腹腔高压与危重病
ICU危重患者并发腹内高压征的临床分析
炎 ９例 ， 慢性 阻塞性肺 急性 发作并 发呼吸衰竭 ７例 ， 肝硬化
２ ６ ｍ ｍＨ ｇ 之 间者 ３ ０例 （ ６ ６ ． ６ ７ ％） ， 在２ ６—３ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ之 间
失代偿 ７ 例， 脓毒血症 ７ 例， 脑出血 ２ 例， 风湿性 心脏 病合
并心力衰竭者 ２例。所 有患 者均符合 临床诊断标准 。腹腔 内压均大于 １ ０ ｍ ｍＨ ｇ ， 且存在 明显 的腹胀 、 胃肠 功能障碍等 临床表现 。
患者 的生命安全 ， 近年来 有学 者指 出 ， 在发 现腹 内高压 症 状后对其 给 予 早 期 的非 手术 干 预 治 疗 可 获得 良好 的预 后 。本 次研究 中出于对 Ｉ Ｃ Ｕ危重 患 者并 发腹 内高压 征 的临床特点进行分析探讨的 目的， 对我 院收治 的 Ｉ Ｃ Ｕ患者 并发 腹内高压病例资料展开回顾 性分析 ， 现报告如下 。
关键词 ： Ｉ Ｃ Ｕ ； 腹 内高压征 ； 临床特点 ； 干预治疗 ； 预后
Ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２—１ １ ０ ８ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ０ ３ ８
中图分类号 ： Ｒ ６ ５ ６ ． １ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ２—１ １ ０ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３— ０ ０ ８ １ — ０ ２ 目前在 临床危重 患者 中腹 内高压 综合 征 的发病 率并 不低 ， 但是 由于患 者原 发疾病 病情 危 急 ， 因此对 该病 症很
—
１ ． １ 一般 资料
研究 中资料来 源于我 院收治 的 Ｉ Ｃ Ｕ危重
患者并发 腹内高压 征临床病 例 ， 抽取其中的 ４ ５例作 为研究 对象 ， 包括有男 ３ ２例 ， 女１ ３例 ， 年龄 ３ ４— ７ ６岁 ， 平 均（ ５ ５ ． ７
腹腔高压及腹腔间隔室综合征诊疗规范2019版
腹腔高压及腹腔间隔室综合征诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为腹腔间隔室综合征（ICD-10：T79.603）二、诊断依据根据《中国重症医学专科资质培训教材》中腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南诊断与治疗指南（中华医学会分会，中华医学急诊杂志，2013，8（22），839-841）。
诊断标准：1.相关定义(1)腹内压(intra-abdominal pressure，lAP)是指腹腔内的稳态压力。
(2)间歇性IAP测量的标准是经膀胱注入最多25 ml 无菌生理盐水测得。
(3)IAP应该以mm Hg表示，在仰卧位、呼气末、腹部肌肉无收缩时测得，传感器零点水平置于腋中线处。
(4)成人危重症患者的lAP大约为5—7 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。
(5)IAH定义为持续或反复的IAP病理性升高≥12mm Hg(6)ACS定义为持续性的lAP>20 mmHg(伴或不伴腹腔灌注压<60 mm Hg)并有新发生的器官功能不全或衰竭。
(7)IAH的分级：I级，IAP 12～15 mm Hg；Ⅱ级， IAP 16～20 mm Hg；m级，lAP 21～25 mm Hg；IV级，IAP >25 mm Hg。
(8)原发性IAH／ACS是由盆腹腔的创伤或病变导致，通常需要早期外科或放射介入治疗。
(9)继发性IAH／ACS是指原发病变非起源于盆腹腔。
(10)复发性IAH或ACS是指原发或继发的IAH／ACS 经过手术或药物治疗后再次发生。
(11)腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure， APP)=平均动脉压-腹内压。
(12)多间隔室综合征是两个或两个以上解剖部位的间隔室压力增高的状态。
(13)腹壁顺应性是衡量腹壁可扩张性的指标，取决于腹壁与膈肌的弹性，以单位腹内压变化引起腹腔容积的改变来表示。
最新：腹腔间隔室综合征(完整版)
最新：腹腔间隔室综合征（完整版）导言当人体固定腔内压力增加，导致缺血、肌肉损伤和器官功能障碍时，就会发生间隔综合征。
这些“固定”空间受到肌肉和筋膜的限制，当它们肿胀时顺应性的改变十分有限。
腹内高压被定义为持续的腹内压力(IAP)超过12mmhg。
腹腔间隔室综合征(ACS)是一种常见于危重病人的严重疾病。
ACS是由于腹腔内稳态压力发展到反复病理升高以上（＞20mmHg），并伴有相关器官功能障碍。
不识别和立即管理ACS可能导致不良的预后，因为ACS 被认为是死亡率一个独立预测因子。
