2020慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南(完整版)

2020慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南（完整版）一、疾病概述（一）定义慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。

（二）诊断与鉴别诊断[2,3,4]慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史及辅助检查等资料综合分析确定。

任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。

1．临床表现：常见症状为慢性咳嗽、伴或不伴咳痰。

可有气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重。

晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等，合并感染时可咳脓痰。

后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，可出现呼吸浅快、缩唇呼吸、桶状胸、球结膜水肿、口唇紫绀、双下肢水肿等体征。

2．危险因素接触史：长期吸烟或"二手烟"接触史，长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作，居住在空气污染严重或气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖等。

3．辅助检查：（1）肺功能检查：吸入支气管扩张剂后的第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<0.7，可以确定为持续存在气流受限。

（2）胸部X线检查：早期可无明显变化，随着病程进展可能出现肺气肿的特征。

4．鉴别诊断：慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别。

（三）疾病严重程度分层慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。

慢阻肺病程可分为急性加重期（AECOPD）和稳定期。

急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。

稳定期的长期规范管理是慢阻肺治疗的重点。

二、药物治疗原则慢阻肺急性加重期和稳定期治疗目标不同，本指南主要讲述稳定期的药物治疗。

急性加重期治疗目标主要是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生[5]。

超过80%的急性加重患者可以在门诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物等[1]。

稳定期治疗目标主要为减轻症状和降低未来风险，药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。

应当根据慢阻肺的综合评估采取相应的药物治疗，吸入性支气管扩张剂（长效或短效的抗胆碱能药物和β2受体激动剂）是慢阻肺药物的首选药物，根据不同的症状及风险分层，初始治疗方案有所区别。

若初始治疗有效，且没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，可在同一水平维持长期规律治疗。

若最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，可能需要改变治疗策略，给予调整治疗方案。

慢阻肺常用药物包括：①支气管扩张剂：如β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、茚达特罗等），抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵等），茶碱类药物（氨茶碱、茶碱缓释片、多索茶碱等）；②糖皮质激素/支气管扩张剂复合制剂：如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗等；③支气管扩张剂复合制剂：沙丁胺醇/异丙托溴铵、乌美溴铵/维兰特罗等；④磷酸二酯酶-4抑制剂；⑤止咳祛痰药等其他治疗用药。

慢阻肺的常用治疗药物见表1。

慢阻肺患者气流受限程度不一，选择适宜的吸入装置和指导正确的吸入方法至关重要。

吸入装置操作比较复杂，装置使用错误非常普遍，患者依从性不佳也是很大的问题，影响治疗的效果[6,7,8,9]。

因此，对慢阻肺的治疗还需重视患者的用药教育及全程管理。

三、治疗药物[12-15]（一）异丙托溴铵1．药品分类：平喘药。

2．用药目的：用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病有关的呼吸困难。

3．禁忌证：禁用于对异丙托溴铵及其辅料过敏者，或对阿托品及其衍生物过敏者。

闭角性青光眼患者、有排尿困难的前列腺增生者慎用。

4．不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应较少。

多数不良反应与异丙托溴铵具有抗胆碱能作用有关。

吸入时可能出现局部刺激症状。

全身不良反应较常见的有口干、头痛、咽喉刺激、咳嗽、胃肠动力障碍（包括便秘、腹泻、呕吐）、恶心和头晕等。

偶见视物模糊、眼压升高、青光眼、眼痛、心悸、支气管痉挛、尿潴留等。

一般上述反应较轻，为一过性，不需要特别处理，会自行缓解，如出现严重不良反应，应立即停药，前往医院就诊。

5．剂型和规格：（1）气雾剂：20 μg/揿、200揿/瓶。

该吸入气雾剂由药物和吸入装置组成。

药物为异丙托溴铵。

吸入装置称为定量压力气雾剂（pMDI），患者通过pMDI喷嘴吸入药物。

（2）雾化吸入溶液：500 μg/支（2 ml/支）、10支/盒。

6．用法和用量：（1）异丙托溴铵气雾剂：仅用于经口吸入，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。

20~40 μg/次、3~4次/d，每日总剂量不可超过12揿。

（2）吸入用异丙托溴铵溶液：500 μg/次、3~4次/d，可用生理盐水稀释到2~4 ml，置雾化器中吸入。

（3）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；妊娠期妇女使用本药的安全性尚未确立，用药前应权衡利弊；本药是否随乳汁排泄尚不明确，哺乳期妇女应慎用。

7．药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。

异丙托溴铵为短效抗胆碱能药物，气雾吸入后约5 min起效，作用维持时间4~6 h。

8．药物使用方法：（1）异丙托溴铵气雾剂：在第1次使用该吸入装置前，或者在≥3 d没有使用而再次使用前，应向空气中试揿一揿以保证吸入装置工作良好。

①打开：拔除喷嘴保护盖并摇匀。

②吸入：先尽量呼气（不要将气呼入气雾剂吸嘴）。

垂直握住气雾剂，食指或中指放在储药罐顶部，拇指托住固定座，用双唇包住喷嘴（勿咬喷嘴）。

用嘴慢而深地吸气，在开始吸气后同步按压储药罐顶部揿出一揿药物（此过程的吸入和按压同步非常重要）。

然后将气雾剂从口中拿出，继续屏气约10 s。

若处方中需要多次吸入，重复该步骤。

③关闭：盖上保护盖。

最后漱口。

（2）吸入用异丙托溴铵溶液：①在医生指导下准备雾化器以加入雾化吸入溶液，取一个单剂量小瓶，用力扭顶部打开，将药液挤入雾化器药皿中，可用生理盐水稀释至终体积为2~4 ml。

