胸痛患者分诊流程
胸痛中心流程图
非心源性胸痛患者
明确诊断
不明确诊断
转入专科治疗
多科会诊
转入相应科室
院内其他科室或其他地域发生 ACS 的救治流程图
院内发生ACS
诊断STEMI
生命体征是否稳定
是 患者所在科室医生10分钟内 进行12/18导联心电图检查、
请心内科医生会诊
心内科医生诊断
否 CPR
诊断NSTEMI/UA
进入STEMI流程
生命支持
心电图提示是否缺血 否
30min内主动脉CTA检查
确诊AD 是 AD分型诊断
是 否 否
按ACS评估流程
确诊ACS 是 进入ACS危险分层及处理流程
查找胸痛其他原因
A型AD 收入心外科 紧急外科手术
B型AD 收入心内科CCU
临床情况
是否稳定
是
否
尽早介入治疗
紧急介入治疗
具有一下任一项即 为临床不稳定：
·持续或间断疼痛 ·难以控制的高血压 ·进行性肾功能不全 ·胃肠缺血表现 ·肢体缺血表现 ·偏瘫或截瘫 ·中量或逐渐增加的 胸腔积液
急性肺动脉栓塞筛查流程图
可疑肺栓塞
心电图、血气、D-二聚体检测、CTA
确诊后转诊
未确诊 胸痛中心诊治
流程改进流程图
分析现状 确定原因 制定改进措施和计划 执行并反馈 监督与检查 保持与跟进
急性胸痛
拨打120救护车转运
10分钟内进行12/18导联 心电图检查
120转运途中知情同意
救护车直接转运至 导管室
服用阿司匹林300mg+替格瑞洛 180mg（优选）/氯吡咯雷600mg
胸痛中心远程会诊 确诊STEMI
获取病案号 启动导管室
胸痛分诊 - 副本
接诊（护理评估）
急诊分诊
区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行 初步判断，安排救治程序及分配专科就 诊的技术。 分诊的重点：病情分诊和学科分诊
分诊：根据病人的主诉及主要症状和体征，
急诊分诊及处理
Company Logo
分诊护士通过对急诊病人经过资料收集与病情估计的综 合分析后可鉴别分诊与处理
1
2
3
4
病情分级（Ⅳ级）
Ⅰ级：有生命危险，必须立即紧急救治。如心跳、呼 吸骤停，剧烈胸痛，持续严重心律失常，严重呼吸困 难，重度创伤，大出血，急性中毒，严重复合伤等。 Ⅱ级：有潜在性威胁生命的可能。如心、脑血管意外， 严重骨折，腹痛持续36h以上，突发剧烈的头痛，开放 性创伤，儿童高热等。 Ⅲ级：急性症状持续不缓解的病人。如高热、寒战、 呕吐、闭合性骨折等。 Ⅳ级：慢性病症急性发作的病人。如哮喘、创面感染、 轻度变态反应等。
胸部带状疱疹
小 疹病胸热发疲发 水～时或部，烧倦病 疱天剧急或跳，无之 后烈腹腰着很力初 皮胸症部疼快，， 肤痛等，痛发食主 出，。常。病欲要 现沿胸误如部不表 密肋部诊果位振现 集间带为发感，为 性走状心生觉轻全 行疱脏在灼度身 ，
1 2
肋间神经炎
持复 病 续发 程 数， 可 年常 持 。在 续 数几 月小 内时 自或 愈几 ，天 个， 别但 可可
2
3 4
鉴别分诊处理
3属呼吸科诊治 如青壮年劳累后突然胸痛、 呼吸困难，可能为自发性气胸。 4属皮肤科诊治 如病人剧烈胸部灼痛、沿 一侧肋间神经分布，表面皮肤有水疱， 可能为带状疱疹。
鉴别分诊处理
5其他分诊 如恶性肿瘤肺癌、纵隔肿瘤也 可引起不同程度的胸痛，并伴有相应症 状可分诊到原诊治科室，如呼吸科、胸 外科或肿瘤科。 * 对突发胸痛的危急状态，分诊护士应立 即将病人置于安静环境，卧床休息，给 予吸氧，建立静脉通路，给予心电监护， 并立即通知医生进行急救。
急诊胸痛救治流程
急诊胸痛救治流程一、评估和诊断（见流程图1）急诊科医生在首次接诊急性胸痛患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。
1、院前急救医生首次接诊病人，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。
1.1如果患者存在危及生命的症状和体征，立即给予在左上肢建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征。
1.2了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）1.3 5分钟内完成第一份心电图（12-18导）及体格检查，如患者在院外已行心电图检查超过一小时，需再次复查。
1.4 20分钟内完成肌钙蛋白、D-二聚体、BNP的快速检测。
1.5 进行胸痛患者转运，途中行心电、血压、血氧监测，密切观察患者生命体征，如病情变化，及时处置。
