肝硬化腹水治疗PPT课件
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《肝硬化腹水护理》课件
1
影像检查
2
照射肚子进行超声波、CT扫描、MRI等
探测。
3
体格检查
通过触摸和听诊检查腹部以确定腹水的 体征。
医疗管理
使用利尿药物来控制腹水的积聚，或进 行腹腔穿刺。
手术选项：TIPS和肝移植
TIPS
经肝内门脉支架置入，降低 门脉压力，改善腹水情况。
肝移植
替换病变的肝脏以恢复正常 的功能和治愈腹水。
肝硬化腹水的生活方式调整
1
定期运动
适度的有氧运动有助于促进新陈代谢和改善腹水的症状。
2
体重管理
保持健康的体重可以减轻肝硬化腹水的负担。
3
避免酒精和药物
对肝脏有害的物质会加重腹水的症状和并发症。
并发症的管理
出血管理
采取紧急措施以止血并进行血液透析。
感染管理
使用抗生素和抗病毒药物来控制和预防感染。
替代和辅助疗法
手术风险
手术有一定风险，需要根据 病人的具体情况做出决策。
肝硬化腹水的营养管理
1 饮食限制
低盐饮食，限制液体和蛋白质摄入。
2 营养建议
增加维生素和矿物质摄入，补充脂肪和碳水 化合物。
3 液体和电解质平衡
监控液体和电解质摄入，避免饮水过多或过 少。
4 蛋白质摄入的重要性
合理的蛋白质摄入有助于肝脏功能的恢复。
《肝硬化腹水护理》PPT 课件
An engaging and informative presentation on "Liver Cirrhosis and Ascites" - Causes, Symptoms, Diagnosis, Treatment, and Nutritional Management.
《肝硬化腹水护理》课件
促进睡眠质量
为患者创造安静、舒适的 睡眠环境，指导患者养成 良好的睡眠习惯。
增强免疫力
鼓励患者适当锻炼，增强 机体免疫力，提高抵抗力 。
03
肝硬化腹水护理的要点
饮食护理
总结词
提供营养支持
详细描述
肝硬化腹水患者需要控制钠和水的摄入量，以减轻腹水症状。同时，应提供高蛋 白、高热量、高维生素的食物，以满足患者的营养需求。
病情观察与记录
总结词
及时发现并处理病情变化
详细描述
密切观察患者的生命体征、腹部情况、尿量等指标，记录病情变化。如发现异常情况，应及时报告医生并协助处 理。
药物治疗与护理
总结词
确保药物有效使用
详细描述
遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物疗效及不良反应。同时，应向患者及家属说明药物治疗的重要性 ，提高患者的依从性。
病因与病理机制
病因
主要与肝炎、长期饮酒、胆汁淤积、 循环障碍、营养障碍等有关。
病理机制
肝硬化时，门静脉高压使毛细血管滤 过压增高，同时肝功能减退引起低白 蛋白血症，导致血浆胶体来自透压降低 ，腹腔内液体积聚增多。
临床表现与诊断
临床表现
腹胀、腹痛、呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振等。
诊断方法
腹部超声、腹部X线平片、腹部CT等影像学检查，以及肝功能、血常规等实验 室检查。
告知患者及家属
向患者及家属详细说明出院后的注意事项，包括饮食、活动、用药 、复诊等方面的要求，确保他们了解并遵循。
准备必要物品
为患者准备必要的护理用品，如腹带、利尿剂、消毒用品等，以便 他们在出院后能够进行自我护理。
定期随访的重要性
及时发现异常
定期随访有助于及时发现患者出院后出现的异常情况，如腹水加 重、肝功能恶化等，以便及时采取措施。
肝硬化腹水中医药治疗定义PPT课件
然鼓胀是由多种因素引起, 非肝、脾、肾三 脏所能概括。本病的病机关键在于三焦决渎 无权, 气化失司,继而影响气、血、水的正常 运行, 导致气、血、水相互搏结, 停聚腹中。
将肝硬化腹水从三焦论治,体现了中医整体思 辨的优越性, 是一个易于掌握的可取之法, 且临床疗效较好。
1、肝硬化腹水与三焦的关系
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/30
可编辑
2、肝硬化腹水从三焦论治的机理
肝硬化腹水乃气、血、水互结为患。三者 互为因果而形成恶性循环, 以致正气日衰, 臌胀日甚。如《医门法律·胀病论》 曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”腹 水是肝硬化腹水最突出、最主要的证候, 而腹水的形成机理, 以气滞血瘀为本, 水 停为标。气滞血瘀又以气滞为先导。化瘀 是利水的关键, 行气又是化瘀的关键。
这说明了三焦又是气机升降出入的通道、 气化之场所, 具有主持诸气、总司人体气 化的功能。一身之气, 是通过三焦输布到 五脏六腑, 充沛于全身的, 人体的气化必 须依赖三焦通畅才能实现。
三焦为六腑之一, 故三焦的功能特点为 “以通为用”。若三焦壅塞不通, 上下出 入之机闭塞, 气滞不通, 则津液运行障碍, 停聚于腹中而成腹水; 气滞湿阻,升降失司, 浊气充塞, 则出现胸胁满闷, 不思饮食;气 为血之帅, 血为气之母, 气滞则血瘀, 瘀 血积于肝脾, 则肝脾肿大, 两肋刺痛; 瘀 血阻于络脉, 则皮下瘀斑、出血, 或肝掌; 瘀血积于经脉, 则腹壁青筋暴露, 或食道 静脉曲张。
《素问·灵兰秘典论》曰: “三焦者, 决 渎之官,水道出焉。”这说明三焦是水液升 降出入的通道, 具有疏通水道, 运化水液 的功能。一身之水液代谢,必须以三焦为通 道, 以气化为动力, 才能正常地升降出入。
将肝硬化腹水从三焦论治,体现了中医整体思 辨的优越性, 是一个易于掌握的可取之法, 且临床疗效较好。
1、肝硬化腹水与三焦的关系
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/30
可编辑
2、肝硬化腹水从三焦论治的机理
肝硬化腹水乃气、血、水互结为患。三者 互为因果而形成恶性循环, 以致正气日衰, 臌胀日甚。如《医门法律·胀病论》 曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”腹 水是肝硬化腹水最突出、最主要的证候, 而腹水的形成机理, 以气滞血瘀为本, 水 停为标。气滞血瘀又以气滞为先导。化瘀 是利水的关键, 行气又是化瘀的关键。
这说明了三焦又是气机升降出入的通道、 气化之场所, 具有主持诸气、总司人体气 化的功能。一身之气, 是通过三焦输布到 五脏六腑, 充沛于全身的, 人体的气化必 须依赖三焦通畅才能实现。
三焦为六腑之一, 故三焦的功能特点为 “以通为用”。若三焦壅塞不通, 上下出 入之机闭塞, 气滞不通, 则津液运行障碍, 停聚于腹中而成腹水; 气滞湿阻,升降失司, 浊气充塞, 则出现胸胁满闷, 不思饮食;气 为血之帅, 血为气之母, 气滞则血瘀, 瘀 血积于肝脾, 则肝脾肿大, 两肋刺痛; 瘀 血阻于络脉, 则皮下瘀斑、出血, 或肝掌; 瘀血积于经脉, 则腹壁青筋暴露, 或食道 静脉曲张。
《素问·灵兰秘典论》曰: “三焦者, 决 渎之官,水道出焉。”这说明三焦是水液升 降出入的通道, 具有疏通水道, 运化水液 的功能。一身之水液代谢,必须以三焦为通 道, 以气化为动力, 才能正常地升降出入。
肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
谢谢
THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
2023版《肝硬化腹水诊疗指南》解读ppt课件
