糖尿病管理工作规范
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度
为了更好地管理2型糖尿病患者，我们需要采取以下措施：
1.针对高危人群进行健康教育，建议每年至少进行一次空
腹血糖和餐后2小时血糖检测，并接受医务人员的生活方式指导。
2.对已确诊的糖尿病患者，提供每年至少四次的面对面随访。
3.根据患者的血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类
干预。
4.对血糖控制满意，无药物不良反应，无新发并发症的患者，预约进行下一次随访。
5.对血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药
从性，必要时增加现有药物剂量，更换或增加不同类的降糖药物，两周后进行随访。
6.糖尿病患者每年至少应进行一次全面的健康检查。
7.每次提供服务后，及时将相关信息记入患者的健康档案。
8.对居民进行糖尿病健康教育，采取健康教育讲座、音像
播放、社会咨询宣传活动、发放健康教育宣传材料等形式普及糖尿病知识。
通过以上措施，我们可以更好地管理2型糖尿病患者，提高患者的生活质量和健康水平。
医院糖尿病管理制度
一、总则为加强医院糖尿病管理工作，提高糖尿病患者的诊疗水平，保障患者权益，规范糖尿病诊疗流程，确保医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院糖尿病管理小组，由分管院长担任组长，相关科室主任、护士长及临床医生为成员，负责糖尿病管理的组织、协调和监督工作。
2. 糖尿病管理小组下设糖尿病诊疗小组、糖尿病教育小组、糖尿病护理小组等，分别负责糖尿病诊疗、教育和护理工作。
三、诊疗规范1. 诊疗流程：患者就诊后，由糖尿病诊疗小组进行初步诊断，必要时进行相关检查，明确糖尿病类型和病情。
2. 诊疗原则：遵循个体化、阶梯化、综合化管理原则，根据患者病情制定合理的治疗方案。
3. 诊疗措施：（1）药物治疗：根据患者病情和个体差异，合理选择降糖药物，注意药物剂量和用药时间。
（2）饮食治疗：根据患者病情和饮食习惯，制定个体化饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪。
（3）运动治疗：根据患者病情和身体状况，制定个体化运动方案，鼓励患者坚持规律运动。
（4）健康教育：定期对患者进行糖尿病相关知识教育，提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力。
四、糖尿病教育1. 定期开展糖尿病健康教育讲座，普及糖尿病防治知识。
2. 对新诊断的糖尿病患者进行个体化健康教育，使其了解糖尿病的基本知识、治疗方法和生活注意事项。
3. 鼓励患者参加糖尿病俱乐部，与其他患者交流经验，提高自我管理能力。
五、糖尿病护理1. 严格执行糖尿病护理规范，确保患者安全。
2. 加强对患者血糖、血压、血脂等指标的监测，及时发现并处理异常情况。
3. 对患者进行心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。
4. 定期评估患者的自我管理能力，指导患者进行血糖、血压、血脂等指标的监测。
六、考核与奖惩1. 定期对糖尿病管理小组及各成员进行考核，考核内容包括诊疗规范执行、糖尿病教育、糖尿病护理等方面。
2. 对表现突出的个人和团队给予表彰和奖励；对工作不力的个人和团队进行批评和处罚。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、引言糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其管理对于患者的健康至关重要。
为了确保糖尿病患者能够获得高质量的医疗服务和有效的管理，制定糖尿病规范管理制度是必要的。
本文将详细介绍糖尿病规范管理制度的目的、范围、责任、流程和评估等内容。
二、目的本糖尿病规范管理制度的目的是为了提供一套科学、规范的管理流程，确保糖尿病患者能够获得全面、连续、个体化的医疗服务和管理。
三、范围本糖尿病规范管理制度适合于所有糖尿病患者及其医疗团队，包括医生、护士、营养师和其他相关医疗人员。
四、责任1. 医疗机构的责任医疗机构应建立糖尿病管理团队，包括专业医生、护士和营养师等，负责制定和执行糖尿病管理计划，提供全面的医疗服务和管理。
2. 医生的责任医生应对糖尿病患者进行全面的评估，制定个体化的治疗方案，并与患者共同制定目标。
医生还应定期监测患者的血糖水平、血压、血脂等指标，并根据需要调整治疗方案。
3. 护士的责任护士应负责糖尿病患者的日常护理和教育，包括注射胰岛素、测量血糖、监测病情等。
护士还应协助医生进行糖尿病管理计划的执行，并定期与患者进行沟通和随访。
4. 营养师的责任营养师应为糖尿病患者制定个体化的饮食计划，并提供营养指导。
营养师还应定期评估患者的饮食情况，根据需要进行调整，并与患者共同制定合理的饮食目标。
五、流程1. 初诊评估医生应对初诊糖尿病患者进行全面评估，包括身体检查、实验室检查等。
