《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识》(2018)要点
老年多器官功能障碍综合征
长期慢性并逐渐发展而来的 多脏器功能低下
某些局部因素导致的急性脏器功能损伤
老年人多器官功能不全综合征诊断标准
老年人多器官功能不全综合征诊断标准 说明
六、治疗原则
8.加强监测及预防并发症
1.重视老年患者的特点
7.营养支持
2.治疗原发病
6.清除和拮抗炎症介质
3.抗感染及清除内毒素
4.维持及保护脏器功能
四、临床表现
肺是MODS时最易遭受损害 的器官之一，肺功能障碍导 致低氧血症可影响其他器官 的功能，加速MODS的发展。 诸多原因都可造成急性肺损 伤或急性呼吸衰竭窘迫综合
征(ARDS)。
有效循环血量不足使肾 血流发生改变，影响肾 功能。导致肾小球滤过 率下降、少尿、无尿、 血尿素氮和肌酐升高
肝的灌注减少，引起肺功 能损害；造成肝细胞的分 泌、合成、生物转化功能 降低，引起胆汁淤积，肝 细胞变性、坏死，出现一 系列肝功能不全的临床表 现。
1.肺外其他损伤激活所产 生的炎性因子通过肺循环 时较易形成肺损伤 2.发挥选择性通透屏障作 用 3.非肺损伤诱发肺炎性因 子释放造成肺损伤 4.不同损伤方式还通过特 有病理过程参与肺间接启 动
细胞内缺氧时形成MODS的 最终途径之一，而非启动 导致呼吸衰竭往往引起各 器官组织细胞缺氧，代谢 功能障碍，造成各器官细 胞坏死，序贯性器官功能 障碍
5.改善微循环
七、预防
1. ①高龄（>70岁）者危险性增加 2. ②慢性器官功能不全； 1. ③慢性支气管炎合并肺部感染； 2. ④营养状况不良；
1. ⑤免疫功能低下； 2. ⑥用药不合理；
⑦冬季常为发病期
小结
• 对老年人要警惕易患肺炎的危险因素，充分认识和重视老年人肺部感染的隐匿性和不典型性，做到 早期发现，及时治疗，对于高危人群可预防性应用疫苗，菌苗等主动免疫方法，提高抗病能力。
多器官功能障碍综合征PPT课件
七、MODS的诊断依据
诱发因素：严重创伤、休克、感染、复苏延迟及 大量坏死组织存留或凝血机制障碍等；
全身炎症反应综合征：体温>38℃或<36℃；心率 >90次/分；呼吸>20次/分或过度通气使 PaCO2<32mmHg；WBC>12×109/L或<4×109/L，该 标准偏宽，缺乏敏感性和特异性指标；
三、病因
组织损伤：严重创伤、大面积烧伤、大手术。 休克：创伤出血性体克和感染性休克。 严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺
炎等。 大量输液、输血 药物使用不当：去甲肾上腺素、抗生素、激素等。 心跳、呼吸骤停 诊疗失误：高浓度吸氧、正压通气、PEEP使用。
四、诱发因素
诱发MODS的主要高危险因素
4、早用或足用抗氧化剂
如维生素C、维生素E、谷胱甘肽等。
（二）控制感染
尽量减少侵入性诊疗操作 避免交叉感染 改善免疫功能 选择性消化道污染 早期外科处理 合理应用抗生素
1、尽量减少侵入性诊疗操作 ➢ 留置导尿易发生菌尿症；
➢ 外周静脉置管超过72h，感染发生率大大提高； ➢ 深静脉置管菌血症发生率较高，漂浮导管留置3d
➢ 加强心肌收缩力：应用洋地黄 。
➢ 降低心脏前后负荷：应用血管扩张剂。观察血压、 心率和血流动力学改变，随时调整输液速度和量；
➢ 使用利尿剂：监测电解质变化。
➢ 辅助循环：主动脉内球囊反搏、心室转流、心脏 起搏器等。
（四）呼吸支持 1、保持气道通畅 ➢ 应用祛痰剂，稀释痰液，解除支气管痉挛； ➢ 昏迷病人采用负压吸引清除呼吸道分泌物； ➢ 必要时建立人工气道如气管插管、气管造口等。 2、纠正缺氧 ➢ 采用鼻导管给氧，神志不清者采用面罩给氧。 ➢ 必要时机械通气。
80岁以上高龄患者肺部感染并发老年多器官功能不全综合征的临床研究