康复锻炼
在医生指导下，进行适量的有氧 运动，如散步、太极拳等，以改
善身体状况，促进康复。
呼吸训练
学习腹式呼吸等呼吸训练方法， 有助于减轻腹水引起的呼吸困难
。
心理辅导
肝硬化腹水患者往往伴有焦虑、 抑郁等心理问题，需要进行心理 辅导，帮助患者树立信心，积极
面对治疗。
肝硬化腹水患者的营养支持与饮食建议
营养支持
肝硬化腹水的基础治疗
01
02
03
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低 盐、低脂、适量蛋白质的 饮食原则，以减少腹水生 成和减轻肝脏负担。
卧床休息
适当卧床休息有助于减轻 肝脏血管压力，改善肝脏 血流，促进腹水吸收。
腹水引流
对于大量腹水患者，可采 用腹水引流术，迅速减轻 腹胀症状，改善生活质量 。
肝硬化腹水的药物治疗
04 肝硬化腹水的预防与康复
肝硬化腹水的预防措施与生活习惯调整
健康生活方式
倡导戒烟、戒酒，避免过 度劳累，以减缓肝硬化进 程，降低腹水风险。
饮食调整
建议低盐、低脂、适量蛋 白质的饮食，避免摄入过 多水分，以减轻腹水症状 。
定期复查
肝硬化患者应定期进行检 查，以便及时发现并治疗 腹水。
肝硬化腹水患者的康复锻炼与心理辅导
诊断标准
通过临床病史、体检、影像学检 查等方法进行综合判断。超声或 CT检查可发现腹腔内积液，并确 定其量和分布。
肝硬化腹水的分类与分期
分类
根据腹水量和病程，可分为少量、中 量和大量腹水。根据病程可分为急性 腹水和慢性腹水。
分期
肝硬化腹水可分为代偿期和失代偿期 。代偿期患者腹水症状较轻，失代偿 期患者腹水症状明显加重。
目的
肝硬化腹水ppt课件
耐力
12
护理措施—有皮肤完整性受损的危 险
• 注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣 最好为棉制品，减少皮肤摩擦
• 协助病人漱口 • 对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔
伤皮肤 • 低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白
1陪伴，做好安 全防范措施
• 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使 用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇 静催眠药
• 给与高热量、维生素丰富和易消化的食物 • 指导患者 限制或禁食蛋白质。病情好转后，
逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白为主 • 卧床休息，增加营养，加强支持治疗 • 多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低
血钾。
11
护理措施—活动无耐力
• 嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息 • 协助病人日常基本生活 • 与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动
8
护理诊断
• 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 • 焦虑：与担心预后和经济负担有关 • 有体液不足的危险：与使用利尿剂、大量
放腹水、出血、呕吐、厌食有关 • 知识缺乏 • 有感染的危险 • 自我形象紊乱
9
护理措施—体液过多
• 嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷
• 避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便
• 遵医嘱给与输液、补充白蛋白，以补充血 容量，减轻腹水及水肿，遵医嘱使用止血 剂
• 遵医嘱检测生命体征，血红蛋白、血细胞
比容等指标
14
护理措施—焦虑
• 加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心 忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题， 在精神上给与真诚的安慰和支持
• 介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息， 增加治疗信心
• 限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制 在1000ml/d；改善低蛋白血症，按医嘱静滴人血 白蛋白等。
12
护理措施—有皮肤完整性受损的危 险
• 注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣 最好为棉制品，减少皮肤摩擦
• 协助病人漱口 • 对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔
伤皮肤 • 低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白
1陪伴，做好安 全防范措施
• 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使 用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇 静催眠药
• 给与高热量、维生素丰富和易消化的食物 • 指导患者 限制或禁食蛋白质。病情好转后，
逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白为主 • 卧床休息，增加营养，加强支持治疗 • 多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低
血钾。
11
护理措施—活动无耐力
• 嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息 • 协助病人日常基本生活 • 与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动
8
护理诊断
• 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 • 焦虑：与担心预后和经济负担有关 • 有体液不足的危险：与使用利尿剂、大量
放腹水、出血、呕吐、厌食有关 • 知识缺乏 • 有感染的危险 • 自我形象紊乱
9
护理措施—体液过多
• 嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷
• 避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便
• 遵医嘱给与输液、补充白蛋白，以补充血 容量，减轻腹水及水肿，遵医嘱使用止血 剂
• 遵医嘱检测生命体征，血红蛋白、血细胞
比容等指标
14
护理措施—焦虑
• 加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心 忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题， 在精神上给与真诚的安慰和支持