根据评估结果，制定个体化的治疗方案，并与患者共同制定目标。
2. 治疗和管理医生、护士和营养师等医疗团队应协同工作，根据治疗方案为患者提供相应的治疗和管理。
包括药物治疗、胰岛素注射、饮食控制、体育锻炼等。
3. 随访和复诊医生和护士应定期与患者进行随访和复诊，监测患者的血糖水平、血压、血脂等指标，并根据需要调整治疗方案。
同时，医生和护士还应向患者提供相关的疾病知识和自我管理技巧。
4. 教育和支持医生、护士和营养师等医疗团队应为糖尿病患者提供相关的教育和支持，包括疾病知识、饮食指导、运动指导等。
最新糖尿病管理工作制度内容
最新糖尿病管理工作制度内容一、总则为加强糖尿病患者的健康管理工作，提高糖尿病患者的生活质量，根据国家相关法律法规和卫生部门的管理要求，我单位制定了《糖尿病管理工作制度》。
该制度适用于我单位的所有糖尿病管理工作，旨在规范工作流程，提高工作效率，保障病人权益，确保糖尿病管理工作的顺利进行。
二、管理机构糖尿病管理工作由单位的保健部门负责统筹管理，具体落实工作的科室为内分泌科。
三、管理人员保健部门负责糖尿病管理工作的整体规划和监督，内分泌科负责具体执行糖尿病患者的诊疗工作。
管理人员应具备相关的专业知识和技能，积极参加相关培训，不断提高自身的素质。
四、工作流程1. 糖尿病患者的筛查和登记保健部门负责对全体员工进行糖尿病的初筛工作，发现可能患病的员工及时进行登记。
内分泌科负责对已经确诊的糖尿病患者进行详细的病史询问和体格检查，制定个性化的治疗方案。
2. 患者教育和宣传保健部门定期组织糖尿病知识的培训和宣传活动，提高员工的糖尿病防范意识和自我管理能力。
内分泌科医生应加强对糖尿病患者的健康教育，指导患者合理饮食、规律运动、定期检查等。
3. 治疗和随访内分泌科医生应按照治疗方案，给予患者规范的药物治疗，并定期进行随访。
随访内容包括药物剂量的调整、血糖的检测、并发症的筛查等。
4. 健康管理记录保健部门负责建立糖尿病患者的健康管理档案，记录患者的病史、检查结果、治疗方案等信息，确保信息的完整和准确。
五、工作要求1. 加强宣传教育，提高员工的糖尿病预防和诊治意识。
2. 严格依照治疗方案进行治疗和随访，确保患者的病情控制在合理范围内。
3. 加强团队合作，及时交流和沟通，提高工作效率。
4. 持续改进和提高工作质量，定期开展糖尿病管理工作的评估和总结。
六、工作保障1. 为内分泌科医生提供必要的医疗设备和药品支持，确保糖尿病患者的有效治疗。
2. 为保健部门提供足够的宣传教育经费和人力支持，保障糖尿病管理工作的顺利进行。
以上为《糖尿病管理工作制度》的内容，将于制定后立即执行。
糖尿病门诊患者管理工作规程
糖尿病门诊患者管理工作规程一、目的为了提高糖尿病患者的疾病管理质量，降低并发症发生率，提高患者生活质量，制定本规程，以规范糖尿病门诊患者的管理工作。
二、适用范围本规程适用于所有糖尿病门诊患者。
三、管理组织3.1 糖尿病门诊设立专门的糖尿病门诊，由具有丰富经验的内分泌科医生负责，为患者提供诊断、治疗、随访等全面服务。
3.2 管理团队由内分泌科医生、糖尿病教育护士、营养师、运动治疗师等组成，共同为患者提供全方位的管理和指导。
四、管理工作内容4.1 患者教育对患者进行糖尿病知识教育，提高患者对疾病的认识，使其能够自觉地进行疾病管理。
4.2 病情评估定期对患者的病情进行评估，包括血糖、血压、血脂等指标的控制情况，以及并发症的发生情况。
4.3 治疗方案制定根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗等。
4.4 随访管理定期对患者进行随访，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
4.5 并发症筛查对患者进行定期的并发症筛查，早期发现并干预，降低并发症的发生风险。
五、工作流程5.1 患者就诊患者到糖尿病门诊就诊，由内分泌科医生进行初步诊断和评估。
5.2 建立档案为患者建立个人信息和疾病管理档案，记录患者的病情、治疗方案、随访情况等。
5.3 患者教育对患者进行糖尿病知识教育，使其能够理解并遵守治疗方案。
5.4 治疗方案制定根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗等。
5.5 随访管理定期对患者进行随访，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
5.6 并发症筛查对患者进行定期的并发症筛查，早期发现并干预，降低并发症的发生风险。
六、工作规范6.1 工作人员要求所有参与糖尿病门诊患者管理工作的人员，必须具备相关的专业知识和技能，定期进行培训和考核。
6.2 工作质量要求各项工作必须按照规程进行，保证工作质量，及时发现并解决问题。
6.3 工作环境要求糖尿病门诊应具备良好的工作环境，包括必要的设备、设施和药品。
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度糖尿病是一种慢性疾病，对患者的健康和生活质量有着重要影响。
