医院规范方案肿瘤化疗制度
肿瘤日间门诊化疗管理制度范文
肿瘤日间门诊化疗管理制度范文肿瘤日间门诊化疗管理制度一、总则1. 目的和意义本制度的制定旨在规范和管理肿瘤日间门诊化疗过程，保障患者的安全和有效治疗，提高化疗的综合治疗效果。
通过明确化疗相关的管理要求，加强医护人员的责任意识和职业道德，建立科学化的会诊、治疗和管理机制。
2. 适用范围本制度适用于我院门诊患者及在院治疗期间的肿瘤患者进行的日间门诊化疗，包括化疗药物的制备、输液、监护、观察和并发症的处理等环节。
3. 定义和缩写（1）肿瘤：恶性肿瘤的简称，指不同组织来源的恶性肿瘤。
（2）化疗：化学药物治疗，用药物杀灭或抑制肿瘤细胞生长和繁殖。
（3）日间门诊：患者可以在白天来医院接受治疗，但不需要住院的治疗模式。
（4）监护：密切监测化疗患者治疗期间的生命体征和治疗反应。
（5）并发症：治疗过程中可能出现的不良反应、毒副作用或其他并发症。
二、管理体制1. 日间化疗门诊设置（1）根据患者数量和需求，医院应设置相应数量的日间门诊化疗床位，并配备相应的设施和设备，如输液泵、监护仪等。
（2）应设立专门的日间门诊化疗科室，由专业的肿瘤科医生和护士团队负责患者的治疗和护理工作。
（3）科室应定期进行技能培训，提高医护人员的专业知识水平和操作技能。
2. 医护人员配置（1）科室应配备足够数量和合格的医生、护士和技术人员，以保证化疗过程的安全和顺利进行。
（2）医生负责患者的化疗方案制定、病情评估和治疗监控等工作。
（3）护士负责化疗药物的制备、输液、监护和患者的日常护理工作。
（4）技术人员负责化疗设备的操作和维护，确保设备的正常运行。
3. 患者教育（1）患者在接受日间门诊化疗前应接受相应的教育，了解化疗的原理、药物的作用和不良反应、治疗过程的注意事项等。
（2）患者和家属应签署知情同意书，明确知道化疗的风险和可能带来的不良效果。
（3）医生和护士应向患者提供详细的治疗方案和指导，回答患者和家属的疑问。
三、化疗管理流程1. 病情评估和化疗方案制定（1）医生应根据患者的病情、病理类型和治疗目的制定化疗方案。
医院规范肿瘤化疗制度
关于印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》的通知各科室、社区卫生服务中心（站）为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。
附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项2、XX医院住院病历化疗质量评分表XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。
为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。
一、科室准入管理肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。
特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。
二、人员准入管理按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。
化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。
（一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；（二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。
化疗专业医师须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格。
医院化疗管理制度
医院化疗管理制度一、总则为了做好医院化疗工作，确保患者安全，提高治疗效果，制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于全院各科室进行化疗治疗的相关管理工作。
三、化疗治疗组建及人员要求1、化疗专业组建（1）医院成立专业的化疗治疗专业组，由院内化疗治疗专家、肿瘤科医生、护士和药学人员组成。
（2）专业组成员需具有相关的学历和专业资格，且需接受专业培训，具备丰富的临床经验。
（3）专业组成员需定期参加相关的学术会议和培训，提升自身的专业水平。
2、化疗治疗人员要求（1）医生要求具备良好的医德医风，严格遵守医疗纪律，且需要具备肿瘤科临床经验。
（2）护士要求具备专业的护理技能，且需要定期进行相关的技术培训。
（3）药学人员要求具备相关的知识和实践经验，且需要定期进行相关的学术交流。
四、化疗治疗准备工作1、患者评估（1）患者需提供详细的病史资料，并进行相关的检查和评估。
（2）患者需接受相关的心理评估及营养评估，以确定治疗的适宜性。
2、化验检查（1）患者在进行化疗前需要进行相关的化验检查，且需保证化验结果的准确性。
（2）化验检查包括血液生化、血常规、肝肾功能等方面的检查。
3、疾病教育（1）患者在进行化疗治疗前需接受相关的疾病教育，了解治疗的目的、方法及可能出现的不良反应。
（2）患者需签署知情同意书，确保其知情权和选择权。
五、化疗治疗实施1、包装储存（1）药品在配制前需按规定进行包装，确保质量安全。
（2）药品需根据规定进行存放，确保不受外界环境的影响。