1.6 转运途中电话通知急诊分诊护士：启动胸痛患者救治流程、大概返院时间、需要院内准备的抢救器械和药品、相关会诊科室和所需辅助检查并做好准备工作。
1.7 转运途中及时保持电话联系，必要时把病人相关资料、心电图图像发送至微信群，并通知心内科主任查看。
如确诊或高度考虑急性心肌梗死，即刻给予肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg嚼服。
1.8 患者回院后直接推入抢救室，按照胸痛患者院内流程继续救治2、院内急救医生首次接诊病人，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。
2.1如果患者存在危及生命的症状和体征，由分诊护士立刻推入抢救室，立即摆放合适体位。
畅通气道、吸氧、重症监测，建立左上肢静脉通道并给予药物治疗。
2.2 5分钟内完成病史采集和查体，并完成首份心电图检查。
如首份心电图无法确诊急性心梗，可在15-30分钟后重复检查。
2.3 20分钟内完成肌钙蛋白、D-二聚体、BNP的快速检测，并通知心电图、超声科来急诊行床旁检查，如需行影像学检查，接诊医护人员携带抢救器械陪同。
2.4 高度怀疑ACS患者按照我院《会诊制度》请心内科专科医生会诊，值班医生需在五分钟内到达，二线医生需在十分钟内到达，经专科会诊如确诊或高度考虑急性心肌梗死，即刻给予肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg嚼服。
2.10 胸痛分诊流程图
胸痛分诊流程图急诊分诊台分诊
（护士确认是否为胸痛患者）
填写胸痛病人相关信息（胸痛时间
管理表），建立胸痛患者门诊病历
急诊分诊护士10分钟内完成心电
图
将完成的心电图归档在门诊病历中，
并即刻交给胸痛诊室医师进行判读
心电图为STEMI、LBBB、ST 段压低
否
是中低危胸痛患者转至普通
急诊进一步诊治1轮椅或者平车送抢救室给氧、连接心电监护，建立静脉通道，严密监
测血压、心率、呼吸等生命体征
2呼叫医师进一步诊疗或急救。
否
是急诊护士快速询问胸痛病史，评估病情危重程度，有下列任何一项：1.胸痛程度评分7—10分； 2.年龄＞75岁且疼痛评分>5分
3.气道不畅通或者紫绀；
4.呼吸困难R＞24次或＜10次
5.心率＞120次或＜50次；
6.收缩压＞180mmHg 或＜90/60mmHg；
7.有意识障碍；
是
是。
急性胸痛急诊流程图PPT课件
启动延迟
再灌注时间的延迟 心肌细胞丧失增加
7
对全程的医疗行为进行时间限定
发病现场
调度指挥中心
患者发病时间 患者呼救时间 第一份ECG时间 EMS人员到达时间 EMS转运时间
接到呼叫时间 处理呼叫时间 发出指令时间
转运中
医院相关科室
出车时间 到达现场时间 第一份12导联ECG时间 静脉开通时间 给予双抗时间 离开现场时间 到达医院时间
28
急诊检查的重点：
• 1.从胸痛到ACS分类的全程流程图（涵盖不 同来源的病人）
• 2.STEMI的诊断、激活导管室、直接到达导 管室
• 3.低危或不明原因胸痛的患者的诊治流程、 评估直至出院教育、随访计划
• 4.留观ACS的再评估和救治流程 • 5.时钟统一管理
29
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
24
• 抢救室： • 1.抢救室基本设施是否齐全？布局、抢救设备、
药品等 • 2.能否床边检测肌钙蛋白，20分诊出结果 • 3. 接诊后10分钟内完成12/18导心电图 • 4.熟悉STEMI再灌注治疗策略的总流程图 • 5是否落实了先救治后收费 • 6.时钟统一管理 • 7.抢救的设备、电脑时间的检查
25
STEMI先救治后收费流程图
26
• 急诊留观室： • 1.留观患者根据不同的临床症状复查心电图、肌
钙蛋白的时间间隔 • 2.对于完成基本评估从急诊直接出院的低危胸痛
患者医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划， 并进行冠心病知识的宣传教育 • 3.对于未完成全部评估流程而提前离院的胸痛患 者，急诊医师应告知潜在风险、再次症状复发的 紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保留相 关的知情文件。
胸痛的预检分诊
胸痛得预检分诊胸痛就是急诊很常见得急症,约占急诊总数得5％,其病因多种多样。
由不同原因所致得胸痛,其临床危险性有较大得差异,对急性胸痛患者作出快速得、正确得诊治就是急诊预检护士面临得严峻挑战,这不仅能保证高危患者得到及时救治,而且可防止漏诊、误诊、因此正确明辨胸痛得性质、找出胸痛得原因、分析胸痛得严重程度,对正确处理胸痛、判断预后非常必要。