为了更好地管理糖尿病患者，提高其生活质量，制定一套规范的管理制度是必要的。
本文将详细介绍糖尿病规范管理制度的内容和要求。
一、制度目的糖尿病规范管理制度的目的是为了确保糖尿病患者得到科学、全面、个体化的管理，促进疾病的控制和预防并减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
二、管理范围本制度适用于所有被诊断为糖尿病的患者，包括1型糖尿病和2型糖尿病。
三、管理内容1. 诊断和分级：制定明确的糖尿病诊断标准和分级方法，根据患者的血糖控制情况和并发症的发展程度，将患者分为不同的管理级别。
2. 饮食管理：制定科学的饮食管理方案，包括饮食结构、饮食原则和饮食禁忌等内容，根据患者的个体差异提供个性化的饮食指导。
3. 运动管理：制定适宜的运动管理方案，根据患者的身体状况和运动能力，提供个性化的运动指导，包括运动种类、运动强度和运动频率等。
4. 药物治疗：制定明确的药物治疗方案，包括药物的选择、使用方法和用药时间等，根据患者的血糖控制情况和并发症的发展程度进行个体化的药物调整。
5. 血糖监测：制定规范的血糖监测方案，包括监测时间、监测频率和监测方法等，根据患者的血糖控制情况进行个体化的监测指导。
6. 并发症筛查和管理：制定明确的并发症筛查和管理方案，包括眼底检查、肾功能检查和神经系统检查等，及时发现并管理糖尿病相关的并发症。
7. 教育和培训：制定规范的教育和培训计划，包括糖尿病知识的普及、自我管理技能的培养和心理支持等，提高患者的自我管理能力。
8. 随访和评估：制定规范的随访和评估计划，包括随访时间、随访内容和评估指标等，根据患者的病情和管理效果进行定期的随访和评估。
四、管理要求1. 组织领导：建立糖尿病管理工作领导小组，明确各成员的职责和任务，确保管理工作的顺利进行。
2. 专业团队：组建专业的糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、护士和心理咨询师等，提供全方位的管理服务。
糖尿病患者健康管理工作制度
糖尿病患者健康管理工作制度糖尿病患者健康管理工作制度引言：糖尿病已成为一个全球性的健康问题，根据世界卫生组织的数据，全球糖尿病患者已超过4亿人。
糖尿病患者需要长期管理和自我监护，以维持血糖水平稳定。
因此，建立一个科学有效的糖尿病患者健康管理工作制度对于提高患者生活质量、减少并发症的发生具有重要意义。
一、管理机构和责任1. 管理机构：建立糖尿病健康管理中心，由相关专业人员组成的多学科团队负责管理糖尿病患者的健康问题。
2. 责任：糖尿病患者的健康管理应由医生、护士和营养师等专业人员共同负责，确保患者获得全面的健康管理服务。
二、病情评估和个性化计划制定1. 病情评估：对糖尿病患者进行全面的身体检查，包括血糖水平、血压、体重、心血管功能等方面的评估。
2. 个性化计划制定：根据患者的病情评估结果，制定个性化的健康管理计划，包括饮食控制、体育锻炼、药物治疗等方面的内容。
三、健康教育和宣传1. 健康教育内容：开展糖尿病相关知识的宣教活动，包括糖尿病的病因、发病机制、预防和治疗方法等方面的内容。
2. 宣传形式：通过患者教育讲座、宣传手册、健康管理指导视频等形式，向糖尿病患者传播相关知识，提高患者的自我管理能力。
四、饮食控制和营养指导1. 饮食控制：根据患者的体重、身高、年龄等因素，制定个性化的饮食计划，并明确控制总热量、膳食纤维、脂肪和碳水化合物的摄入量。
2. 营养指导：指导患者选择健康的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，同时避免高糖、高脂和高盐的食物，以维持血糖水平的稳定。
五、体育锻炼和运动指导1. 体育锻炼的重要性：明确指出体育锻炼对糖尿病患者的益处，如有利于降低血糖水平、改善心血管功能和体重控制等。
2. 运动指导：根据患者的年龄、身体状况和运动水平，制定适合的运动计划，并指导患者逐渐增加运动时间和强度，以达到达标运动量。
六、药物治疗和监测1. 药物治疗：根据患者的病情，选择合适的药物治疗方法，如口服药物、胰岛素注射等，同时根据患者的血糖水平及时调整药物剂量。
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糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
(2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。
集中发现渠道主要有：(1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。
(2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。
(3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。
(4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。