80岁以上高龄患者肺部感染并发老年多器官功能不全综合征的临床研究谭清武【摘要】目的探讨＞ 80岁的高龄患者肺部感染并发老年多器官功能不全综合征(MODSE)的临床特点.方法对2006年1月至2013年12月在解放军白求恩国际和平医院住院的97例＞ 80岁的肺部感染并发MODSE患者进行回顾性调查,分析所患慢性基础疾病及受损器官情况.结果 97.94％的病例患有＞3种慢性基础疾病,最多者患有10种慢性基础疾病.12.37％的病例处于衰竭前期,87.63％的病例处于衰竭期.45.36％的病例受损器官≥4个,最多者受损器官达到6个;受损器官以肺、心、肾、外周循环、胃肠等较为常见,肺受损病例最多、占87.63％;在受损器官中,肺、心、胃肠、外周循环等器官＞90％处于衰竭期.首衰器官涉及肺、心、肾、胃肠等4个器官,以肺居首位;原有功能不全的器官首衰率高于原有功能正常的器官(P＜0.05).结论＞ 80岁的高龄患者肺部感染并发MODSE,具有合并慢性基础疾病多、受损器官多、器官受损程度重等特点.首衰器官以肺居首位,其他原有功能不全的器官也有较高的首衰率.【期刊名称】《中华老年多器官疾病杂志》【年(卷),期】2015(014)009【总页数】4页(P696-699)【关键词】老年人;肺炎;多器官功能衰竭【作者】谭清武【作者单位】解放军白求恩国际和平医院干部病房,石家庄050082【正文语种】中文【中图分类】R592;R563.15;R365老年多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是老年人肺部感染的常见并发症之一，年龄越大，肺部感染后MODSE发病率越高[1]，年龄也是MODSE预后的影响因素[2,3]。
而随着人均寿命的延长，＞80岁的高龄肺部感染患者在临床上越来越常见，因此，了解＞80岁的高龄患者肺部感染并发MODSE的临床特点有着重要的临床意义。
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征简介多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，简称MODS）是指在严重感染、创伤、大手术等因素作用下，多个器官发生功能损害或衰竭的一种严重疾病。
MODS是一种严重的系统性疾病，患者的生命风险极高。
通过深入了解和研究MODS，我们可以更好地了解其病因、病理生理过程以及预防和治疗方法。
病因MODS的发生与诱发因素密切相关，包括：1.严重感染：如败血症、肺炎等；2.创伤：如严重外伤、大手术等；3.缺血再灌注损伤：如心肺继续支持术；4.过敏反应：如过敏性休克等；5.脓毒症：感染性休克。
以上因素导致机体免疫系统激活，产生炎症反应，并引起血管内皮细胞功能异常，促进炎症细胞和炎症介质的释放。
病理生理过程MODS的病理生理过程非常复杂，包括：1.炎症反应过度：由于机体免疫系统激活，过度的炎症反应导致血管扩张、毛细血管渗漏和微循环障碍。
炎症介质的释放导致器官细胞功能异常，从而引起器官功能损害。
2.氧供需失衡：炎症反应增强导致体内代谢的增加，从而使氧供无法满足器官的需求。
氧供需失衡会导致组织缺氧，同时产生大量的活性氧自由基，对细胞和组织造成损害。
3.凝血紊乱：炎症反应下，血液中各种凝血因子释放增加，导致血液凝固功能异常，形成血栓和纤维素栓，进一步影响器官的微循环。
4.细胞凋亡：炎症反应和凝血紊乱导致细胞内外环境发生改变，引起细胞凋亡，进一步损伤器官组织。
临床表现MODS的临床表现多种多样，与受累器官有关。
常见临床表现包括：1.呼吸系统：呼吸困难、低氧血症、呼吸衰竭等；2.循环系统：低血压、休克、心律失常等；3.肝脏功能障碍：黄疸、肝功能异常等；4.肾脏功能障碍：少尿、无尿、尿液异常等；5.神经系统：神志改变、意识丧失、脑功能障碍等；6.消化系统：腹痛、恶心呕吐、腹泻等。
诊断与评分标准对于MODS的诊断与评分，国际上常用的有以下几种标准：1.MPMⅡ评分表：评估MODS患者住院风险和病情严重程度，包括年龄、诱因、合并症等指标。
《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南 2019》要点
《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》要点老年多器官功能障碍综合征(MODSE)是指老年人(≥65岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上,因感染、创伤、大手术等因素的激发,24h后序贯或同时发生2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的综合征,病死率高达75%以上,严重威胁患者的生命。