2、配制使用（1）药师需按照处方和制定的标准操作程式，进行配制化疗药物。
（2）药师需定期检查药品的有效期及质量，确保药品的稳定和安全性。
3、输注处理（1）护士需按照规定操作程式，对患者进行药物输注，并对患者进行观察。
（2）护士需对输注后的药品及时进行处理和报告，确保输注安全。
4、不良反应处理（1）在患者进行化疗输注中出现不良反应时，护士需立即采取相应的护理措施。
（2）医生需及时对患者出现的不良反应进行处理，并做好记录。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为了规范我院的肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我们根据《XXX关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订了常见肿瘤规范化诊疗制度与流程。
我们将严格遵守《XXX关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求，并制订了八个常见肿瘤规范化诊治指南，分别是肺癌、肝细胞肝癌、宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌和胰腺癌规范化诊治指南。
为了更好地落实这些指南，我们成立了常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。
在科室培训研究相关理论知识的同时，我们还针对本科实际情况，对照指南制订了易操作的本科诊疗规范。
对于肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，我们将由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
药剂科也将为相关科室提供必要的相关化疗药物信息，并为这类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
在工作过程中，我们欢迎大家提出意见和建议。
如果有任何问题，请及时联系医务科，医务科将及时向分管院长汇报。
分管院长将组织相关专家讨论提出整改意见，医务科也会按照整改意见以书面的形式通知相关科室。
最后，我们制定了常见肿瘤规范化诊疗诊治流程，包括肺癌、肝癌、宫颈癌和大肠癌的诊断与治疗流程。
我们将按照这些流程，为患者提供更加规范化的诊疗服务。
乳腺癌诊断流程：在乳腺体检中发现异常（如乳腺肿块、腺体局限性增厚等），需进行乳腺彩超检查。
如果不能确定病变的性质，需要进行手术活检以诊断是否为恶性病变。
如果确诊为恶性病变，需要进行治疗。
如果未见阳性征象，需要进行乳腺X线摄影检查并进行随访。
如果病变为良性，需要进行手术切除或随访。
如果病变为可疑或具有恶性征象，需要进行手术活检以进一步确诊。
如果出现钙化灶，需要进行手术活检以证实是否为恶性病变。
有条件的医院可以根据BI-RADS分类进行处理或转到上级医院进一步确诊。
肿瘤门诊化疗管理制度
肿瘤门诊化疗管理制度第一章总则第一条为了规范肿瘤门诊化疗工作，提高患者治疗效果，现制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院肿瘤门诊化疗科室的所有工作人员，包括医生、护士、药剂师等。
第三条本管理制度内容包括：病患接待、化疗方案制定、化疗药物配比、化疗药物给药、化疗药物监测、不良反应处理等。
第四条所有参与肿瘤门诊化疗工作的人员必须严格遵守本管理制度，不得违反规定。
第五条本管理制度由肿瘤门诊化疗科主任负责监督执行，每年至少进行一次审查和修订。
第二章病患接待第六条病患的接待工作应由专业的接待人员负责，负责记录病患的基本信息，包括姓名、年龄、联系方式、病史等。
第七条接待人员应根据病患的病历和化疗方案，安排病患在就诊日到达医院。
第八条病患在到达医院后，应先到指定的窗口进行登记，然后按照医嘱前往肿瘤门诊化疗科室等待就诊。
第三条化疗方案制定第九条化疗方案应由主治医生根据病患的病情、病史、化疗药物敏感性等因素来制定。
第十条化疗方案应详细说明化疗的具体药物、剂量、给药途径、给药频率、疗程等内容。
第十一条化疗方案应根据肿瘤的类型、分期、患者的身体状况等因素进行调整，必须经过科室会诊和专家讨论。
第四条化疗药物配比第十二条化疗药物的配比应由专业的药剂师根据医生开具的处方和化疗方案来完成。
第十三条药剂师应根据药物的种类、剂量、溶剂等因素按照标准操作程序配制药物。
第十四条药剂师应在配制药物前进行仔细核对，确保药物的配比准确无误。
第五条化疗药物给药第十五条化疗药物的给药应由专业护士来完成，必须经过专门培训和考核。
第十六条护士应根据化疗方案的要求、患者的身体状况、给药途径等因素来完成给药工作。
第十七条给药前，护士应向患者说明药物的名称、作用、剂量、不良反应等注意事项，并征得患者的同意。
第六条化疗药物监测第十八条化疗药物的监测应由医生和护士共同完成，包括监测患者的血常规、肝肾功能、心电图等指标。
第十九条医生应根据监测结果及时调整化疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
化疗科管理制度