2、糖尿病诊断糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）：(1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或(2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或(3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L3、糖调节受损诊断(1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L(2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L4、高危人群界定符合下列一项条件者即为高危人群：(1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者)(2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)(3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2)(4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女(5)高血压患者和(或)心脑血管病变者(6)有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤0.9mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥2.75mmol/L)者(7)年龄45岁以上且常年不参加体力活动者建议对高危人群每年检查一次空腹血糖和(或)OGTT检测。
(二)登记报告首先，对既往已经发现的糖尿病人，各村将其信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。
其次，镇、村均建立包括糖尿病的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告”、“即发现即报告”的报告制度：1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记糖尿病等慢性病，同时在病历首页上标明“糖尿病已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。
2、村服务站点将各种途径新发现的糖尿病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表”，每旬例会报防保科。
3、防保科每月汇总收集到的镇、村糖尿病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要上报区疾控中心。
(三)基调建档1、对于既往已经确诊的糖尿病患者：一是符合条件的患者，按项目要求进行健康调查、采样，再填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到其个人健康档案中，按要求进行管理；二是未入选项目的糖尿病患者，直接由村医生填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到健康档案中管理。
2、对于新发现报告的糖尿病患者：一是未建立健康档案的患者，由村医生先对其进行跟踪调查、建档，再填写“糖尿病患者管理卡首页”一并管理；二是已有健康档案的患者，只需填写“糖尿病患者管理卡首页”。
3、对于治管的糖尿病患者：既要有医生为其建立的诊治档案，每次诊治信息通过防保科及时反馈到各村，又要有村医生为其建立的健康档案和填写的“糖尿病患者管理卡首页”。
(四)规则治疗以《中国糖尿病防治指南》为规范化治疗依据，以门诊归口治疗为主要途径，对糖尿病人及时进行非药物治疗和(或)药物治疗。
饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育和药物治疗是控制糖尿病的“五驾马车”，同等重要，是糖尿病治疗的五要素。
1、非药物治疗糖尿病的非药物治疗主要是帮助病人建立良好的生活方式。
非药物治疗是指医护人员针对糖尿病患者及高危个体存在的可以改变危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好心态、支持性环境等。
非药物治疗的原则是：(1)非药物治疗是糖尿病的基础治疗，应终生进行，除糖尿病急症、严重并发症或伴发症外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。
(2)要与患者和高危人群的日常工作和生活条件相结合，要具体化、个体化。
(3)针对患者不合理生活方式进行全方位干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。