在治疗危重病人时，特别是那些有明显液体移位的病人时，应临床高度怀疑并经行常规监测和管理。
临床诊断在不稳定的患者有相关的腹部紧张或扩张时应该考虑；然而，有时它也可以没有腹胀。
定义ACS的确切临床条件是有争议的。
这种功能障碍可能与呼吸问题有关如高气道峰压和通气氧合不匹配，或肾灌注下降引起的尿量减少，但这些问题在干预后通常是可逆的。
腹部间隔室综合征有内科和保守的治疗方法，治疗的目的是识别和治疗间隔综合征的原因。
然而，临床恶化的患者可能需要紧急手术减压。
病因腹部隔室综合征可分为原发性和继发性ACS。
原发性ACS的原因包括腹部钝性或穿透性创伤、出血、腹主动脉瘤(AAA)破裂、肠梗阻和腹膜后血肿。
继发原因包括怀孕，腹水，肠梗阻，烧伤，腹腔内脓毒血症和大量补液（＞3L）。
腹内压升高的慢性原因包括妊娠、肝硬化、肥胖、腹内恶性肿瘤和腹膜透析。
这些都是导致腹腔内高压的原因，腹腔高压被定义为＞12mmHg。
在这种情况下，由于压迫症状而出现的器官功能障碍定义为腹部间隔综合征。
研究表明，由AAA破裂引起的ACS后死亡率接近47％。
一旦其他器官系统由于压迫而受累，这种疾病就会变得具有毁灭性，原发性ACS的结果往往越来越差。
流行病学所有ICU患者都可能出现ACS。
在一系列已确定的混杂疾病的ICU 人群中，35％的通气患者被发现有腹内高压(IAH)或ACS。
重症患者经膀胱腹内压监测管理的证据总结
01 引言
03 现状分析 05 参考内容
目录
02 证据总结 04 实践建议
引言
重症患者常常伴有腹腔内高压（IAH）和腹壁紧张，这可能导致腹腔内容物压 迫膀胱，影响膀胱功能的正常发挥。因此，膀胱腹内压（BICP）监测在重症患 者的管理中具有重要意义。本次演示将对重症患者经膀胱腹内压监测管理的相 关研究进行综述，总结监测方法、指标意义、操作注意事项等，以期为临床实 践提供指导。
证据总结
1、监测指标
危重症患者腹内压监测的指标主要包括基础腹内压、腹内压变化率和腹壁顺应 性。基础腹内压是指患者处于平卧位时的腹内压；腹内压变化率是指单位时间 内腹内压的变化量；腹壁顺应性是指腹腔内容物对腹腔压力的响应能力。这些 指标可以综合评估患者的病情和预后。
2、监测频率
监测频率应根据患者的病情和治疗方法来确定。一般而言，对于存在腹腔损伤、 腹腔感染等高危因素的患者，应每1-2小时监测一次腹内压；对于病情较稳定 的患者，可以每4-6小时监测一次。在临床实践中，应根据患者具体情况灵活 调整监测频率。
实践建议
根据现有研究结果和临床经验，以下是关于重症患者经膀胱腹内压监测管理的 实践建议：
1、在重症患者中广泛应用膀胱腹内压监测，将BICP作为常规监测指标之一， 以便及时发现并处理腹腔高压及相关问题。
2、制定严格的监测流程和操作规范，确保测压过程的准确性和安全性。在操 作过程中要密切观察患者的反应和测压结果，如有异常及时处理。
3、操作注意事项
进行膀胱腹内压监测时，需严格遵守无菌操作原则，以降低感染风险。同时， 监测过程中要保持患者安静，避免咳嗽、躁动等影响测量结果的因素。在监测 过程中要定期校准测压计，以保证测量结果的准确性。
2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识(完整版)
2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识(完整版)关键词腹腔压力；腹内高压；腹腔间隔室综合征；指南；共识腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在ICU中其发生率可达30%～40%［1］。
腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。
2007年世界腹腔间隔室协会(WSACS)发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注。
然而该指南对ICU重症患者的管理，没有充分和确切的推荐意见。
为此，中国腹腔重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理研究，针对重症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出相关建议。
通过电子问卷形式将建议的基本条目发给25位专家，根据共识建议条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征进行综合评分。
综合评分以1～10计分，其中1～4分为不推荐，5～7分为弱推荐，8～10分为推荐。
最后将25位专家的评分统计分析，确定各条目的推荐强度。
1 重症患者正常腹内压是多少?腹腔是由肋弓、脊柱、骨盆、腹壁、膈肌等构成的腔隙；腹内压是腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生。