急性胸痛最为重要得就是它为一些致命性疾病得临床表现,如急性冠脉综合症(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。
其中ACS在这些严重危及生命得疾病中所占比例最高,心肌梗死(ＡMI)得误诊率在3％～5％,主动脉夹层动脉瘤得发病率约0.5～1／10万人,如果误诊其死亡率超过90％。
PE得发病率大约７0/10万人,自发性气胸发病率 2.5~1８/1０万人,食管破裂发病率就是１2.５/１０万人。
一·起胸痛得原因常包括下述疾病:1。
胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2。
心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞:肺动脉高压与心脏神经官能症等。
3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
４、纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤,及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5。
其她:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
二·胸痛需要鉴别得疾病很多,其伴随症状多有提示意义,需要重点鉴别得疾病为急性冠脉综合征(ＡCS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、张力性气胸等高危疾病、1、AＣS(急性冠脉综合征)ACS包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevatｉon mｙocａｒｄial ｉnfarction,STEＭI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevatｉon mｙoca ｒdial infａrctｉoｎ,NＳTＥMI)与不稳定性心绞痛(unstａble aｎｇina,UA)、其中,后两种类型统称为非ＳT段抬高型ACS(NＳＴE—AＣＳ)、典型得心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2～10分钟,休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。
急性胸痛胸闷的急诊分诊与一般处理
急性胸痛胸闷的急诊分诊与一般处理摘要: 探讨急诊胸痛胸闷分诊模式及诊断思路。
以急性胸痛、胸闷为主要症状就诊的病例很常见，但因其病因复杂、预后迥异，又急需得到及时有效的诊疗。
笔者回顾分析本院近两年诊治的500例患者临床资料，及该院以胸痛急性发作为主要症状就诊患者分析。
分诊方法及步骤：(1)预检分诊护士询问并记录重要相关痛史；(2)进入胸痛诊疗通道；(3)经急诊胸痛诊疗处置流程分拣出可能高危胸痛者并直接进入抢救室给予医疗干预；(4)中、低危胸痛患者转至急诊普通诊断室进一步诊治；(5)提出分类诊断思路。
全体500例患者中过度通气106例、冠心病93例、室上性心动过速46例、急性心肌梗塞38例、急性肺水肿35例、支气管哮喘32例、心房纤颤31例、肺炎16例、心肌炎15例、自发性气胸12例、戒酒硫样反应5例、肺结核4例；主动脉夹层瘤、胸膜炎、心肌病各2例、食管炎、急性喉炎、高渗血症、药物不良反应、甲亢性心脏病、焦虑障碍、食管穿孔各1例。
分别转至相关科室治疗。
另47例无明确诊断，但经数小时至1天的观察，症状缓解，并不需要进一步诊疗。
结论通过广泛普及危重急症抢救流程，规范了胸痛处置流程，改变单凭护士个人经验指导分诊的现状，同时，减少了高危胸痛的漏诊和低危胸痛的过度医疗，合理运用了急诊有限资源。
【关键词】胸痛／诊断；急诊处理；分诊；流程在当今医院负责急诊分诊工作者的任务和职责，已远不止只是简单的内、外、妇、儿科导医工作，而是要对急诊就诊患者的一般状况在第一时间予以初步评估，再根据具体情况，安全、有效、合理、及时地引导就诊者。
对急性胸痛、胸闷的急诊分诊更显得非常重要，不仅要求急诊分诊者具有相当丰富的临床诊疗经验，了解急性胸痛、胸闷的病因，必要时应进行病情告知签名，以防发生医患纠纷。