感染是MODSE的首位诱因,占发病诱因中的64%～74% ,其中,肺部感染和泌尿系感染居多。
1. 感染诱发MODS（i-MODSE)的定义及特点i-MODSE是指老年人患感染性疾病(如重症肺炎、泌尿系感染、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等) 24h后,序贯或同时出现2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征。
i-MODSE常在器官功能受损的基础上发生,器官功能障碍发生顺序与原患慢性病相关。
i-MODSE的临床表现与衰竭器官受损程度常不平行,且临床过程多样,病程迁延,治疗矛盾多,受累器官多,且难以完全逆转,因此,临床医务人员需重视i-MODSE早期器官损伤的功能评估及多学科救治。
2 感染的诊断、评估与治疗2.1 感染的临床诊断凡具下列≥2项提示临床感染或可疑感染：(1)体温>38或<36 ；(2)静息心率>90 次/min；(3)过度通气(呼吸>20次/min 或动脉血CO2 分压<32 mmHg)；(4)全血白细胞增多(>12×109 /L),或白细胞减少(<4×109 /L),或有超过10%的幼稚白细胞,或中性粒细胞分类增高；(5)血C反应蛋白(CRP)或降钙素原(PCT)升高。
对于发热、心率增快、过度通气等症状,需排除其他因素。
对于疑似重症感染的患者,建议应用qSOFA(Quick SOFA)标准进行床旁快速评估,包括：呼吸频率≥22次/min；意识改变；收缩压≤100mmHg三项内容。
如果符合qSOFA标准≥2项时,需对器官功能障碍的情况进行系统评估。
(完整word版)多器官功能障碍综合征
多脏器功能障碍综合症【概述】当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，两个或两个以上器官发生序贯性功能衰竭，这一综合征称为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）或多器官功能衰竭综合征（multiple organ failure syndrome，MOFS）。
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是1992年提出的概念，指遭受急性损害后机体内环境稳态的失衡，包括早期多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程，是一个范畴更广，对MOF认识更早的概念。
其发病机制非常复杂，目前认为，MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程度上，MODS与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质的联系。
也就是说，MODS 的最大威胁来自失控的炎症反应。
对机体的炎症反应的深刻认识有利于早期认识MODS的病理生理紊乱，并使早期积极干预成为可能。
炎症反应学说是MODS发病机制的基石。
全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。
表现为播散性炎症细胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)和炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆并在远隔部位引起全身性炎症，并至少具有以下临床表现中的2项：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90 bpm；＜32 mmHg；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚杆状白细胞＞10％；③RR＞20 bpm或PaCO2⑤全身高代谢状态。
