害化处理间、冷库等
动物扑杀间、无害化处理间入口处是否设置人员更衣室，出口处是否设置消毒室场区是否整洁、干净
设施设备
是否配置机动消毒设备
消毒、无害化处理记录是否及时、规范
外来人员进出场登记是否规范
是否按规定报告年度动物防疫条件情况
其他情况
整改建议
负责人签字
检查人员签字
备注:本记录一式二联，第一联由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
动物扑杀间、无害化处理间等是否配备相应规模的无害化处理、污水污物处理设施设备
是否有运输动物和动物产品的专用密闭车辆
监督管理
是否配备与其规模相适应的兽医服务人员
是否建立和执行病害动物和动物产品入场登记、消毒、疫情报告和人员防护等制度
是否建立无害化处理后的物品流向制度
动物及产品品种、数量、来源、进场日期和流向等内容登记是否及时、规范
单位名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查看《动物防疫条件合格证》所、养殖小区、种畜禽场、动物屠宰加工场所、动物隔离场所、动物诊疗场所、动物和动物产品集贸市场、生活饮用水源地是否3000米以上，距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域及公路、铁路等主要交通干线是否500米以上；或着通过距离评估。
布局
场区周围是否建有围墙
场区出入口处是否设置符合要求的消毒池
是否设有单独的人员消毒通道
无害化处理区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施
无害化处理区内是否设置染疫动物扑杀间、无害化处理间、冷库等
动物扑杀间、无害化处理间入口处是否设置人员更衣室，出口处是否设置消毒室场区是否整洁、干净
设施设备
是否配置机动消毒设备
消毒、无害化处理记录是否及时、规范
外来人员进出场登记是否规范
是否按规定报告年度动物防疫条件情况
其他情况
整改建议
负责人签字
检查人员签字
备注:本记录一式二联，第一联由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
动物扑杀间、无害化处理间等是否配备相应规模的无害化处理、污水污物处理设施设备
是否有运输动物和动物产品的专用密闭车辆
监督管理
是否配备与其规模相适应的兽医服务人员
是否建立和执行病害动物和动物产品入场登记、消毒、疫情报告和人员防护等制度
是否建立无害化处理后的物品流向制度
动物及产品品种、数量、来源、进场日期和流向等内容登记是否及时、规范
兽医行政管理部门监督检查（抽样）记录表
82
销售记录表
年月
批
有效
经手
通用名称 商品名称 批准文号
规格/剂型
生产厂商 销售日期 销售数量 购货单位
号
期
人
83
兽医行政管理部门公布的假劣兽药清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
84
兽医行政管理部门监督检查（抽样）记录表
年月
规
检查时间 检查内容 抽样品种 批号
有效期 生产厂商 抽样数量 检查结果 检查部门 经手人
格
75
不合格和退货处理记录表
批 商品名称
号
年月
规 有效期 生产厂商 退货日期 退货数量 退货原因 不合格原因 处理情况 经手人
格
76
采购记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 验收时间 验收数量 验收情况 经手人
号格
80
清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
81
入库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 规格 剂型 有效期 生产厂商 入库时间 入库数量 经手人
有效期 生产厂商 采购时间 采购数量 采购情况 经手人
号格
77
出库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 剂型 规格 有效期 生产厂商 出库数量 出库时间 经手人
78
储存记录表
年月
批规
销售记录表
年月
批
有效
经手
通用名称 商品名称 批准文号
规格/剂型
生产厂商 销售日期 销售数量 购货单位
号
期
人
83
兽医行政管理部门公布的假劣兽药清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
84
兽医行政管理部门监督检查（抽样）记录表
年月
规
检查时间 检查内容 抽样品种 批号
有效期 生产厂商 抽样数量 检查结果 检查部门 经手人
格
75
不合格和退货处理记录表
批 商品名称
号
年月
规 有效期 生产厂商 退货日期 退货数量 退货原因 不合格原因 处理情况 经手人
格
76