(4)定期进行随访，对其生活方式的改变进行监测和督促，以提高干预的效果。
2、药物治疗药物治疗的原则是：(1)在充分考虑患者的病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治知识技能及治疗意愿等情况，与患者一起制定个体化治疗方案。
(2)采取综合性治疗，糖尿病患者除了控制血糖外，对同时伴有的高血压、高血脂或其他并发症的患者，要同时考虑采取降压、调脂和控制并发症等措施。
(3)规范用药：参照《中国糖尿病防治指南》中治疗部分。
(五)分类管理在进行患者管理前，由镇专科医生判断患者是属于常规管理、还是强化管理的身份，并根据管理的类别，确定随访内容和频度。
1、常规管理(1)定义是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。
(2)对象血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。
(3)内容和频度对常规管理的患者，要求每年至少随访6次，具体内容见附表。
2、强化管理(1)定义是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
(2)对象符合以下条件之一的患者应实行强化管理：①已有早期并发症的；②自我管理能力差的；③血糖控制情况差的；④其他特殊情况，如妊娠、围手术期、1型糖尿病；⑤治疗上有积极要求的；⑥相对年轻，病程短的。
(3)内容和频度对强化管理的患者，要求每年至少随访12次，具体内容见附表。
(六)双向转诊建立并实行双向转诊工作制度，村医生遇到符合向上转诊条件的病人，应及时填写转诊单、登记转诊信息，主动将病人转诊至镇门诊治管。
专科医生要及时确认村医生的转诊情况，并将本门诊的治管信息通过防保科及时反馈给村医生。
1、转诊原则确保患者的安全和有效治疗，尽量减轻患者经济负担，最大限度地发挥镇专科医生和村医生各自的优势及两者之间的协同作用，实现医疗资源效益的最大化。
2、转诊条件和内容(1)达到下列转诊条件之一的患者，村医生应及时将患者转诊到镇门诊：①病程中出现精神萎靡、烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状，可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症型高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低糖血症等急性并发症的，应作紧急处理后尽快转诊。
②在随访过程中出现新的靶器官损害，如心血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压以及视力模糊等。
③下肢或上肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛，或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。
④妊娠和哺乳期妇女。
⑤患者服降糖药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
⑥糖尿病伴发感染，或需手术治疗者。
⑦规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。
⑧慢性并发症，需要调整治疗方案者。
⑨病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。
⑩医生和患者双方都同意进行转诊的患者。
(2)镇专科门诊应将糖尿病人转回村服务站点的条件：①诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定的。
②医生和患者双方都同意的其他类型的转诊。
四、组织人员与职责(一)成立糖尿病防治领导和技术指导小组区卫生局成立由主管局长任组长的领导小组，负责全区糖尿病防治的组织领导和协调工作，成立由区疾控中心主任任组长的、有临床糖尿病专家和流行病学专家参加的技术指导小组，负责全区糖尿病防治措施实施的技术支持、培训辅导和督导考评工作。
(二)成立区预防医学会糖尿病防治专业学组学组由区疾控中心分管主任任组长，成员有卫生院分管院长、防保科长、专科医生、慢防医生和区慢病防治人员等，不仅进行学术业务交流，而且为防治措施的实施出谋划策。
(三)明确基层防治机构及医生工作职责1、镇卫生院内科及专科医生(1)镇卫生院制定糖尿病人诊治管理制度，内科其他科室、病房发现的糖尿病人要转诊到专科门诊。
专科医生接诊归口诊治的糖尿病人，收集详尽的病历资料，为病人明确诊断，确定常规管理和强化管理的类别。
(2)为病人提供优质、价廉、有效的特色诊疗服务，开具药方和健教处方，提高病人复诊率。
(3)密切注意病人病情发展，发现一般异常情况及时向病人预警，发现危急疑难情况及时转到上级医院进一步诊治。
(4)负责建立门诊诊治信息档案，及时记录诊治情况，进行临床过程和效果评估，并将相关信息通过慢防医生反馈到各村社区卫生服务站点进行跟踪管理。