医疗技术准入审核申请书
01新技术新项目临床应用准入申请书
高密市妇幼保健院
新技术新项目临床应用准入申请书
技术名称：子宫颈冷刀锥形切除术
申请科室：
技术负责人：
申请时间：2017年12月22日
高密市妇幼保健院制
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、技术名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“医院伦理管理委员会审核意见”及“医院学术委员会审核意见”等6个部分。
五、申报科室应如实填写，不够可另附页。
六、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由学术委员会留存。
并需提交电子版文件。
一、技术的基本情况
二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室的承诺
五、申请科室、伦理管理委员会和学术管理委员会意见
六、需提供的资料
1、知情同意书。
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
11。
中医适宜技术申请书
中医适宜技术申请书
尊敬的审核委员会：
我谨此申请将中医的一些适宜技术列入医疗保险覆盖范围。
中医作为传统医学,在我国有着悠久的历史,其独特的理论体系和丰富的临床实践经验,为保护和促进人类健康做出了重要贡献。
中医适宜技术具有以下优势:
1. 安全性高、无副作用
中医适宜技术主要运用天然药物和非药物疗法,如针灸、推拿、外治法等,安全性高,无明显副作用。
这些技术经过数千年的临床实践检验,具有较高的安全性。
2. 疗效可靠、适用范围广
中医适宜技术在治疗慢性病、亚健康状态、老年病等方面疗效显著,并可用于辅助治疗多种疾病。
同时,中医适宜技术注重整体调理,对患者的心理和生活方式也有积极影响。
3. 操作简便、经济实惠
中医适宜技术操作简单,无需复杂的医疗设备,成本低廉。
这种经济实惠的疗法,有利于普及中医技术,造福更多患者。
4. 契合可持续发展理念
中医适宜技术注重天人合一,强调人与自然的和谐统一,契合可持续发
展的生态理念,有利于构建绿色医疗体系。
中医适宜技术具有独特优势,将其纳入医疗保险覆盖范围,有利于提高医疗质量,减轻患者经济负担,促进中医事业可持续发展。
我诚挚地邀请委员会审核并支持我的申请。
谢谢!
申请人:
XXX。
医院医疗技术准入申请书(模板)
XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。
市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 - 中华医学奖申报书
市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 - 中华医学奖申报书市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称:申请部门:申请时间: 年月日1申请须知一、本申请表的内容均为真实信息,二、应严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定～建立和完善技术应用的规章制度和操作规范～确保医疗安全,三、注意病例资料的整理和分析～及时总结临床应用信息～按期评估,四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的～立即暂停临床应用并上报医务处,五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的～报医务处决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章日期2一、申请部门相关学科基本情况(一)项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训(进修)情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述[含主要科技成就]:其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( ) 3(二)学科人员学总计人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限主要人员情况4(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个独立病床张场所名称面积(平方米) 其他场所情场况所 )情包括况专用实验室等)设备名称型号及产地台数专用设备情况已开展项目开展时间工作量手术成功率生存率目 (具体名称) (年) (例/年) (%) (%)前已开展同类技术应用情况5二、开展该项技术的目的、意义和实施方案 (一)目的和意义(需包括总体业务量与此项技术相关医疗需求等):(二)实施方案:6三、该项医疗技术的基本概况(一)技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性，术前准备、手术步骤等):(二)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)7(三)适应症:(四)禁忌症:(五)不良反应和并发症的处理: 8(六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法:(七)该技术临床应用有无收费标准和收费金额、平均住院日和平均住院费用;与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较:9四、该项目的应急预案和风险评估 (一)该项技术的风险评估及应急预案:(二)该项技术的质量控制措施:10五、申请部门和医务处审批意见科室审核意见:科主任签章:年月日财务处审核意见:财务处负责人签章:年月日医务处审核意见:医务处负责人签章:年月日六、医院医疗技术管理委员会审核意见负责人签章:年月日11。
