护理安全与不良事件报告
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全（不良）事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良变乱发生后，有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真研究，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部会商减轻或免于处罚。
2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理差错事故及不良事件报告制度规定
护理差错事故及不良事件报告制度规定一、目的为了加强护理差错事故及不良事件的报告和管理工作，提高护理质量，保障患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《医疗机构临床路径管理暂行办法》等规定，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本机构内所有从事护理工作的人员，包括在护理岗位上工作的护士、护师、主管护师等。
三、护理差错事故及不良事件的定义1. 护理差错：指在护理过程中，因护理人员操作不当、观察不仔细、沟通不畅等原因，导致患者受到伤害的事件。
2. 护理事故：指在护理过程中，因护理人员严重违规操作、疏忽大意等原因，导致患者死亡、重伤、器官功能丧失等严重后果的事件。
3. 不良事件：指在护理过程中，虽未造成患者伤害，但可能影响患者安全、影响护理质量的事件。
四、报告程序1. 发现护理差错事故及不良事件，应立即报告给所在科室护士长。
2. 护士长接到报告后，应立即进行调查、核实，并报告给护理部。
3. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员调查、核实，并根据情况报告给医疗机构负责人。
4. 医疗机构负责人接到报告后，应立即组织相关部门进行处理，并及时向上级主管部门报告。
五、报告内容1. 护理差错事故及不良事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员。
2. 护理差错事故及不良事件的基本情况，包括事件发生的原因、经过、后果等。
3. 护理差错事故及不良事件已经采取的或者拟采取的紧急措施。
4. 护理差错事故及不良事件可能的原因、防范措施和建议。
六、报告时间1. 护理差错事故及不良事件发生后，应在24小时内报告给护理部。
2. 护理部接到报告后，应在24小时内报告给医疗机构负责人。
3. 医疗机构负责人应在接到报告后24小时内，将处理情况报告给上级主管部门。
七、奖惩措施1. 对及时报告护理差错事故及不良事件，积极参与调查、处理，及时采取措施避免或者减轻损害的护理人员，给予表扬和奖励。
2. 对未按照规定报告护理差错事故及不良事件，或者隐瞒不报、谎报、迟报的护理人员，给予批评教育，情节严重的，依法给予处分。
护理不良事件上报范文案例
护理不良事件上报范文案例一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或痛苦的事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理人员应当积极上报不良事件，以便于组织及时了解情况，采取有效措施改进。
二、案例介绍1. 患者基本情况：患者男性，65岁，因“慢性阻塞性肺疾病”收入呼吸内科。
2. 护理过程：患者入科后，责任护士小王立即进行评估，包括患者的病情、生活习惯、心理状态等。
在了解患者情况后，小王为患者制定了详细的护理计划，并严格执行。
3. 不良事件发生：在某天下午，患者在进行呼吸机治疗时，突然出现呼吸困难、面部发绀等症状。
小王立即报告医生，并紧急进行处理。
经过一番努力，患者症状得以缓解。
4. 不良事件分析：经过调查，不良事件发生的原因是呼吸机管路脱落，导致患者吸入空气不足。
在此次事件中，小王及时发现并报告，避免了一场严重后果。
三、不良事件上报流程1. 及时报告：小王在发现患者呼吸困难、面部发绀等症状后，立即向床位医生报告，并在紧急处理的同时，向护士长及科室负责人报告。
2. 填写报表：小王在事件处理完毕后，详细填写了《护理不良事件报告表》，包括事件发生时间、地点、患者基本情况、事件经过、处理措施等。
3. 上报护理部：小王将《护理不良事件报告表》上报给护士长，护士长审核无误后，提交给护理部。
4. 分析与改进：护理部组织相关人员对不良事件进行分析，找出原因，制定改进措施，并反馈给相关科室。
四、总结与反思1. 提高护理质量：通过本次不良事件的上报与分析，呼吸内科医护人员更加重视护理过程中的细节，加强了对患者的观察与护理，提高了护理质量。
2. 增强责任心：此次事件的发生，使医护人员认识到护理工作的重要性，增强了责任心，提高了对患者的关爱程度。
3. 完善制度：医院护理部根据此次事件，进一步完善了护理不良事件上报制度，加强了医护人员对不良事件的认识，提高了上报的积极性。
4. 持续改进：医院护理部将持续关注护理不良事件的上报情况，对发生的事件进行深入分析，不断改进护理工作，提高患者满意度。
护理不良事件报告范文及整改措施
护理不良事件报告范文及整改措施示例文章篇一：《护理不良事件报告及整改措施》我今天想和大家说说医院里的护理不良事件呢。
这事儿可太重要啦，就像一艘船在海上航行，护理工作就像是掌舵的，要是出了不良事件，那就好比船偏离了航线，可能会有大麻烦。
我有个亲戚生病住院了，我去看他的时候就发现了一些护理方面的小问题。
有一次啊，护士来给隔壁床的病人打针，结果找了半天血管都没找对，把那个病人疼得直咧嘴。
这就是一个护理不良事件呀。
护士姐姐当时脸都红了，她也很不好意思，一直跟病人道歉呢。
病人虽然嘴上说着没事儿没事儿，但我能看出来他心里还是有点不舒服的。
那到底啥是护理不良事件呢？简单说就是在护理过程中出现的那些不好的事儿，像打错针啦、发错药啦、病人摔倒啦，这些可都算呢。
这就像我们做数学题，本来按照正确的步骤就能得出正确答案，可要是中间某个步骤做错了，那结果肯定就不对啦。
我们医院的护士阿姨就跟我说过一个真实的例子。
有个老奶奶，她的药应该是一天吃三次，每次吃两粒。
