医疗机构变更申请表
医疗机构变更申请报告
篇二：医院变更申请书
·1·
（一）申请变更登记事项
·2·
（二）提交文件、文件及上级主管部门意见
·3·
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
·4·
（核对变更登记事项）
·5·
篇三：医疗机构执业变更申请书
医疗机构执业变更申请书
医疗机构名称：漠川乡庄子村卫生三室（章）
登记号：PdY70380745032512d6001
（医疗机构代码）
法定代表人：黄玉琼（主要负责人）
申请日期：20XX年5月28日
（章）
（一）申请变更事项
医疗机构变更申请报告
篇一：医疗机构变更申请表
附表6
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称菏泽市立医院分院(章
)
登记号49539033-737170211a1001
(医疗机构代码)
法定代表人蔡玉河(章)(主要负责人)何东方
申请日期20XX年6月1日
中华人民共和国卫生部制
附表
(新表)医疗机构申请变更登记注册书及示范文本(变更名称、法人、负责人)
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
法定代表人(章) (主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
（一）申请变更登记事项
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
（三）受理、审查医疗机构变更登记意见
（四）核准医疗机构变更登记事项
医疗机构申请变更登记注册书
（示范性文本）
医疗机构名称贵港市民族医院(章)登记号 498454501034881160A1001
（医疗机构代码）
法定代表人黄飞(章) (主要负责人)
申请日期 2007 年 7 月 18 日
批准文号字( )第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
（一）申请变更登记事项
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
（三）受理、审查医疗机构变更登记意见
（四）核准医疗机构变更登记事项。
医疗机构申请变更登记注册表示范文本
张三口腔诊所
无变更
地址
深圳市罗湖区嘉宾花园C-25
无变更
法定代表人 （主要负责人）
法定代表人：张三
法定代表人：刘三
所有制形式
私人
无变更
服务对象
社会群众
无变更
服务方式
门诊
无变更
注册资金 （资本）
合计：40万元
合计：无变更
固定20万元
资金
固定 资金
流动20万元
资金
流动无变更
资金
诊疗科目
口腔科
无变更
床位（牙椅）
签字：年月日
签字:
（调查、 核实） 人员 意见
•4•
附表6-3-2（核对变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更登记事项
名称：
地址：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：
年
月
日
主管领
导意见
签字：
年
月
日
局长
备注
附表6-2（二）提交文件、文件及上级主管部门意见
申请变更 登记提交 文件、证
件
（1）医疗机构申请变更法定代表人的报告（双方法定代表 人签字）（原件及复印件各1份）；
（2）变更前的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法 人证书、法人注册登记资料及法定代表人证明书、身份证、签 名字样；
（3）变更后的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法 人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、 身份证、签名字样；
医疗机构印鉴卡变更申请表
麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更事项申请变更理由经办人签字 : 联系电话：年月日医疗机构意见法人签字：（公章）年月日医疗机构执业许可证发证机关意见（公章）年月日备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号地址电话号码床位数姓名医姓名医疗疗签名管签名机理构部负门责印鉴负印鉴人责人身份证号：药学部门负责人级别邮政编码平均日门诊量药姓名学部签名门负责人印鉴手机于年月毕业于现职称姓名采签名身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□购手机：人员印鉴邮箱：医疗机构法人签字：（公章）年月日WORD 格式专业资料整理医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处） 项目 姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人 医疗管理部门负责人 药学部门负责人 24 小时值班电话24 小时值班电话:24 小时传真:和传真 公共电子邮箱填报人：联系电话：填报日期： 年月日WORD格式印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；5.《印鉴卡》原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表
附表1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请变更申请书【范本模板】
医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章）登记号（医疗机构代码)法定代表人(章)（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）,手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水.3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：1、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；2、“申请变更登记事项"只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附;2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。
附表6-3—2（卫生行政部门填写)附表6-4经办人(委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机)：（委托)办理事项：年月日。
医疗机构印鉴卡变更申请表实用文档
备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处）填报人：联系：填报日期：年月日印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；5.《印鉴卡》原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
二、注意事项当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。
除签名、签署意见以外一律打印。
附表9医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗机构变更申请书
医疗机构变更申请书申请机构信息•机构名称：[医疗机构名称]•机构类型：[公立/私立/其他]•法定代表人：[法定代表人姓名]•地址：[机构地址]•联系电话：[联系电话]•电子邮箱：[电子邮箱]申请变更的原因首先，我谨代表本医疗机构向有关部门提交此变更申请书。
经过深入分析和评估，我们认为进行变更是为了更好地适应和满足当前和未来医疗服务的需求。
变更内容1.机构名称变更我们计划将医疗机构的名称进行变更，以更好地反映我们的服务定位和发展方向。
新的名称将更加准确地表达我们的医疗理念和专业特长。
2.机构类型变更经过长期运营与发展，我们认为机构类型的变更是必要的。
新的机构类型将更好地匹配我们的服务内容，并提供更加灵活和全面的医疗服务。
3.机构地址变更考虑到机构发展的需要和地区医疗资源的分布情况，我们计划将机构地址进行变更。
新的地址将更加便利患者前来就诊，并提供更好的医疗环境和条件。
4.联系电话和电子邮箱变更为了更方便患者和合作伙伴与我们联系，我们计划变更联系电话和电子邮箱。
新的联系方式将更加便捷和高效，提供更好的沟通渠道和服务。
变更的影响和合规性我们认识到此次变更可能对患者和合作伙伴产生一定的影响。
但我们将采取一切必要措施，确保变更过程的顺利进行，并尽量减少对患者服务的影响。
此次变更申请符合相关法律法规的规定，我们将严格遵守有关部门的审核和监督，确保变更过程的合规性。
申请变更的步骤1.我们已经对机构名称、类型、地址、联系电话和电子邮箱进行了充分的内部讨论和决策，得到了机构内部各方的一致认可。
2.我们将按照相关规定，准备并递交此变更申请书。
同时，我们会提供所有必要的证明材料和支持文件，以支持此次变更申请的合理性和合规性。
3.在此次申请书提交后，我们将积极配合有关部门的审核和调查工作，提供必要的补充材料和解释说明，确保申请过程的顺利进行。
4.一旦此次变更申请获得批准，我们将及时通知患者和合作伙伴，并进行必要的变更公告和信息更新工作。
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医疗机构变更申请表医疗机构变更申请表
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)
申请日期年月日批准文号字( )第号
湖南省卫生和计划生育委员会制
2.申请变更登记事项
项目:
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
类别
服务对象
服务方式
原核准登记事项:
诊疗科目
床位(牙椅)
3.备注
提交文件、证件及上级主管部门意见:
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人(主要负责人)签字: 年月日医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管部门签署意见年月日(章)
4.设置地的区(县)卫生和计划生育局意见
年月日(章)
5.受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理人员意见签字: 年月日
审查(调查、核实)人员意见签字: 年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况:
登记号(医疗机构代码)
核准日期
领证人签字
联系地址
发证人签字
领证日期
电话
发证日期
6.登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录: 记录人签字: 年月日
7.核准变更登记事项
登记号:
核准变更后登记事项:
名称
地址
法定代表人(主要负责人) 类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人意见
主管领导意见
局长核批签字: 年月日
签字: 年月日。