1 对象与方法1.1 收集2013年到2016年内胸痛、胸闷急性发作为主要症状就诊于该院急诊科的成年患者，剔除以往有明显高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺结核及近期胸腹外伤者。
急性胸痛急诊诊疗专家共识
急性胸痛急诊诊疗专家共识一、危险分层与病情评估胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估( 见图1)。
致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。
1、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（< 90 %），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4 周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳。
下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。
2、致命性胸痛的判断接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。
病史：（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；（2）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
症状：ACS 症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或=憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20 min 未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD 及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE 常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胸痛患者分诊流程
由于炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。
胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和轻重一致。
起源于浅表或局部的轻微损害，容易诊断和处理，但如果是由于内脏或躯干病变所致者，病变往往比较隐蔽，如果不能及时诊所处理，有时可危及生命。
例如，肺梗死、心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和气胸等。
1.胸痛患者问诊要点
（1）胸痛的部位和放射区：胸壁炎症病变常局限于病灶局部，有红、肿、热、痛等改变。
带状疱疹的疼痛沿神经分布，不超过中线，且有多数小水疱群;自发性气胸常为患侧胸痛;食管、纵隔疾病常在胸骨后疼痛，且可向肩部或肩脾间区放射;心绞痛、心肌梗死时，常为胸骨后和心前压疼痛，并向左肩和左臂内侧放射;膈下脓肿、胸膜炎常在患侧下胸部疼痛，也可向同侧肩、颈部放射。
（2）胸痛的性质：肌痛多为酸胀痛，骨痛常呈酸痛或刺痛，肋间神经痛为阵发性灼痛、刺痛或刀剖样痛;心包炎呈尖锐、持续、剧烈疼痛，疼痛在深呼吸和咳嗽时加重;自发性气胸与急性纤维索性胸膜炎多呈撕裂样痛;食管炎多有灼热感或灼痛;心绞痛和心肌梗死常为压榨样痛或伴有窒息感;主动脉瘤侵及胸壁时呈锥痛;原发性肺癌和纵隔肿瘤可有胸部隐痛和闷痛。
（3）伴随症状：
①伴咳嗽见于气管、支气管和胸膜疾病;
②伴吞咽困难多见于食管疾病;
③伴咯血常见于肺结核、肺梗死和肺癌;
④伴呼吸困难可见于方炎双球菌性肺炎、自发性气胸和渗出性胸膜炎等;
⑤心绞痛、心肌梗死常发病于高血压动脉粥样硬化的基础上，下壁心肌梗死及腹部疾病常伴有恶心、呕吐、腹痛。
2.胸痛患者身体评估
全身评估胸痛的临床意义可大可小，如胸壁皮肤轻度擦伤，虽然可引起胸痛，但对身体影响不大;反之，如果由于心血管疾病引起，如AMI、主动脉夹层，不仅可产生严重的胸痛，而且可危及生命。
遇胸痛患者，首先应测量体温、心率、呼吸、血压，肺炎所致胸痛常伴有发热;大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征所致胸痛常伴有呼吸困难;AMI可伴有心律失常、低血压、休克或急性心力衰竭;伴面色苍白常见于AMI、主动脉夹层、自发性气胸等。
故预检护士还必须为急性胸痛患者做心电图检查。