人民医院新技术新业务临床准入申请书
人民医院新技术新业务临床准入申请书申请书尊敬的人民医院行政管理部门领导：您好！我是××科室的××医生，通过这封申请书，我向您推荐我科室的一项新技术/新业务，并请求人民医院对该新技术/新业务进行临床准入。
一、背景介绍随着科技的迅猛发展，医学领域也不断涌现出各种新技术与新业务，这些新技术/新业务的出现给疾病的诊断和治疗带来了新的机遇。
我科室长期以来一直关注并研究着相关领域的新技术/新业务，经过我们的不懈努力，我们成功地引入了一项有望在疾病诊断和治疗中起到重要作用的新技术/新业务。
二、新技术/新业务介绍我们科室引入的新技术/新业务是××，该技术/业务以其高效、准确的特点在国际上已经得到广泛应用。
（在此对新技术/新业务进行详细介绍，包括其原理、操作流程、优势与意义等，以便领导了解）三、运用预期我们在本院的一项临床试验中对该新技术/新业务进行了验证，并取得了显著的效果，取得的结果表明该新技术/新业务确实能够为疾病的诊断与治疗提供新的思路和方法。
我们有理由相信，引入该新技术/新业务实施临床将会为患者提供更好的治疗效果和生活质量。
四、设备需求引入该新技术/新业务将需要一定的设备和设施支持，具体需求如下：（在此填写所需设备的名称、型号、数量等详细信息）五、人员配备为了正确运用该新技术/新业务，我们将需要一定数量的专业医务人员加入团队，具体配备如下：（在此填写所需人员的职称、数量、专业背景等详细信息）六、培训与推广引入该新技术/新业务后，我们将组织相关人员进行培训，以确保他们具备正确的操作技能和临床实践能力。
同时，我们还将积极与其他科室合作，共同推广该新技术/新业务，以达到全院多科室共同应用，进一步提升医院的整体诊疗水平。
七、风险与挑战我们充分清楚，引入新技术/新业务将面临一些风险和挑战，包括但不限于预算限制、培训难度、推广困难等。
然而，我们相信，只要有领导层的支持和全院的共同努力，这些风险和挑战都是可以克服的，我们有信心能够成功引入并且运用好该新技术/新业务。
医院准入申请书范文模板
医院准入申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是XXX医院的一名医生，特此向您提交我的医院准入申请书。
我希望能够加入贵院，为贵院的医疗事业贡献自己的力量。
首先，请允许我简要介绍一下自己的基本情况。
我毕业于XXX大学医学院，获得医学学士学位。
在过去的几年里，我在XXX医院实习和工作，积累了丰富的临床经验。
我热爱医学事业，热衷于为广大患者提供优质的医疗服务。
在工作中，我始终坚持医者仁心，严谨治学的原则，努力提高自己的业务水平。
我了解到贵院是一所具有优秀医疗团队和先进医疗设备的医院，始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念。
贵院的医疗技术和服务质量在业内享有盛誉，这使我更加渴望能够加入贵院，与优秀的同事们一起工作，共同为患者的健康贡献力量。
我深知医院准入的标准和要求，为了能够更好地适应贵院的工作环境，我一直在努力提升自己的综合素质。
在业务方面，我积极参加各种学术活动和培训，不断更新医学知识，提高自己的诊疗水平。
在沟通能力方面，我注重与患者和家属的沟通，善于倾听他们的需求和意见，以便更好地为他们提供服务。
在团队合作方面，我具备良好的协作精神，能够与同事们相互支持、共同进步。
如果能够加入贵院，我将充分发挥自己的专业特长，为患者提供优质的医疗服务。
同时，我也将虚心向同事们学习，不断提高自己的业务水平和综合素质。
在此，我真诚地希望贵院能够给予我这个机会，让我为实现自己的医学理想和为患者服务的愿望在贵院得以实现。
最后，请领导们对我的申请给予审查和考虑。
如果我有幸加入贵院，我将倍加珍惜这个机会，为贵院的医疗事业贡献自己的力量。
谢谢。
江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书
附件 2：江苏省医疗技术临床应用能力技术审察申请书医疗机构名称申请技术技术类型联系人姓名职务电话手机传真邮政编码电子邮箱核发执业允许证的部门申请日期江苏省医院协会填报须知一、本省辖区内凡切合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审察方法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审察的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，一定脚踏实地，内容真切，表达要明确、谨慎，笔迹要清楚易辨。
三、全部填写入表格的技术人员一定是获得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘任人员。
四、申请书一式六份，用 A4 纸打印，于左边装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次全部电子版申请书）。
五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备展开该技术资格的专业人员有关证书（包含学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；（四）医学伦理审察报告及伦理委员会构成名单、单位、职业、职务、职称等状况；（五）该项技术的有关管理制度、质量保障举措微风险防备方案；（六）本项目有关的医疗器材或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其余有关文件。