②安装好雾化器并按说明使用：嘴唇合拢包住咬嘴，平静呼吸，从嘴吸气，经鼻呼气（雾化期间避免雾液喷入眼睛）。

③雾化结束建议及时漱口，擦干面部残留药液；雾化器洗净并晾干备用。

（二）噻托溴铵1．药品分类：平喘药。

2．用药目的：用于慢阻肺的维持治疗。

3．禁忌证：禁用于对噻托溴铵、阿托品及其衍生物（如异丙托溴铵或氧托溴铵）或对含有牛奶蛋白的赋形剂水乳糖过敏的患者。

4．不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应少。

主要全身性不良反应与抗胆碱能特性有关，如头晕、头痛、视物模糊、青光眼、心房颤动、心悸、排尿困难等，但均少见，通常为一过性，往往不需要特殊处理。

用药过程中若出现严重的不良反应或患者不能耐受，可能需要评估后调整治疗用药。

5．剂型和规格：药物活性成分为噻托溴铵，目前常用两种吸入装置。

（1）粉雾吸入剂：吸入装置称为吸乐，患者通过吸乐吸嘴吸入药物。

规格：18 μg（10粒/盒或24粒/盒，每粒胶囊含噻托溴铵18 μg）。

（2）柔雾吸入剂：吸入装置称为能倍乐，患者通过能倍乐喷嘴吸入药物。

规格：2.5 μg（60揿/瓶，每揿含噻托溴铵2.5 μg）。

6．用法和用量：仅用于经口吸入。

（1）噻托溴铵粉雾吸入剂：本药的胶囊需放入吸乐装置中才可吸入，不得吞服。

18 μg（1粒胶囊）/次、1次/d。

（2）噻托溴铵柔雾吸入剂：5 μg（2揿）/次、1次/d。

（3）特殊人群用药：老年患者可以按推荐剂量使用噻托溴铵；不推荐用于<18岁的患者；尚无关于妊娠状态和哺乳期妇女用药的临床资料，故不应用于妊娠或哺乳期妇女，除非预期的利益超过可能对胎儿或婴儿带来的危险。

7．药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。

噻托溴铵为长效抗胆碱能药物，吸入后约30 min起效，作用持续时间为24 h。

8．药物使用方法：（1）噻托溴铵粉雾吸入剂：①打开防尘帽，接着打开吸嘴。

②把胶囊从铝箔中取出（使用前取出），将一粒胶囊放置于吸乐中央室；关上吸嘴，直至听到"咔哒"声，表示已关紧。

③握住装置，让吸嘴朝上，按压一次右侧刺针按钮然后放开，使位于中央室的胶囊刺破，吸入时胶囊内的药物会释放。

④先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。

然后将吸乐从口中拿出，继续屏气约10 s。

⑤打开吸嘴，将使用过的胶囊倒出，关上吸嘴和防尘帽。

定期清洗吸乐，干燥后再次使用。

（2）噻托溴铵柔雾吸入剂：①将透明底座按照标签红色箭头指示方向旋转半周直至听到"咔哒"声。

②完全打开防尘帽。

③先尽量呼气（不要将气呼入能倍乐），然后双唇包住口含器，按压给药按钮并缓慢且尽可能长时间吸气，然后将能倍乐从口中拿出，继续屏气约10 s。

④盖上防尘帽。

最后漱口。

（三）沙丁胺醇1．药品分类：平喘药。

2．用药目的：用于缓解慢阻肺患者的支气管痉挛。

3．禁忌证：对本品任何活性成分或辅料有过敏史者禁用。

4．不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，全身不良反应较少。

常见不良反应有骨骼肌肉的震颤（通常手部较为明显）、头痛、心动过速，多数情况下，这些不良反应较轻微，可耐受并继续用药，如不能耐受请及时就医。

与其他吸入治疗一样，用药后可能会发生非常罕见的异常支气管痉挛并伴随喘鸣加重。

应立即改用替代治疗或用其他速效吸入型支气管扩张剂治疗，并立即停止使用本品，对患者进行评估，如果必要，制定其他替代治疗方案。

5．剂型和规格：（1）气雾剂：100 μg/揿、200揿/瓶。

该吸入气雾剂由药物和吸入装置组成。

药物为硫酸沙丁胺醇。

吸入装置称为pMDI，患者通过pMDI喷嘴吸入药物。

（2）雾化吸入溶液：5.0 mg/支（2.5 ml/支）或5.0 mg/支（1.0 ml/支），5支/盒。

6．用法和用量：（1）沙丁胺醇气雾剂：仅用于经口吸入，对吸气与喷药同步进行有困难的患者可借助储雾罐。

必要时用，每次1~2揿。

长期治疗，最大剂量为每日给药4次，每次2揿。

（2）吸入用沙丁胺醇溶液：仅用于经口吸入，应通过雾化器并在医生指导下使用。

可将2.5~5.0 mg吸入用沙丁胺醇溶液置于雾化器，让患者吸入雾化的溶液。

根据支气管痉挛缓解程度可调整剂量，最高可达10.0 mg。

（3）特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；妊娠期妇女只有在预计母亲获益大于胎儿潜在风险时才可使用该药；沙丁胺醇可能分泌入乳汁，除非母亲获益大于对新生儿的潜在危险，否则不推荐哺乳期妇女使用，或者用药期间暂停哺乳。