健康成年人腹内压范围为0～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；儿童低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10～15 mmHg 而不导致器官生理功能障碍；ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般维持在5～7 mmHg［2］。
推荐意见1：ICU重症患者腹内压一般为5～7 mmHg。
［推荐强度：(8.75±1.19)分］2 哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高?临床上多种情况可以导致腹内压升高，见表1。
推荐意见2：腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等［3-5］。
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究目的探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。
方法选择符合纳入标准的患者入组。
在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。
将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。
1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。
计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分所有研究对象在入ICU24 h内完成Apache Ⅱ评分。
腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。
2.2腹内压水平与肠道耐受情况两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。
3讨论危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。
国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。
许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。
因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。
3.1腹内压水平与患者病情的关系本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。
ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。
提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。
危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。
危重病人腹胀中医辨证诊断评分与腹内压的相关性分析_许秀娟
< 0. 01
腹内压 ( cmH2 O ) 100 13. 83 ? 4. 66
-
-
2. 2 中医症状评分的组间差异比较
根据腹内高压程度的不 同, 将 研究对 象分成 腹内 高压
0级、I级、II级 3组, 并进行症状评 分值组间 差异的方 差分
析。结果 见表 3, 所有 评分症 状的 组间 差异 均有 统计 学意 义 ( P < 0. 01)。
义。
关键词: 危 重病; 中医症状评分; 腹内压
中图分类号: R285
文献标识码: A 文章编号: 1673- 7717( 2010) 10- 2134- 03
Corre lative S tudy On the Trad itional Ch in ese M ed ical Sym p tom Score and Intra- A bdom inal Pressure
重病人腹胀中医辨证诊 断评分 与腹内 压的相 关性, 验证该 1. 3. 1 腹腔压力 ( IAP ) 的测 量方 法 ) ) ) 膀胱 测压 技术
中 评分方法的科学性。
采用 K ron等 [2] 在 1984 年首 次提 出的 用 Fo ley管 测定 IA P
华 1 资料与方法
的标准方法: 病人取仰卧位, 导尿 管与 Fo ley 管相 连, 经 F o-
中度 4分: t 腥红 重度 6分: t 紫红 中度 4分: t 黄 重度 6分: t 黄腻 中度 4分: t 弦 t 中滑 重度 6分: t 弦紧 t 滑数
中度 2分: t 2 /3鼻饲物流出 重度 3分: t 全部鼻饲物流出
中度 2分: t 时有 重度 3分: t 频繁 中度 2分: t 中度便秘, 需灌肠 重度 3 分: t 重 度便 秘, 灌 肠无 效
腹腔高压综合征
腹腔高压综合征
腹腔高压综合征（Abdominal compartment syndrome ACS）是由腹腔内出血、急性胰腺炎，以及腹腔