SIRS可由感染因素引起，若进行性加重可导致全身性感染（systemic infection或sepsis）、严重感染（severe sepsis）、感染性休克（septic shock）、甚至MODS。
老年多器官功能不全综合征的特点及救治
老年多器官功能不全综合征的特点及救治病例介绍：患者刘xx，男，74岁。
主因阵发性胸闷、胸痛15年，加重伴头晕、言语不利5天入院。
入院查体：T36.2℃，,66次/分，R18次/分，BP180/90mmHg。
神清，言语不利，唇无发绀，伸舌居中，两肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及。
四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性，克氏征阳性。
既往高血压病史20年，脑梗塞病史18年，糖尿病史15年，糖尿病肾病病史8年，冠心病史15年，心房纤颤史8年，骨关节病史20年。
入病房后随即出现胸闷、胸痛、意识障碍、反应迟钝、流涎、叹气样呼吸，左侧肢体无力。
查心电图示：异位心律心房纤颤，STv1-v5压低0.1mv。
查头颅CT示：急性脑干梗塞。
立即送ICU抢救，予吸氧、呼吸机辅助呼吸、抗凝，改善心肌供血，控制心率失常，降颅压，控制血压，控制血糖，预防肺部感染及营养支持等抢救措施，病情趋于稳定。
3小时后，患者出现少尿至无尿，全身浮肿，平均心室率152次/分，查肌酐512umol/L，血钾6.2mmol/L，BNP 672pg/ml。
患者出现急性心衰、急性肾功能衰竭。
经强心、强化利尿、排钾、改善肾功能等综合治疗措施后，患者心衰得以纠正，肾功能逐渐恢复，进入多尿期，防止心衰、调整电解质及酸碱平衡，平稳过渡到恢复期。
5天后出现发热、咯痰，查胸片示：肺部感染。
痰培养选择抗生素治疗，肺部感染得以控制。
病情趋于稳定，渡过危险期。
转入普通病房。
患者仍健在。
诊断：1.多器官功能衰竭（心、肺、脑、肾）；2.冠心病 ACS，III度心衰，永久性房颤；3.急性脑干梗塞急性呼吸衰竭；4.肺部感染；5.II型糖尿病糖尿病肾病急性肾功能衰竭；6.高血压3级（极高危）7.骨关节病。
问：何谓老年多器官功能不全综合征（MODSE）?老年多器官功能不全综合征（MODSE）是指老年人在器官老化和（或）患有多种慢性疾病基础上，由于多种病因激发，短时间内序贯或同时发生2个或以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征。
感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019
胞减少( ＜ 4 × 10~9/ L) ，或有超过 10% 的幼稚白 细胞，或中性粒细胞分类增高
（5）血 C 反蛋白（CRP）或降钙素原（PCT） 高
感染的临床诊断：
对于发热、心率增快、过度通气等症状，需排 除其他因素。对于疑似重症感染的患者，建议应用 qSOFA( Quick SOFA）标准进行床旁快速评估，包括 : 呼吸频率≥22 次/min；意识改变; 收缩压≤100 mm Hg 三项内容。如果符合qSOFA 标准≥2 项时， 需对器官功能障碍的情况进行系统评估。
感染诱发的老年多器官功 能障碍综合征诊断与治疗
中国老年医学学会-中国指南2019
老年多器官功能障碍综合征
老年多器官功能障碍综合征 ( multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE) 是指老年人( ≥65 岁) 在器 官老化和患有多种慢性疾病的基础上，因感染、创伤、大手 术等因素的激发，24 h 后序贯或同时发生 2 个或 2 个以上器 官功能障碍或衰竭的综合征，病死率高达 75%以上，严重威 胁患者的生命。
•在流行性感冒流行季节，流行性感冒样症 状患者，建议行快速抗原检测( 需警惕其 假阴性率高) 、病毒核酸检测、动态监测 Ig G和 Ig M 抗体水平及病毒分离培养。
•对于怀疑中心静脉导管感染的患者，建议 从导管和外周静脉同时采血行血培养( 需 氧瓶和厌氧瓶 2 组)
老年重症感染的高危因素评估