• 介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息， 增加治疗信心
• 限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制 在1000ml/d；改善低蛋白血症，按医嘱静滴人血 白蛋白等。
肝硬化腹水护理课件
02
肝硬化腹水患者护理的重要性
提高生活质量
减轻不适感
通过有效的护理措施，如腹部按 摩、保持舒适体位等，可以缓解 肝硬化腹水患者的腹胀、腹痛等
症状，提高生活质量。
促进日常活动
良好的护理能够帮助患者恢复日常 活动能力，如散步、游泳等，增强 患者的自信心和生活满足感。
心理支持
除了生理上的护理，心理支持也是 提高患者生活质量的重要方面，包 括提供情感支持、解答疑问、消除 恐惧和焦虑等。
休息与活动指导
总结词
休息与适当的活动对于肝硬化腹水患者的恢复至关重要，应合理安排作息时间， 避免劳累。
详细描述
保证充足的睡眠时间，避免过度劳累。在身体状况允许的情况下，进行适当的活 动，如散步、太极拳等，以增强体质。活动时应避免剧烈运动，防止碰撞腹部， 以免引起不适或加重病情。
病情监测与记录
总结词
治疗方案应根据患者的具体情 况制定，包括利尿剂、白蛋白 、抗生素等药物。
治疗方案应遵循医生的指导， 确保药物剂量、用药时间和用 药方式的正确性。
药物治疗副作用观察与处理
利尿剂可能导致电解质紊乱、肾 功能不全等副作用，应定期监测
电解质和肾功能。
白蛋白可能会引起过敏反应，使 用前应进行过敏试验，并密切观
心理评估与支持
评估患者的心理状态
通过观察、交流等方式了解患者的情绪变化、心理压力等，为患 者提供个性化的心理支持。
建立信任关系
与患者建立良好的沟通渠道，倾听他们的诉求，给予关心和安慰， 增强患者的信任感。
提供信息支持
向患者及家属介绍肝硬化腹水的相关知识，让他们了解病情和治疗 方案，减少不必要的恐慌和焦虑。
肝硬化腹水护理课件
目录
肝硬化腹水治疗指南PPT课件
肝硬化腹水治疗指南
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
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并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及 生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹 水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小 板减少。严重的血小板减少（<40000）可输单采血 小板以减少出血风险。
-
15
腹穿步骤
GFR↓
钠的滤过和分泌↓ -
高动力循环（与体位有关） 醛固酮↑或敏感性↑
钠重吸收↑
水钠潴留
11
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0。
内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。
胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量 对跨微血管液体交换的影响。
再生结节压迫
肝肾反射
门脉高压
静水压↑
高动力循环
血管扩张、有效血容量不足 RAAS激活，ADH↑
液体漏出到 周围间隙
肾血管收缩
水钠潴留
-
腹水
10
水钠潴留的病理生理
肝硬化
血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张
肝 肾 反 射 门脉高压
有效血容量↓ 肾交感活性↑，RAAS激活
肾血管收缩、肾血流量↓
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
-
16
腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
渗透压的降低引起腹水。×
血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
-
12
诊断
初始的评估 诊断性腹腔穿刺和腹水检查
-
13
初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血
功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
-
14
腹腔穿刺
穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免 损伤肿大的肝脏或脾脏。
利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了
利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
-
6
利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜
125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞
6mmol/L
-
7
形成机制
腹水形成的机制有两个关键因素
➢ 门脉高压 ➢ 水钠潴留
白蛋白×
-
8
门脉高压
门脉高压对腹水的形成至关重要。 肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg
很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了 门脉压通常可使腹水缓解。
-
9
门脉高压的形成及作用
Disse间隙胶原沉积
肝窦毛细血管化
肝硬化腹水的治疗
-
1
1.简介
2.分类
3.形成机制
4.诊断
5.治疗
6.预后ห้องสมุดไป่ตู้
7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
8.肝肾综合征（HRS- ）
2
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。
-
18
腹水培养
革兰染色没有用处。 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性
率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅 为40％。
-
19
腹水蛋白
渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
➢ 通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 ➢ 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 ➢ 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
-
4
分类
无并发症的腹水 腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
✓ 1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。 ✓ 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。 ✓ 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。