采购记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 验收时间 验收数量 验收情况 经手人
号格
80
清查记录表
年月
批规
通用名称 商品名称 批准文号
有效期 生产厂商 清查日期 清查数量 清查情况 经手人
号格
81
入库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 规格 剂型 有效期 生产厂商 入库时间 入库数量 经手人
有效期 生产厂商 采购时间 采购数量 采购情况 经手人
号格
77
出库记录表
年月
通用名称 商品名称 批准文号 批号 剂型 规格 有效期 生产厂商 出库数量 出库时间 经手人
78
储存记录表
年月
批规
动物诊疗机构情况表
诊疗活动范围
类别 姓名
联系人
丨
是/否 执业兽医资格证号
执业兽医师 兽医人员 信息
执业助理兽医师
场所信息
(平 方米 )
总面积
诊室
l手 术室 l药 房
品牌
丨化验室
型号
治疗 室
留院区
丨 仪器室
主要仪器
出厂 日期
仪器设备 信息
管理制度 (列 出主要名称 ) 本人承诺 ,上 述信息属实 。 企业负责人 (法 人 )签 名Байду номын сангаас
厂
工
附件
1
动物诊疗机构情况表
动物诊疗机构 (签 章 ):
机构名称
地 址
基本情况
动物诊疗许可证编号
职工总数 办公 电话 电子邮箱
姓 名
兽医专业人数
传真
网址
机构负责人
(法 人 )
性另 刂
身份证件种类 移动 电话号码
姓 名
证件号码
QQ号
电话
” “ 是否 申请从事动物 三腔 (包 括颅腔、胸腔和腹腔 )手 术
:
注 :此 表 由动物诊疗机构填写 ,一 式样 二份 ,一 份上报农业部兽医局 ,一 份地方兽医主管部 门留存 。
-7-
类别 姓名
联系人
丨
是/否 执业兽医资格证号
执业兽医师 兽医人员 信息
执业助理兽医师
场所信息
(平 方米 )
总面积
诊室
l手 术室 l药 房
品牌
丨化验室
型号
治疗 室
留院区
丨 仪器室
主要仪器
出厂 日期
仪器设备 信息
管理制度 (列 出主要名称 ) 本人承诺 ,上 述信息属实 。 企业负责人 (法 人 )签 名Байду номын сангаас
厂
工
附件
1
动物诊疗机构情况表
动物诊疗机构 (签 章 ):
机构名称
地 址
基本情况
动物诊疗许可证编号
职工总数 办公 电话 电子邮箱
姓 名
兽医专业人数
传真
网址
机构负责人
(法 人 )
性另 刂
身份证件种类 移动 电话号码
姓 名
证件号码
QQ号
电话
” “ 是否 申请从事动物 三腔 (包 括颅腔、胸腔和腹腔 )手 术
:
注 :此 表 由动物诊疗机构填写 ,一 式样 二份 ,一 份上报农业部兽医局 ,一 份地方兽医主管部 门留存 。
-7-
动物饲养场动物卫生监督检查记录
动物饲养场动物卫生监督检查记录Array受理、检疫出证的依据。
3、编号规则为“桂+（乡镇）+XXXX（流水号）”，印刷时统一编入流水号。
“乡镇”指养殖场所在地乡镇名。
如武鸣县双桥镇，编号桂（双桥）00000001。
养殖场兽药使用情况调查表备注：本表请养殖场根据实情填写。
注：本记录作为上级动物卫生监督所对下级动物卫生监督所开展屠宰检疫监管工作情况监督检查时使用。
动物检疫申报点建设和检疫工作情况督导记录Array注：本记录作为上级动物卫生监督所对乡镇检疫申报点开展检疫监管工作情况监督检查时使用。
广西壮族自治区兽药经营监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员（签名）监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.是否索取兽药生产许可证。
□是；□否2.是否索取兽药批准文号批件（进口兽药注册证书）。
□是；□否3.是否索取供货单位销售人员合法证明。
□是；□否4.购进兽药时，是否与供货单位签订采购合同。
□是；□否5.购进兽药时，是否索取购货发票或有经手人签名并□是；□否加盖供货单位印章的销售发货单。
6.销售兽药时，是否开具有经手人签名并加盖企业印□是；□否章的销售发货单。
7.是否经营假、劣兽药。
□是；□否8.是否经营违禁药品、人用药品。
□是；□否9.是否超范围经营。
□是；□否10.购销台帐档案记录是否完整。
□是；□否11.是否在醒目位置悬挂《兽药经营许可证》附件（获□是；□否准经营兽用生物制品目录）。
12.是否索取兽用生物制品生产与检验报告。
□是；□否13.是否有有效的兽用生物制品生产厂家授权书（销售□是；□否代理合同）。
14.其它□是；□否检查处理意见：监督执法人员执法单位执法人员执法证号备注：本记录一式二联，第一由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