Байду номын сангаас识别可能发生老年重症感染的高危患者 ，尽早临床评估并予以干预，有助于改善疾 病的转归。老年重症感染的危险因素包括以 下几个方面：
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《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识》（2018）要点感染诱发的老年多器官功能障碍综合征（infection-induced multiple organ dysfection syndrome in the elderly，i-MODSE）是指老年人（≥65岁）在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由感染激发、短时间内序贯或同时发生２个或２个以上器官功能障碍或衰竭的综合征。
MODSE病死率高，是老年人口死亡的主要原因之一。
感染是MODSE的首位诱因，占发病诱因中的73.1％，其中肺部感染最多，高达38.1％。
１i-MODSE的定义及特点i-MODSE是指老年人患感染性疾病（如重症肺炎、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等）后，诱导机体发生过度的全身性炎症反应（免疫激活），继而机体对感染免疫调控紊乱，发展至广泛的免疫抑制，序贯或同时出现２个或２个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征。
其特点有：（1）常在器官功能受损基础上发生；（2）感染（尤其是肺部感染）常是主要诱因（占６4％～74％）；（3）器官衰竭顺序与原患慢性病相关，以肺、心居多；（4）临床表现与衰竭器官受损程度常不平行，易延误诊治；（5）临床过程多样，病程迁延；（6）受累器官多且难以完全逆转。
２老年重症感染的高危因素老年重症感染的危险因素包括以下几个方面。
（1）一般因素：营养不良、长期卧床（＞３个月）、老年衰弱等；（2）基础疾病：免疫功能缺陷、糖尿病、急性胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/肾功能衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺乏等；（3）解剖结构异常或介入：中心静脉导管、血液透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近期介入治疗等；（4）药物因素：长期使用抗生素、近期使用类固醇激素、非甾体类抗炎药、化疗药物等。
３i-MODSE的诊断标准3.1 感染、脓毒症及i-MODSE的诊断3.1.1 感染的临床诊断凡具下列体征２项或2项以上时提示临床感染可能：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）过度通气(呼吸＞20次/min或PａCO2＜32mmＨg；（4）白细胞增多（＞12×109/L），或白细胞减少（＜4×109/L），或有超过10％的幼稚白细胞，或中性粒细胞分类增高；（5）C-反应蛋白（CRP）或降钙素原（PCT）升高。
感染部位的判断通常与突出的临床症状和体征有关，如黄痰、肺部新出现的湿性音、腹膜刺激征、腹部局限性压痛、尿路刺激症、皮肤红肿热痛等。
然而，老年人症状多不典型，如出现不明原因的精神障碍（嗜睡、淡漠等）、血压下降等，也需警惕感染可能。
常见感染部位包括：肺（35％），腹部（21％），尿道（13％），皮肤和软组织（7％），其他部位（8％），未知部位（16％）。
3.1.2 病原学诊断建议在抗生素应用前进行病原菌培养。
3.1.3 i-MODSE的诊断本共识在序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）评分基础上，根据老年人器官功能衰老的特点，进行了适当修改，简称“SOFAE”，见表１。
其中，评分代表病情的严重程度：将器官功能正常定为０分，功能受损定为１分，功能障碍前期定为２分，功能障碍期定为３分，功能衰竭期定为４分。