-
5
分类
难治性腹水
腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治 疗不能满意控制。 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮 食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体 舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。
-
17
腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
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20
腹水渗出液和漏出液的鉴别
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腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
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腹水淀粉酶
腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。
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23
腹水细胞学检查
7％的腹水细胞学检查阳性。 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为
75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
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3
分类
国际腹水协会（International ascites club）
无并发症的腹水(uncomplicated ascites) 难治性腹水(refractory ascites)
60-90％。 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
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24
治疗
卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用
利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
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25
卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统 和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的 分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量 体力活动时这些变化更加显著。
但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂 的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎 缩以及其他并发症，使住院时间延长。
通常并不推荐用于无并发症的腹水。
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限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。
凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹 水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小 板减少。严重的血小板减少（<40000）可输单采血 小板以减少出血风险。
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腹穿步骤
GFR↓
钠的滤过和分泌↓ -
高动力循环（与体位有关） 醛固酮↑或敏感性↑
钠重吸收↑
水钠潴留
11
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0。
内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。
胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量 对跨微血管液体交换的影响。
再生结节压迫
肝肾反射
门脉高压
静水压↑
高动力循环
血管扩张、有效血容量不足 RAAS激活，ADH↑
液体漏出到 周围间隙
肾血管收缩
水钠潴留
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腹水
10
水钠潴留的病理生理
肝硬化
血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张
肝 肾 反 射 门脉高压
有效血容量↓ 肾交感活性↑，RAAS激活
肾血管收缩、肾血流量↓
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
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腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
渗透压的降低引起腹水。×
血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
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12
诊断
初始的评估 诊断性腹腔穿刺和腹水检查
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13
初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血
功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
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14
腹腔穿刺
穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免 损伤肿大的肝脏或脾脏。
利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了
利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
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6
利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜
125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞
6mmol/L
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7
形成机制
腹水形成的机制有两个关键因素
➢ 门脉高压 ➢ 水钠潴留
白蛋白×
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8
门脉高压
门脉高压对腹水的形成至关重要。 肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg
很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了 门脉压通常可使腹水缓解。
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9
门脉高压的形成及作用
Disse间隙胶原沉积
肝窦毛细血管化
肝硬化腹水的治疗
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1
1.简介
2.分类
3.形成机制
4.诊断
5.治疗
6.预后ห้องสมุดไป่ตู้
7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
8.肝肾综合征（HRS- ）
2
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。
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18
腹水培养
革兰染色没有用处。 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性
率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅 为40％。
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19
腹水蛋白
渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
➢ 通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 ➢ 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 ➢ 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
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4
分类
无并发症的腹水 腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
✓ 1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。 ✓ 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。 ✓ 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。
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5
分类
难治性腹水
腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治 疗不能满意控制。 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮 食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体 舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。
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腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
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20
腹水渗出液和漏出液的鉴别
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21
腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
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22
腹水淀粉酶
腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。
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23
腹水细胞学检查
7％的腹水细胞学检查阳性。 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为
75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
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3
分类
国际腹水协会（International ascites club）
无并发症的腹水(uncomplicated ascites) 难治性腹水(refractory ascites)
60-90％。 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
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24
治疗
卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用
利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
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25
卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统 和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的 分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量 体力活动时这些变化更加显著。
但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂 的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎 缩以及其他并发症，使住院时间延长。
通常并不推荐用于无并发症的腹水。
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26
限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。