广西壮族自治区兽药使用监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员签名监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.购进兽药记录是否完善，内容应包括兽药□是；□否通用名、商品名、规格、供货单位、生产厂家、兽药批准文号、生产批号、生产日期等。
8-1动物饲养场监督检查记录表
是否建立和执行免疫、用药、检疫申报、消毒、无害化处理、人员进出管理、疫情报告和畜禽标识等制度
是/否
记录建立情况
是否依法报告年度动物防疫条件情况
是/否
是否建立养殖档案，记录是否齐全
是/否
检疫监督
出栏动物是否按要求向当地动物卫生监督机构申报检疫
是/否
调运的动物是否附有检疫证明
动物饲养场监督检查记录表
动物养殖场名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查是否有《动物防疫条件合格证》
有/无
布局
场区周围是否建有围墙，出入口处是否设置符合要求的消毒池
是/否
生产区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施；
是/否
生产区入口处是否设置更衣消毒室，各养殖栋舍出入口是否设置消毒池或者消毒垫；
是/否
生产区内清洁道、污染道是否分设
是/否
设施设备
场区入口处是否配置消毒设备
是/否
生产区是否有良好的采光、通风设施设备
是/否
是否配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者是否有兽医机构为其提供相应服务
是/否
是否有与生产规模相适应的无害化处理、污水污物处理设施设备或者委托有资质机构进行处理
是/否
是否有相对独立的引入动物隔离舍和患病动物隔离舍
是/否
人员管理
否有与其养殖规模相适应的兽医服务人员
是/否
从事动物饲养人员是否有身体健康证明
是/否
防疫管理
是否兽药、饲料等记录规范
是/否
是否按国家规定报告动物疫情
是/否
是否按规定实施免疫
是/否
记录建立情况
是否依法报告年度动物防疫条件情况
是/否
是否建立养殖档案，记录是否齐全
是/否
检疫监督
出栏动物是否按要求向当地动物卫生监督机构申报检疫
是/否
调运的动物是否附有检疫证明
动物饲养场监督检查记录表
动物养殖场名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
查是否有《动物防疫条件合格证》
有/无
布局
场区周围是否建有围墙，出入口处是否设置符合要求的消毒池
是/否
生产区与生活办公区是否分开，是否有隔离设施；
是/否
生产区入口处是否设置更衣消毒室，各养殖栋舍出入口是否设置消毒池或者消毒垫；
是/否
生产区内清洁道、污染道是否分设
是/否
设施设备
场区入口处是否配置消毒设备
是/否
生产区是否有良好的采光、通风设施设备
是/否
是否配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者是否有兽医机构为其提供相应服务
是/否
是否有与生产规模相适应的无害化处理、污水污物处理设施设备或者委托有资质机构进行处理
是/否
是否有相对独立的引入动物隔离舍和患病动物隔离舍
是/否
人员管理
否有与其养殖规模相适应的兽医服务人员
是/否
从事动物饲养人员是否有身体健康证明
是/否
防疫管理
是否兽药、饲料等记录规范
是/否
是否按国家规定报告动物疫情
是/否
是否按规定实施免疫
动物诊疗机构监督检查表
动物医院配有X光机或B超仪设备
动物医院手术室配有无影灯紫外线灯
X光室墙体有防护设施有防护用品
诊疗工作和药记录
未使用假劣兽药过期药物或违禁药物
人用药转兽药加盖“兽用”提示章
免疫
建立健全免疫记录等管理档案、登记齐全属辖区兽医主管部门指定的狂犬病免疫实施单位
中国动物卫生监督
动物诊疗机构监督检查表
诊疗机构名称：负责人：
地址：联系电话：
检查项目
检查内容
机构和人员
取得《动物诊疗许可证》批准的机构名称与现场所所用名称相符
动物医院动物诊所
兽医、护理等人员毕业于相应专业学校人数取得《执业兽医资格证》人数兽医、护理等在该诊疗机构注册
科室和设备
具备必要的临床科室（接诊室治疗室手术室）和医技科室（化验药房X光室或B超室）
日常管理
设立公示栏公示诊所许可证、收费、从业人员资格
X光室及操作人员防护措施到位医用废弃物、病料、尸体、污水等按规定进行无害化处理建立并严格执行消毒防疫制度
现场检查情况及监督意见
备注：符合或有在“”内打“”，不符合或无在“”内打“”，可不查某项内容的在“”内打“/”。
执法人员：被监督单位（或代表）：
检查时间：
动物医院手术室配有无影灯紫外线灯
X光室墙体有防护设施有防护用品
诊疗工作和药记录
未使用假劣兽药过期药物或违禁药物
人用药转兽药加盖“兽用”提示章