六、申请书须经省辖市卫生行政部门审察并加盖部门公章（厅直属医疗机构除外）。
一、医疗机构基本状况医院类型医院性质医院等级及评（复）审日期执业地址总占地面积编制床实质开放位数床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有开放床位与卫技人员总数百分比人员比（人 / 床）（％）开放床位与临开放床位与护理床、医技医生比人员比（人 / 床）（人/床）上年度门诊人上年度出院人次次数数开放床位使用开放床位周转次率（％）数（次 / 年）全院临床要点专科（或学科）状况（包含：专业、级别、审批部门与时间等）与申请技术相应的诊断科目名称与登记情况与申请技术相应的科室设置与筹办、组织情况二、申请单位有关学科基本状况（一）项目负责人姓名性别出生年代所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获取职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（深造）状况时间地址指导医师操作例数参加例数其余需说明状况个人专业工作简述（含主要科技成就）：其他近三年内能否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）科室人员（指本院在编、聘任人员；不含外聘人员）学总人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年纪学历职称专业从事本专业年限人员情况（三）展开技人况( 可复印本表填写，插于本表后边并分以A、B、C⋯⋯即可。
医技授权申请书
尊敬的医院管理部门：我谨以此申请书，申请获得贵院医技授权，以便我在临床工作中能够更好地服务于患者，提高医疗质量。
以下是我的申请理由及个人情况介绍：一、申请理由1. 提高医疗服务水平：随着医疗技术的不断发展，患者对医疗服务的要求也越来越高。
为了更好地满足患者的需求，提高医疗服务水平，我特申请获得医技授权。
2. 拓展专业领域：作为一名临床医生，我希望通过获得医技授权，拓展自己的专业领域，提高自己在相关领域的诊疗能力。
3. 促进学术交流：医技授权有助于我与其他医疗机构的专业人士进行学术交流，分享诊疗经验，共同提高。
4. 贡献医院发展：获得医技授权后，我将充分发挥自己的专业优势，为医院的发展贡献力量。
二、个人情况介绍1. 学历背景：我毕业于我国一所知名医学院校，取得了医学学士学位。
在临床实习期间，我积累了丰富的临床经验。
2. 专业技能：在临床工作中，我熟练掌握了常见疾病的诊断与治疗，具备扎实的理论基础和丰富的实践经验。
3. 继续教育：为不断提高自己的专业素养，我积极参加各类医学培训，取得了相关证书。
此外，我还定期参加学术会议，了解国内外最新医疗动态。
4. 荣誉与奖项：在临床工作中，我多次获得医院表彰，曾获得“优秀医师”称号。
5. 职业操守：我始终坚持以患者为中心，严格遵守职业道德，严谨求实，敬业奉献。
三、申请授权项目1. 心电图操作：熟练掌握心电图操作技能，能够为患者提供准确的诊断依据。
2. X线检查：具备X线检查操作能力，能够协助医生进行相关疾病的诊断。
3. 超声波检查：熟练掌握超声波检查技术，为患者提供准确的影像学诊断。
4. 动态心电图：掌握动态心电图操作，为患者提供更全面的病情评估。
5. 胃镜、肠镜检查：具备内镜操作技能，为患者提供直观的病情观察。
四、承诺1. 我承诺在获得医技授权后，严格遵守相关法律法规，认真履行医技职责。
2. 我将不断提高自己的专业素养，为患者提供优质的医疗服务。
3. 我将积极配合医院管理工作，为医院的发展贡献自己的力量。
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医疗技术准入审核申请书
技术名称：_____________________________ 申请科室：
申请时间：年月日
申请人：
联系方式：Email:
手机：
内蒙古医科大学附属医院
二0一八年一月制
填表说明
1.所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的；
2.遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则；
3.项目负责人应为中级以上职称并符合相关资质的专业技术
人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范；
4.医院依法要求医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技
术；
5.医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的
准入管理；
6.医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审
核准入管理，并对第二类、第三类医疗技术实行备案管理；
7.内容包括：项目负责人执业注册情况、资质、相关履历；开
展该医疗技术的目的、意义和实施方案；医疗技术国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施风险评估及应急预案、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
8.表格排版尽量紧凑，审核意见部分自成一页，并正反面打印，
一式两份；
9.填表后应尽快报送医务部8018房间，并将电子版发至；
一、申请单位相关学科基本情况
二、开展该项技术的目的、意义和实施方案。