如单个脏器评分≥２分，则认为存在该器官功能障碍，必须进行恰当的干预；如发生功能障碍的器官≥２个，则诊断为MODSE。
3.2 i-MODSE的处置流程4 i-MODSE的治疗总体治疗原则：在积极控制感染、维持循环稳定基础上，尽快评估器官功能，及早治疗任何一个首先发生的器官功能不全，阻断连锁反应；治疗要有整体观念，以保护重要器官功能（心、肺、肾、脑等）为首要目的；在多个器械（气管插管、主动脉内气囊反搏、肾脏替代治疗等）或管路（鼻胃管、尿管、中心静脉导管等）支持治疗时，需加强动态监测，同时注意多病共患、多重用药时药物使用的合理性和个体化原则。
4.1 控制感染控制感染是i-MODSE的基础治疗。
4.1.1 感染源控制4.1.2 抗感染治疗（一）治疗时机。
在控制感染源的基础上，尽早开始（≤１ｈ）静脉使用有效的抗菌药物，并保证有效的组织渗透浓度。
（二）药物选择。
对于大多数i-MODSE患者，根据感染部位，推荐初始经验性抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物。
通常情况下使用碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南、多利培南）或β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦）。
一旦获得病原菌的药敏试验结果，则调整为针对性的抗生素。
如存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的危险因素时，可考虑使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。
对于军团菌感染高危风险的患者还可加用大环内酯类或氟喹诺酮类，同时预防真菌感染。
（三）治疗疗程。
对i-MODSE患者，原则上抗生素治疗疗程为7～10d，经验性联合治疗建议不超过3～5d，可根据具体病情调整使用时间。
建议监测PCT的水平，用于指导抗生素使用疗程。
4.2 维持循环稳定4.2.1 推荐对感染所致组织低灌注的患者采取早期液体复苏4.2.2 推荐进行无创或有创血流动力学监测指导液体的补充量4.2.3 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物，当需要使用更多缩血管药物来维持血压时，建议联合应用小剂量血管加压素4.3 治疗呼吸功能不全4.3.1 使用糖皮质激素与感染扩散之间的矛盾。
结合老年人特点，建议仅在充分液体复苏及升压药治疗不能维持血流动力学稳定的i-MODSE患者中使用静脉糖皮质激素（如氢化可的松）。
用药过程中需密切监测感染、血糖等指标，并逐渐减量，避免同时使用神经肌肉阻滞剂。
4.3.2 机械通气（一）建议对脓毒症诱发的轻度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）试用无创通气（NIV）。
（二）推荐脓毒症诱发ARDS的患者进行机械通气时设定小潮气量（VT）6ml/kg 。
建议监测ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O，以达到肺保护的目的。
（三）对脓毒症诱发ARDS的患者应使用呼气末正压通气（PEEP）防止肺泡塌陷。
（四）建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于氧合指数＜150mmHg患者。
4.3.3 气道痰液处理当患者出现咳痰困难或氧分压下降、压力控制通气时潮气量下降或容量控制通气时气道峰压升高时，均应积极吸痰，维持气道通畅。
4.3.4 推荐有基础慢性阻塞性肺疾病的老年患者进行祛痰/抗氧化治疗4.4 治疗心功能不全4.4.1 因感染诱发的老年射血分数保留型心力衰竭的治疗策略4.4.2 感染诱发的老年射血分数降低型心力衰竭的治疗策略（一）对于因感染诱发的老年射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），在抗感染治疗基础上，给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物、β受体阻滞剂等药物，以缓解症状、改善预后。