免疫
建立健全免疫记录等管理档案、登记齐全属辖区兽医主管部门指定的狂犬病免疫实施单位
中国动物卫生监督
动物诊疗机构监督检查表
诊疗机构名称：负责人：
地址：联系电话：
检查项目
检查内容
机构和人员
取得《动物诊疗许可证》批准的机构名称与现场所所用名称相符
动物医院动物诊所
兽医、护理等人员毕业于相应专业学校人数取得《执业兽医资格证》人数兽医、护理等在该诊疗机构注册
科室和设备
具备必要的临床科室（接诊室治疗室手术室）和医技科室（化验药房X光室或B超室）
日常管理
设立公示栏公示诊所许可证、收费、从业人员资格
X光室及操作人员防护措施到位医用废弃物、病料、尸体、污水等按规定进行无害化处理建立并严格执行消毒防疫制度
现场检查情况及监督意见
备注：符合或有在“”内打“”，不符合或无在“”内打“”，可不查某项内容的在“”内打“/”。
执法人员：被监督单位（或代表）：
检查时间：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好其他整改检查情况产品检查情况说明有否有否有否说明良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好公示监督电话设置意见簿规章制度整齐不整齐整齐不整齐良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好良好不良好有否良好不良好良好不良好有否设施设备情况有否有否有否有否有否有否有否照明设施防尘设备防潮设施管理人员货架陈列柜台陈列通风设施其他设施防污染设施防虫鼠鸟设施环境管理人员卫生职责分工标示管理制度上墙信息公示板服务承诺公约防火设备伪劣兽药人用药生物制品原料药拆零销售采购记录销售记录违禁药物假兽药检查情况有否有否有否有否有否拒绝有否有否有否兽药饲料经营使用监督检查记录表执法单位
编号：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
（ 兽药（饲料）经营（使用）第 号）
执法单位：
监督对象名称 类别 法人 负责人 经营地址 仓储地址 经营 面积 仓储 面积 生物制品库 面积 ≥20㎡ ≥40㎡ ≥30m³ 达标 不达标 达标 不达标 达标 不达标 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 拒绝（ 其他 检查情况 配合（ ） 兽药店（ ）、饲料店（
检查日期：
）、畜禽养殖场（ 联系电话 联系电话
年
月
日
）
）、水产养殖场（
是否变更 是否变更 工商营业执照号 种畜禽生产许可证 动物防疫合格证号 兽药经营许可证号 兽药GSP证号 设施设备情况 ） 齐全（ ）不齐全（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） ） ） 说明 ） ） ） 整改检查 情况 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 说明 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
编号：
兽药饲料经营使用监督检查记录表
（ 兽药（饲料）经营（使用）第 号）
执法单位：
监督对象名称 类别 法人 负责人 经营地址 仓储地址 经营 面积 仓储 面积 生物制品库 面积 ≥20㎡ ≥40㎡ ≥30m³ 达标 不达标 达标 不达标 达标 不达标 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 拒绝（ 其他 检查情况 配合（ ） 兽药店（ ）、饲料店（
检查日期：
）、畜禽养殖场（ 联系电话 联系电话
年
月
日
）
）、水产养殖场（
是否变更 是否变更 工商营业执照号 种畜禽生产许可证 动物防疫合格证号 兽药经营许可证号 兽药GSP证号 设施设备情况 ） 齐全（ ）不齐全（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 整齐（ ）不整齐（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） 良好（ ）不良好（ ） ） ） 说明 ） ） ） 整改检查 情况 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 是否无证经营 说明 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
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动物诊疗机构监督检查记录表
动物诊疗机构名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