化疗科管理制度第一章总则第一条为了加强化疗科的管理，提高治疗效果，确保患者的安全和健康，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院化疗科的全体医务人员和相关工作人员。
第三条化疗科是医院紧要的专科之一，重要负责癌症患者的化学治疗工作。
本制度旨在规范化疗科的工作流程、质量监控、药品管理以及医护人员的职责及权益保护。
第二章工作流程第四条化疗科的工作流程应依照以下次序进行：患者登记→化验评估→治疗计划订立→化疗执行→治疗效果评估→并发症处理→治疗结束。
第五条患者登记时应认真记录患者的个人信息、病史、过敏史等，并进行必需的试验室检查。
第六条化验评估阶段，应依据患者的病情和检查结果，订立个性化的化疗治疗方案。
第七条治疗计划订立阶段，由主治医师依据患者病情、化验结果等订立化疗方案，并报告科室负责人审核。
第八条化疗执行阶段，医务人员需依照患者化疗方案进行治疗，务必细致、严谨。
第九条治疗效果评估阶段，医务人员应依据规定的时间和方法对患者进行治疗效果评估，并记录相关数据。
第十条并发症处理阶段，如发现并发症或不良反应，应立刻采取相应的治疗措施，并及时报告主治医师。
第十一条治疗结束阶段，应依据患者的病情进行手术移交、病愈引导等工作，确保患者顺利完成化疗过程。
第三章质量监控第十二条为了确保化疗科工作的质量和安全，应定期进行内部质量掌控和外部质量评估。
第十三条内部质量掌控包含对医务人员的培训、内部审核、设备检修等，以确保治疗操作的规范和设备的正常运行。
第十四条外部质量评估由相关专业机构组织进行，通过对治疗方案、操作流程、治疗效果等的评估，评价化疗科的工作质量和安全水平。
第十五条内部质量掌控和外部质量评估的结果应及时反馈给医务人员，发现问题应及时整改。
第四章药品管理第十六条化疗药品的采购、储存、配送和使用应符合相关法规和规定，确保其质量和安全性。
第十七条药品采购需经过严格的供应商审核，确保药品来源可靠。
第十八条药品储存应符合药品管理规范，确保药品存储环境安全、卫生。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程肿瘤规范化诊疗制度与流程是一种以提高诊疗水平、降低误诊率、提高患者生存质量为目标的临床管理系统。
其中包括规范化的诊断、治疗和随访流程。
下面将详细介绍常见肿瘤规范化诊疗制度与流程。
一、肿瘤规范化诊疗制度1.诊断过程规范化：包括患者临床表现的评估、病史采集、体格检查、辅助检查等。
医生会根据患者的症状、体征和检查结果，初步判断是否存在肿瘤的可能性。
2.分期与评估：肿瘤的分期和评估是明确疾病的程度和临床特点的重要步骤。
分期可以帮助医生选择合适的治疗方式，评估可以帮助医生判断患者的生存期和预后。
3.多学科团队评估：在确定诊断和分期后，肿瘤的治疗需要多学科团队的协作。
团队成员通常包括肿瘤学专家、外科医生、放射治疗师、化疗师等。
他们通过讨论患者的具体情况，共同制定最佳的治疗方案。
4.治疗方式选择：根据肿瘤的类型、分期、患者的整体情况等因素，选择合适的治疗方式。
常见的治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
根据肿瘤的特点，这些治疗方式可以单独或者联合应用。
5.治疗方案制定：治疗方案制定是根据治疗方式的选择，结合患者个体情况，制定出具体的治疗方案。
方案中包括治疗周期、剂量、给药途径等具体要求。
6.治疗监测和评估：治疗过程中，医生需要对患者的治疗效果进行监测和评估。
常见的评估方法包括影像学检查、肿瘤标志物检测等，这些方法可以反映出患者的治疗反应和疾病进展情况。
7.随访管理：肿瘤的治疗并非一蹴而就，患者需要长期的随访和管理。
医生会对患者进行定期的随访，以监测疾病的复发和转移情况，并给予必要的治疗和支持。
二、肿瘤规范化诊疗流程1.就诊与初步评估：患者因不同症状前往医院就诊，医生会进行初步的评估，包括病史采集、体格检查、相关检查等。
初步评估的目的是筛查是否存在肿瘤的可能性。
2.科室评估：当初步评估存在可疑结果时，患者会被转诊给相关的科室进行进一步的评估。
科室评估主要是由肿瘤学专家和相关医生进行综合评估，根据患者的具体情况制定详细治疗方案。
医院规范肿瘤化疗制度
各科室、社区卫生服务中心(站)为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准(试行)》 (桂卫医〔2022〕 184 号)文件精神，结合医院实际，特印发《XX 医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。
附件： 1、XX 医院肿瘤化疗适应症及注意事项2、XX 医院住院病历化疗质量评分表化学药物治疗(简称化疗)是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。
为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。
一、肿瘤患者化疗特殊是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。
特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情允许并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。