结果护士不小心在记录的时候写错了，写成了一天吃两次，每次吃三粒。
还好啊，后来另一个护士在核对的时候发现了这个错误。
要是没发现呢，老奶奶吃错药了可咋办呀？这就像厨师做菜，本来该放一勺盐，结果放了两勺，那菜的味道肯定不对，而且可能还会吃坏肚子呢。
那发现了护理不良事件，就得写报告呀。
这个报告可不能随便写写，得详细得很呢。
比如说要写清楚这个事件发生的时间、地点、当事人是谁。
就像写故事一样，要把这些基本的信息都交代清楚。
像刚刚说的那个打针没找对血管的事儿，报告里就得写清楚是在哪个病房、几点发生的，是哪位护士做的。
还要写清楚事情的经过呢。
是怎么一步一步发展到这个不良事件的。
就像搭积木，一块一块地把这个事情的过程搭起来。
比如说护士姐姐可能是因为当时病房里太吵了，有点分心，所以才没找对血管。
这就得在报告里写明白。
那写完了报告，最重要的就是整改措施啦。
这整改措施就像是给破了个洞的船补上那个洞一样，得让护理工作重新走上正轨。
护理安全不良事件报告制度(4篇)
护理安全不良事件报告制度引言：护理安全是医疗服务质量的重要组成部分，而护理安全不良事件的发生和风险的控制是保障患者安全的关键。
为了及时发现、纠正和预防护理安全不良事件的发生，建立一个科学完善的护理安全不良事件报告制度势在必行。
本文将以____字详细论述护理安全不良事件报告制度的设计和实施。
一、背景和意义随着医疗技术的进步和医疗服务的不断完善，患者对护理安全和服务质量的要求也日益提高。
然而，护理安全不良事件的发生依然是一个普遍存在的问题。
护理安全不良事件指的是在护理过程中因各种原因导致患者受到伤害或威胁健康的事件。
这些事件可能由护理工作中的错误操作、技术失误、沟通不畅、协作不力等原因引起，严重时甚至会导致患者的死亡。
建立护理安全不良事件报告制度的目的是为了通过及时发现、分析和控制护理安全不良事件，从而提高护理质量，减少患者的损害和病痛，并提高患者满意度和信任度。
此外，护理安全不良事件报告制度还可以促进护理工作人员的学习和成长，改善工作流程和管理，提高整体医疗服务质量和安全水平。
二、制度设计和流程1. 制度的目标和原则护理安全不良事件报告制度的目标是及时发现和纠正护理安全不良事件，预防患者受到伤害，并提高护理质量。
制度的原则应包括安全、及时、准确、公正、可信和有效。
2. 报告的范围和内容护理安全不良事件报告的范围应包括所有与护理过程中可能导致患者受到伤害的事件，如药物错误、手术病例发生意外、患者跌倒或滚床、感染等。
报告的内容应包括事件的基本信息、事件的发生、伤害的严重程度、原因的分析和改善措施等。
3. 报告的方式和流程护理安全不良事件报告可以通过书面报告、口头报告、电子报告或在线报告等形式进行。
报告的流程应明确，包括事件的通报、收集相关数据、分析事件的原因、制定改善措施、监测改进效果等。
4. 报告的责任和监督护理安全不良事件报告制度的责任应由医院管理层和护理部门共同承担。
医院管理层应对护理安全不良事件的收集、分析和改进工作进行监督和评估，并定期对报告制度进行回顾和更新。
护理不良事件报告书写范文案例
护理不良事件报告书写范文案例尊敬的领导：您好！我作为一名护士，有责任向您汇报一起护理不良事件，以便我们共同分析原因，制定改进措施，提高护理质量，确保患者安全。
现将事件经过及处理情况报告如下：一、事件经过患者，男，65岁，因“突发心悸、气促”入院。
入院时，患者神志清楚，精神较差，心率120次/分，血压90/60mmHg。
经过紧急检查和评估，诊断为“急性心力衰竭”。
患者入住心内科病房，接受相应的治疗和护理。
入院第二天，患者在输液过程中，发生了一次不良事件。
当时，我正在为患者输液，由于疏忽，未仔细检查输液袋，导致输液管中进入了空气。
患者在输液过程中突然感到胸闷、呼吸困难，立即告知我。
我立即停止输液，并进行紧急处理，最终患者症状缓解。
二、事件原因分析1. 护理人员疏忽：在此次事件中，我未严格按照护理流程进行检查，未能及时发现输液管中的空气，导致不良事件发生。
2. 护理流程不完善：我病房的护理流程中，未对输液管进行检查的具体要求，导致我在操作过程中疏忽。
3. 患者教育不足：虽然我病房的护理流程中，有对患者进行输液相关教育的要求，但在实际操作过程中，我并未对患者进行充分的输液注意事项教育。
三、事件处理1. 立即停止输液，并给予患者相应处理。
2. 向患者及家属解释情况，取得他们的理解和支持。
3. 主动向患者道歉，并表示我们会认真分析原因，改进工作，确保类似事件不再发生。
4. 针对此次事件，我进行了深入的反思，并在科室会议上汇报了事件经过，与大家共同分析原因，制定改进措施。
5. 加强护理人员培训：对护理人员进行输液操作相关知识培训，提高她们的业务水平。
6. 完善护理流程：修订输液操作流程，明确输液检查要求，确保护理工作顺利进行。
7. 加强患者教育：对患者进行输液注意事项教育，提高他们的自我防护意识。
四、事件反思1. 提高护理人员的责任意识：作为护理人员，我们要时刻保持高度的责任心，严格遵循护理流程，确保患者安全。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
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不良事件院内处理流程
当事人或其他人员报告 质控科现场调查
质控科提出改进意见 相关科室改进
建立不良事件报告制度
注意事项： • 报告流程必须简化 • 取消科主任和护士长审批环节 • 要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查 • 最终处理权由科室主管完成 • 保护报告人 • 对所有事件必须有分析、跟踪与落实 • 对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行方式
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
重大伤害事件仅为冰山一角
潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件
应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生 的影响因素，制定避免事故发生的对策， 降低事故发生。