施行长时间复杂手术后未能有效引流等引发腹腔内高压(Intraabdominal hypertension，IAH)，进而引发多脏器功能衰竭。
它的出现增添了病情的危重性、复杂性和外科干预的紧迫性。
正常人体腹腔内压在0Kpa 左右，腹腔内压的显著增加能引发一系列的病理生理改变。
通常将腹内压>1.96Kpa（20cmH2O）确定为腹内高压，腹腔内>2.45Kpa（25cmH2O），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，可诊断为腹腔间室综合征。
如果及时腹腔减压能迅速而有效地改善病人的临床表现，也是存在腹腔高压综合征的有力佐证。
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•组织灌注水平
－乳酸
-- 粘膜PHi
-- 组织Pco2
细胞水平
－混合静脉氧饱和度 线粒体氧分压
IAH/ACS时组织灌注监测的困难
胸腔内压力增高直接导致反应心脏充盈的压力监 测指标如CVP和肺动脉契压（PAWP） “错误” 升高，形成误导
以常规的CVP、PAWP指导液体治疗致病人容量 不足，脏器一直处于缺血状态直接增加死亡率
Malbrain 2004, Malbrain 2005, Vidal 2008
二、IAH/ACS病理生理变化
腹腔压力 0-9mm Hg: – 细胞因子释放 & 毛细血管渗漏 – 第三间隙液体增多 – 静脉回流和前负荷减少
Ridings Surg Forum. 1994
– 早期影响颅内压和脑灌注
Bloomfield Crit Care Med 1997
腹腔灌注压（APP） 肾脏滤过梯度 (FG)
2、IAH/ACS：如何液体治疗？
• 液体治疗 – 双刃剑
– 如果病人有效循环容量不足 加重组织低灌注，加重器官功能损害 – 过多的液体，增加腹内压,是继发性ACS的独立因素 – 过度的液体复苏增加IAH/ACS的死亡率
> 60 mmHg.
• not only the severity of IAP present but also the relative adequacy of abdominal blood flow
• APP has been demonstrated in multiple studies to be superior to IAP measurements alone as a resuscitation endpoint
32% - 45%
Serpytis 2008, Sugrue 1999, ppaniemi 2007, Tao 2004, DeWaele 2005. Pupelis 2008
60%
Mullens 2008
(IAP 8 mmHg)
35% - 64%
– 腹腔动脉血供仅剩58%；肠系膜上动脉 39% 肾动脉30%
Barnes, AM J Physiol 1985
– 腹壁血供减少80%
Deibel et al
– 血液动力学、氧合及通气功能难以维持
腹腔高压对器官功能的影响
组织低灌注
Hepatic ischaemia
MODS Coagulopathy acidosis
• 继发ACS refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.
• 复发ACS refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.
IAH/ACS
正常腹腔内压力（IAP) --腹腔内脏器的静水压产生（0～7mmHg) 腹腔内高压（IAH)
--IAH定义为持续性或反复的病理性IAP ≥ 12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） – --IAP>20mmHg (有/无 APP < 60mmHg) —IAH相关的器官功能障碍/衰竭
ACS = IAH + 脏器功能不全
MOF MODS
脏器血 流量
心排量
心脏血流量
IAH的原因与结果
IAH/ACS的早期处理原则
• 连续腹腔压力监测
• 优化全身组织灌注，维护器官功能
• 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 • 对顽固的腹腔高压（ refractory IAH）迅速手术减压
.
Intensive Care Med (2007) 33:951–962
• TAC改良后内脏水肿减压，使IAH缓 解 (IAP 13 mmHg, APP 67 mmHg) ， 尿量恢复.
一、IAH/ACS在ICU流行病学研究
6个国家13个ICU前瞻性多中心研究 －Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):
腹腔内压力: IAP > 12
原发性ACS
“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常 需要早期外科或介入干预.”