按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。
化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。
(一)肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习 1 年的经历；(二)化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或者处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。
化疗专业医师须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格。
2.在三级甲等医院的化疗专科或者自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或者进修学习6 个月(含6 个月) 以上。
医院化疗日常管理制度
一、目的与依据为规范医院化疗工作，确保患者安全，提高化疗效果，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构化疗质量管理规范》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院化疗科室及其相关人员。
三、组织机构1. 化疗科主任负责化疗工作的全面管理，组织制定化疗工作计划，监督化疗工作的执行。
2. 化疗科护士长负责化疗日常管理工作，组织实施化疗工作计划，监督化疗护理工作的执行。
3. 化疗科医师负责化疗患者的诊疗工作，确保化疗方案的合理性和安全性。
4. 化疗科护士负责化疗患者的护理工作，确保化疗药物的准确使用和患者安全。
四、化疗工作流程1. 化疗患者就诊后，由医师根据病情制定化疗方案。
2. 化疗方案制定后，医师与护士长共同审核，确保方案的合理性和安全性。
3. 化疗患者签署化疗知情同意书。
4. 化疗药物由药剂科按照处方要求配发。
5. 化疗护士根据医嘱进行化疗药物的配置和注射。
6. 化疗过程中，护士密切观察患者病情变化，发现异常情况立即报告医师。
7. 化疗结束后，护士对化疗药物残留进行清理，确保环境安全。
五、化疗药物管理1. 化疗药物应按照国家相关规定储存、使用。
2. 化疗药物应分类存放，避免交叉污染。
3. 化疗药物配置和使用过程中，严格执行无菌操作。
4. 化疗药物使用后，剩余药物按规定处理。
六、化疗护理工作1. 化疗护士应具备化疗护理专业知识和技能，掌握化疗药物的性质、用法、不良反应等。
2. 化疗过程中，护士应密切观察患者病情变化，发现异常情况立即报告医师。
3. 化疗患者出现不良反应时，护士应协助医师进行处理。
4. 化疗结束后，护士对化疗患者进行健康教育，指导患者合理饮食、休息和康复。
七、监督与考核1. 化疗科主任、护士长定期对化疗工作进行监督检查，发现问题及时整改。
2. 化疗医师、护士按照规定参加培训和考核，提高化疗工作水平。
3. 对违反本制度的行为，依法依规进行处理。
八、附则1. 本制度由化疗科负责解释。
医院放化疗管理制度
医院放化疗管理制度第一章总则第一条目的与依据1.为了规范医院的放化疗工作，保障患者的权益，提高医疗质量和安全水平，订立本管理制度。
2.本管理制度依据国家相关法律法规以及医院的内部管理要求订立、实施和监督。
第二条适用范围本管理制度适用于医院内进行放化疗的各个科室及相关的医务人员。
第三条定义1.放化疗：指利用化学药物或放射线等手段治疗恶性肿瘤的医疗过程。
2.放化疗科室：指特地从事放化疗的科室，负责患者的放化疗治疗计划订立和执行。
3.医务人员：指在医院从事医疗工作的专业人员，包含医生、护士等。
第二章放化疗工作流程第四条患者的放化疗申请与评估1.医生在确诊患者为适合进行放化疗后，可向放化疗科室提出患者的放化疗申请。
2.放化疗科室将依据患者的病情资料进行评估，订立合理的放化疗方案。
第五条放化疗操作准备1.医生在准备进行放化疗之前，必需对患者的身体情形进行全面检查，确保患者适合进行放化疗。
2.放化疗科室必需准备合适的放化疗设备、药物及器械，并进行必需的检测和校准工作。
3.护士必需具备放化疗相关知识和技能，并依照操作规程进行认真的准备工作。
第六条放化疗操作与监测1.医生必需依照患者的放化疗方案进行操作，并在放化疗过程中对患者的身体情形进行实时监测。
2.护士必需在放化疗过程中紧密察看患者的生命体征变动，并做好相关记录。
3.在放化疗过程中，医生和护士必需遵守医疗操作规程，确保操作安全、准确。
第七条放化疗后处理与随访1.放化疗结束后，医生必需对患者进行相应的处理和护理，并做好相关的随访工作。
2.医生和护士必需监测患者的恢复情况，及时采取必需的措施，确保患者的身体病愈。
3.依据需要，医生应及时修改患者的放化疗方案，并对患者进行进一步的评估和引导。
第三章放化疗质量管理第八条放化疗药物的采购与配送1.放化疗科室应依据患者的放化疗方案，及时采购合适的放化疗药物，并确保药物的质量和有效期。
2.药库负责对放化疗药物进行储存、配送和管理，并定期进行盘点和检查。
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关于印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制