（1）因液体潴留而出现的呼吸困难、运动耐受减低，建议使用利尿剂缓解症状。
（2）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ，血肌酐（SCr）≤2.5mg/ml（男性）或2.0mg/ml（女性），钾离子浓度≤5.0mmol/Ｌ情况下，建议加用醛固酮抑制剂用以抑制心肌重构。
（3）推荐在所有无禁忌的HFrEF患者中使用ACEI/ARB类药物。
老年患者应从小剂量开始，用药后1～2周复查血钾及SCr，以后定期复查。
（4）对于稳定的老年HFrEF患者，不管是否存在心力衰竭症状，推荐在ACEI/ARB药物以及利尿剂基础上，使用β受体阻滞剂。
（5）已经接受ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂以及利尿剂治疗后，依然存在心力竭症状的老年HFrEF患者，建议使用洋地黄类药物。
（6）在使用ACEI或者ARB药物有禁忌时，可考虑联合应用肼苯哒嗪、硝酸异山梨酯等血管扩张剂。
（二）对于优化药物治疗３个月及以上仍有症状、左室射血分数（LVEF）≤35％、已从室性心律失常所致的血流动力学不稳定中恢复的老年HFrEF 患者，预期生存明显长于1年，推荐使用植入式心脏转复除颤器（ICD）。
（三）对适当的患者行心脏再同步治疗（CRT），可改善心脏做功、缓解症状、提高舒适感并降低死亡率。
（1）对于优化了药物治疗仍有症状的窦性心律患者，QRS波间期≥130ms、LVEF≤35％，建议考虑CRT。
QRS间期长、左束支传导阻滞的患者具有更强的适应证。
（2）对于有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的老年HFrEF患者，建议酌情考虑CRT。
4.4.3 因感染诱发的老年急性心力衰竭的治疗策略（一）对于疑似因感染诱发的老年急性心力衰竭，降低心脏负荷的治疗应及时开始。
氧疗、利尿剂、血管扩张剂是治疗血压正常或者血压升高的老年急性心力衰竭的基石。
（1）推荐静脉使用袢利尿剂。
（2）收缩压（SBP）＞110mmHg的老年急性心力衰竭患者，推荐血管扩张剂与利尿剂联合使用，以获得迅速减轻心脏负荷的效果。
（3）对于充盈压足够、仍有低血压（SBP＜90mmHg）和（或）有低血压体征（症状）的患者，可以考虑短期静脉输入正性肌力药物，建议从相当小的剂量开始，密切监测，逐步加量。
（4）当外周血氧饱和度＜90％时，应进行氧疗。
（5）吗啡可以有效减少呼吸困难、胸痛以及焦虑，对急性肺水肿患者，可静推小剂量吗啡；但由于吗啡会增加病死率，因此对因感染诱发的老年急性心力衰竭患者应尽量减少不必要的吗啡使用。
（6）不推荐常规使用连续性肾脏替代治疗（CRRT），应局限于对利尿剂无效的因感染诱发的老年HFrEF患者。
（二）接诊患者30min内是开始适当治疗的“黄金时间”。
（三）对于有效循环在优化药物治疗后暂时无法得以恢复的急性心力衰竭老年患者，建议选择主动脉内球囊反搏术（IABP）作为辅助装置。
4.5 治疗肾功能不全4.5.1 肾脏评分≤3分时的治疗（一）对于老年脓毒症患者推荐密切监测肾功能及尿量的变化。
（二）建议选择肾毒性较小的抗生素治疗。
（三）建议维持跨肾灌注压以保护肾功能。
（四）在MAP和CVP均达标的情况下，若尿量＜0.5ml/（kg·h），＞6h，建议采用利尿治疗，尽量保证尿量＞40ml/h。
（五）建议及时纠正脓毒症其他并发症对肾功能的影响。
4.5.2 肾脏评分为4分时的治疗（一）建议i-MODSE合并严重急性肾功能衰竭的患者适时采用肾脏替代治疗（RRT）。
（二）建议在条件允许时早期使用RRT治疗。
（三）建议采用医疗单位所熟悉的血液净化治疗模式，或依据患者情况选择适宜患者进行RRT。
（四）建议CRRT的治疗剂量为20～25mi/（kg·h），PIRRT的治疗剂量应达到30～35ml/（kg·h）。
（五）i-MODSE患者进行血液净化治疗时，建议使用常规剂量的肝素抗凝。
（1）如果发生高凝情况，可以适当增加肝素的用量，但需要严密监测凝血功能的变化，血液滤过可以采用置换液前稀释法减轻滤器内凝血。