报告不良事件——国内关注
政府颁布 • 《医疗事故处理条例》（2002年） • 《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） • 《护士条例》（2008年） 卫生部颁布 • 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
第二阶段 • 修定制度，改进报告流程， • 简化不良事件报告表格填写时间 • 建立报告不良事件奖励制度 • 对报告人采取保密 • 不是恶意触犯制度，不追究当事人责任 • 将不良事件报告纳入科室主任、护士长绩
效考核项目中
建立不良事件报告制度
• 大力宣传，让院内每个员工都有知晓不良 事件报告制度
• 每两周一次的中层干部点评上月发生的不 良事件情况，通过一系列的措施，让每个 员工理解不良事件报告的概念，方式和管 理文化
JCI高级顾问海伦·侯森博士
建立不良事件报告制度
第一阶段： • 成立质控科，制定不良事件报告制度，通
过不良事件分析改进提高医疗护理质量 • 在院内大规模的宣传不良事件报告的好处
及重要性，如可以提前预警事故的苗头， 减少投诉和纠纷，防止同类错误的再犯 • 在办公自动化系统中设置不良事件报告流 程，制作网络的报告表格，
患者安全的国际趋势
• 澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患 者不良事件发生率约16.6%。
• 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也 高达10%。
• 总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新 西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续 规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全， 已成为近年来欧美国家最重视的议题。
• 报告警讯事件(Sentinel Event)
报告不良事件——世界关注
• 澳大利亚 2000年1月成立了卫生保健与质量委员会； 致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立 医疗安全环境的障碍。
• 英国 国家病人安全机构（NPSA）2001年建立医疗不良 事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告， 2001-2002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害 事件（含隐患）
护理安全与不良事件报告
广东省妇幼保健院 阮景
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
2004年WHO—
患者安全世界联盟
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世界各 国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全 是全世界医院共同面对的问题，受到各个国 家与世界卫生组织的广泛关注。
患者安全国内外现状
和流程传阅 • 部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关
部门协调会
建立不良事件报告制度
第三阶段 • 改进激励性的不良事件报告系统
• 2000年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查报告”An Organization with a Memory”指出 1999年当年，至少有400名英国人死 于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生 严重反应或后遗症。
• 英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构 (National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事 件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低 医疗损失。
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了
“最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
医疗机构的安全性问题
• 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将 病治好，不能出问题。
• 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多 数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。
零缺陷是护理安全管理的理想追求
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决 不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意 等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚 等
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂， 不良事件的隐瞒，不能分享经验
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。
病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 • 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 • 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是
因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