创伤性损伤
腹水/积液
腹腔肿瘤
继发性ACS
“指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS.”
脓毒症/毛细血管漏
烧伤
大量液体复苏
复发性ACS
“指原发性或继发性ACS经手术或内科治疗后 再次发生ACS.”
• 损伤控制剖腹术并暂时关闭腹腔 (TAC)后，病人IAH 复发(IAP 24 mmHg, APP 46 mmHg)伴有尿量减少.
大鼠腹腔压力与CVP的关系
南京军区总医院吴伟等，消化外科杂志 2006 年第5 卷第4 期266 - 268
PAWP
30 25 20 15 10 5 0
0 5 10 15 20 25
Abdominal pressure
Measured
PAWP
Transmural
PAWP
Fluid Resus
Effect of increased IAP on measured and true PAWP. This explains the increase in cardiac output with volume expansion (J Trauma 1995; 39:1071-1075)
肾脏滤过梯度 Renal filtration gradient (FG)
• FG =GFP−PTP =MAP−2×IAP
(GFP)
PTP
J Trauma. 2009;66:713–719. J Trauma. 2009;66:713–719.
RAF decreased by 34% whereas RPP decreased only by 12% RFG decreased by 42% at 30 mm Hg IAP
腹腔压力10-15mm Hg:
– 腹壁灌注减少 42%
Diebel Am Surg 1992
– 小肠和腹腔内脏器血流明显减少 组织局部酸中毒和氧自由基损伤
Schwatre Anesthesiology 2004 Deibel Trauma 1992
– 肠道细菌易位
Eleftheriadis World J Surg 1996 Deibel J Trauma 1997
腹腔高压与危重病
腹腔高压相关概念
• 腹腔内压:
腹腔内脏器产生的静水压
➢ 以 mmHg表示（1mmHg = 1.36cmH2O) ➢ 完全平卧位 ➢ 呼气末、腹肌无收缩 ➢ 以腋中线水平为零点. ➢ 25ml NS 注入膀胱 生理盐水灌注后测量30～60秒，使膀胱括约肌松弛
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
腹腔压力16-25mm Hg:
– 血液动力学恶化:
• 静脉回心血量明显减少 • 心输出量和内脏灌注明显降低 • 外周血管阻力, CVP, PAWP增加
– 肺功能:
• 肺顺应性、潮气量明显降低 • 气道压力增加、高碳酸血症、低氧血症
– Ridings et al
腹腔压力16-25mm Hg:
16-25mm Hg:
疾病/重症
严重脓毒症 大面积烧伤
严重创伤
大腹部手术 胰腺炎 失代偿性慢性心力衰竭
内科和混合ICU病人
IAH 发病率
作者
41% - 85%
22% -100% (IAP20 mm Hg)
2%-50% (IAP25 mm Hg)
Efstathiou 2005; Malbrain 2005; Reintam 2007; Daugherty 2007; Regueira 2008
IAP > 15
IAP > 20 合并器官功能障碍
总体发病率 58.8% 28.9% 8.2%
MICU 发病率 54.4%
SICU 发病率 65%
29.8%
27.5%
10.5%
5.0%
(Crit Care Med 2008; 36:1823–1831)
生存/死亡病人的腹腔压力
IAH ACS 发病率
Intraabdominal bleeding
IAH
Unrelieved
ACS
Gut mucosal acidosis Bowel oedema
?Free oxygen radicals Distant organ damage
体液第三间 隙积聚/水肿
危重病液 体复苏
肠道水肿引起 IAH
下腔静脉 受压
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
危重病人IAP水平
“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg”
• IAP随疾病严重程度变化
正常成人 典型ICU病人 剖腹术后病人 脓毒性休克病人 急腹症病人
0-5 mmHg 5-7 mmHg 10-15 mmHg 15-25 mmHg 25-40 mmHg
• IAP>15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至 病人死亡.
分类
• 原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.