度》的通知
各科室、社区卫生服务中心（站）
为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机
构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医
疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。
附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项
2、XX医院住院病历化疗质量评分表
XX医院
规范肿瘤化学药物治疗管理制度
化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。
为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。
一、科室准入管理
肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。
特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇
科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。
二、人员准入管理
按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。
化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。
（一）肿瘤化
疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；
（二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。
化疗专业医师须同时具备以下条件：
1.具有执业医师资格。
2.在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门
指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上。
3.每两年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。
4.必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各种常见恶性肿瘤的最新TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。
5.制定肿瘤化疗方案的化疗专业医师除具备上述条件外，还必须具备中级或中级以上专业技术职称，并能够严格掌握肿瘤化
疗的适应症。
每年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5
分以上。
（三）化疗专业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗专业护
士。
化疗专业护士必须同时具备以下条件：
1 、具有执业护士资格。
2、在化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗的
培训基地连续从事肿瘤护理工作或进修学习3个月（含3个月）以上。
3、每2年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育II类学分5分以上。
4、有较强的专业知识和化疗专科护理技能，有较好的静脉穿
刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理及心理护理。
5、化疗专业科室的护士长除须达到上述继续教育要求外，每2年必须参加不少于1次省级以上（含省级）专业组织举办的肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育I 类学分5分以上。
三、设备配备及辅助科室管理：
开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统和消毒隔离等基
本医疗条件，并配置有心电监护仪、吸痰器和抢救车等预防及救治严重化疗不良反应的相关设备。
病理、医学影像诊断、检验、核医学、心电图检查和输血科或血库等辅助科室应及时提供化疗技术服务支持。
四、质量监督管理
医院医疗质量管理科负责肿瘤化疗质量监控、管理。
根据化疗工作特点，科室制定质量管理实施方案和具体措施，职责明确。
实行肿瘤化疗质量管理科主任负责制，成立质控小组，指定1名质量监控员，具体负责质量管理。
根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，肿瘤化疗科严格执行查房制度，三级医师查房，疑难、危重及死亡病例讨论制度，病历书写制度，化疗知情同意制度，严格执行查对制度等医疗核心制度。
及时学习更新国内外肿瘤治疗新进展，严格执行肿瘤化疗工作常规和操作规范，定期学习和开
展医疗安全及医疗规范教育，预防和消除医疗安全隐患。
对违反肿瘤化疗制度的科室，一经查实，该例患者所有医疗费用不予清算，该例患者所有医疗费用计入肿瘤科；因此出现的医疗纠纷由违规科室承担全部责任。
本制度自发文之日起执行，由医务部负责解释
附件1.