护理安全反思
Source: .tw/
认识不良事件报告系统
从错误中学习是病人安全的第一步
不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步。
美国医学研究所
报告不良事件——世界关注
美国 医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建 立了半强制性 医疗不良事件报告系统
• 由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项 重要事件的根本原因，并于网上提出年度 医院病人的安全目标以及预防错误发生的 建议和做法
建立不良事件报告制度
反思： • 2007年1-6月份不良事件报告的例数较少 • 人犯了差错，谁都想隐瞒。大家还没有消
除思想上的顾虑 • 无论是自愿报告，还是强迫报告，报告了
以后会不会有什么惩罚 • 报告系统出问题，在将事件反馈当时科室
时没有隐去报告人 • 报别人科室的多，医疗、护理不良事件少
建立不良事件报告制度
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
犯了错误的人是否该受罚 • 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错
误的人应该受到处罚。 • 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错
误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。
医务人员能不能犯错误的问题 • 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的 • 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么
（2002年） • 《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年）
报告不良事件——国内关注
• 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性 上报
• 不良事件以医疗内部登记报告制度为主
报告不良事件——国内关注
中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》
• 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制 度
美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO) 于每年六月会公布下年度病人安全之目 标，且每年会针对前一年所列的目标及 建议评值医院整体遵循程度。
患者安全的国际趋势—英国
• 英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率 约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延 长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼 索赔额每年约4亿英镑。
• 日本 医疗保健质量委员会（JCQHC）2001年建立医疗 不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具名报告， 仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件， 网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为 医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。
构建安全防范作用（日本） S：护士业务素质和能力 H：护理工作场所 E：临床环境 L：相关当事人及他人
不良事件报告系统构建思路
• 如何减少乳酪上存在的漏洞 • 如何找到冰山下隐藏的事件
认识不良事件报告系统
医疗异常事件分类图
医疗错误
医疗不良事件
无伤害事件 迹近错失
可预防性 医疗过失
无法避免的
警讯事件
注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代
表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统
设计及人为误失的部分
70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异 常事件导致死亡。
患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年
(摘自Institute of medicine US 1999)
2008年医院管理年患者安全目标
• 1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报 告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
• 2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性 • 3、提高用药安全 • 4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执
行医嘱 • 5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生 • 6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 • 7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生 • 8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
• 提高病房与门诊用药的安全性 • 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到