《动物诊疗许可证》所载信息是否与实际相符。
是否在显著位置悬挂《动物诊疗许可证》及公示从业人员基本情况。
选址
距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易市场是否200米以上或着通过距离评估。
动物诊所、门诊使用面积不少于60平米，动物医院使用面积不少于100平米。
是否有动物卫生违法记录
档案记录Βιβλιοθήκη 动物品种、数量、来源和就诊日期等内容登记是否及时、规范
动物诊疗服务、疫情报告、疫病检测、卫生消毒、兽药处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用等记录档案是否及时规范填写。
其他情况
整改建议
动物诊疗机构负责人签字
检查人员签字
监督
管理
是否使用规范的病历、处方笺
病历档案保存是否3年以上
是否有非注册执业兽医开具处方现象
处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用、污水处理等制度
本单位是否定期开展从业人员的专业知识和相关政策法规培训
本单位是否定期将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告
病死动物、动物病理组织和医疗废弃物的无害化处理情况是否及时、规范
布局和
设备
是否具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施。
是否具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有手术台、X光机、B超等器械设备
安装、使用具有放射性的诊疗设备，是否经环境保护部门批准
兼营宠物用品、食品及美容的，兼营区是否与诊疗区分别独立设置
整个场所是否整洁、干净
是否设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他经营场所共用通道。
人员
管理
具有相应的执业兽医，并持有《执业兽医资格证书》和有效健康证明。
执业兽医是否在当地兽医主管部门注册。
执业助理兽医师是否在当地兽医主管部门备案。
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有3名以上取得执业兽医师资格证书的人员
动物诊疗机构名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
《动物诊疗许可证》所载信息是否与实际相符。
是否在显著位置悬挂《动物诊疗许可证》及公示从业人员基本情况。
选址
距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易市场是否200米以上或着通过距离评估。
动物诊所、门诊使用面积不少于60平米，动物医院使用面积不少于100平米。
是否有动物卫生违法记录
档案记录Βιβλιοθήκη 动物品种、数量、来源和就诊日期等内容登记是否及时、规范
动物诊疗服务、疫情报告、疫病检测、卫生消毒、兽药处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用等记录档案是否及时规范填写。
其他情况
整改建议
动物诊疗机构负责人签字
检查人员签字
监督
管理
是否使用规范的病历、处方笺
病历档案保存是否3年以上
是否有非注册执业兽医开具处方现象
处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用、污水处理等制度
本单位是否定期开展从业人员的专业知识和相关政策法规培训
本单位是否定期将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告
病死动物、动物病理组织和医疗废弃物的无害化处理情况是否及时、规范
布局和
设备
是否具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施。
是否具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有手术台、X光机、B超等器械设备
安装、使用具有放射性的诊疗设备，是否经环境保护部门批准
兼营宠物用品、食品及美容的，兼营区是否与诊疗区分别独立设置
整个场所是否整洁、干净
是否设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他经营场所共用通道。
人员
管理
具有相应的执业兽医，并持有《执业兽医资格证书》和有效健康证明。
执业兽医是否在当地兽医主管部门注册。
执业助理兽医师是否在当地兽医主管部门备案。
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有3名以上取得执业兽医师资格证书的人员