XX医院
肿瘤化疗适应症及注意事项
（一）肿瘤化疗的基本适应症
1、必须经病理组织学/细胞学确诊的恶性肿瘤患者。
2、已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发、转移患者。
3、对化疗疗效较差的肿瘤，需采用特殊的给药途径或特殊的给药方法者，如原发性肝癌采用肝动脉给药或大剂量化疗加解救治疗的方法。
4、癌性胸、腹腔积液和心包积液需采用腔内给药或双路化疗者。
5、肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高的患者，需先行化疗以减轻症状，以便进一步采用其他有效的治疗措施。
6、有化疗、内分泌治疗、生物治疗指征的患者。
7、手术前后或放疗前后需辅助化疗的患者。
&肿瘤患者一般状况评分（PS评分）应小于或等于2。
9、被循证医学所证实的新的其他适应症。
（二）肿瘤化疗的注意事项
1、肿瘤患者接受化疗前应签署知情同意书。
2、没有肿瘤病理学诊断，原则上不能进行化疗。
3、应对需要综合治疗的患者作好系统安排和合理的综合治疗计划。
4、肿瘤化疗的方案应由主治医师以上职称的医师制定，治疗中应根
据患者病情变化和药物毒副作用随时调整治疗用药并进行必要的处理。
不可滥用抗癌药，以免导致不良后果。
5、治疗过程中密切观察血象、肝肾功能和心电图变化，定
期检查血象（包括血红蛋白、白细胞和血小板计数），一般每周
检查1-2次，当白细胞和血小板计数降低时每周检查2-3次。
肝
肾功能于每周期前检查1次，疗程结束时检查1次；心电图根据情况复查。
6、患者年龄在65岁以上或一般状况较差者应酌情减量用药。
7、有骨髓转移者应密切注意观察。
&既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者应密切观察血象，及时处理。
9、全骨盆放疗后的患者应注意血象，并根据情况掌握用药。
10、严重贫血、白细胞、血小板低于正常的患者应先纠正贫血，升高白细胞、血小板达正常水平。
（三）某些化疗药物使用的注意事项
1、用紫杉醇化疗前必须用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明预处理，开始输注15min内要有医生在岗，及时处理可能发生的过敏反应，要求3小时内滴完，需要玻璃瓶或特定输液管。
2、用多西紫杉醇化疗必须用地塞米松预处理3-5天，从化疗前
1天开始，一般小时内滴完。
3、单次顺铂静脉给药剂量超过60mg时必须水化，并用生理
盐水配制，输注顺铂前先输液1000ml。
4、奥沙利铂(Oxaliplatin )必须用葡萄糖注射液配制，2 小时内
输完，并注意保暖、避免进食冰冷食物，在FOLFOX方案中先奥沙利铂T亚叶酸钙T氟尿嘧啶。
5、异环磷酰胺的毒性必须用美司钠( 0、4、8小时)解毒。
6、注意其它化疗药物的特殊注意事项。
7、大剂量MTX化疗必须有血药浓度监测和相应亚叶酸钙解
毒措施。
&开展大剂量化疗+干细胞移植技术必须按医疗技术准入经上级卫生行政部门批准备案方可实施。
附件2.
XX医院
住院病历化疗质量评分表
科别：_______________
主管医师： __________ 主治医师：__________ 科主任或正（副）主任医师：_________
WORD格式整理
注释：1.［注］:特殊情况者须有公认的行业规范或会诊讨论记录。
2.有“ * ”标识的项目，为严重影响化疗质量的关键项目，属化疗质量“严重缺陷”，单
项否决，不再进行化疗质量评分。
3.化疗质量的评判标准：
①合计得分V 75分为化疗质量“丙级”病历；
②合计得分75-89分为化疗质量“乙级”病历；
③合计得分＞90分为化疗质量“甲级”病历。
专业知识分享。