颅脑损伤手术操作原则和规范xgx
颅脑创伤处理原则
颅脑创伤办理原则一、颅脑创伤的办理步骤和方法认识要点伤情，系统、简要地检查伤者浑身状况，立刻办理危及生命的病症，快速离开现场，转送医院。
对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是急救治疗的黄金时段。
所以，颅脑伤害患者现场急救能否实时正确，是急救成败的要点。
(一)第一办理窒息和出血关于伤后立刻昏倒、意识不清的患者，要注意两点:1.保持呼吸道畅达2.快速办理活动性出血(二)急诊室神经外科的专科办理脑是神经中枢，脑组织最柔弱，难重生修复。
颅脑伤害易造成伤员死亡、留下残疾。
颅脑伤害死亡原由主假如 :颅内出血、脑挫裂伤，这二者互相关系，均会发展形成脑疝。
脑疝形成2~3 小时则可造成伤员致残，时间越长，急救成功的机遇越少，脑疝超出 6 小时的，救活的机遇迷茫。
脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最正确，急救实时可完整恢复。
医院急诊室的医护人员要实时坚决地办理病情，严实察看病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确立颅脑受伤的状况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。
关于颅脑伤害治疗越实时，患者预后越理想。
医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者浑身的伤势状况，综合办理先联系做头颅 CT扫描，出现脑疝的要立刻在急诊室做术前准备。
有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑伤害手术做完后，而后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。
二、治疗原则(一)病人的分类办理1.伤情分类依据伤情和就诊时的状况，可按伤情分为以下四种状况分别处理:(1)紧迫急救伤情急重的闭合性头伤，连续昏倒或曾清醒再昏倒，GCS3~5 分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变显然，状况紧急来不及作进一步检查，应依据受伤机理和临床特色定位，直接钻孔探查，行开颅手术急救 ;若属脑干原发伤害、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征杂乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过分换气、脱水、激素及颅压监护等非手术办理。
颅脑损伤患者的手术治疗
颅脑损伤患者的手术治疗开放性颅脑损伤手术治疗的原则是尽早进行彻底的清创缝合术，使之变为闭合性脑损伤。
一般认为开放性脑损伤的清创缝合应力争在伤后6～8小时内进行，而且越早越好。
但在现有强力抗菌素的情况下，对条件良好的创面伤后72小时内也可行清创缝合术。
手术前应常规行头颅X线和CT检查，充分了解颅骨骨折、碎骨片和颅内异物的分布情况、骨折片与硬脑膜静脉窦的关系、颅内异物与脑重要结构，特别是与颅内大血管的关系、脑挫裂伤和颅内血肿的部位、大小以及脑室脑池受压、中线移位的情况等等。
火器伤还需要了解伤道的方向、途径、范围以及伤道内异物、脑组织受损的程度和颅内血肿的情况。
清创的目的是把创面或创道内的污染物质如泥沙、毛发、碎骨片、碎弹片、坏死脑组织以及血凝块等彻底清除，经清创后使创面或创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后修补硬脑膜，将开放性脑损伤变成闭合性脑损伤2 闭合性脑损伤的手术治疗闭合性脑损伤手术治疗的目的主要是针对颅内血肿或脑挫裂伤所致脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅脑损伤引起的某些神经功能障碍以及硬脑膜静脉窦破裂出血等。
鉴于闭合性颅脑损伤的手术技术已基本成熟，我们在此主要对颅脑损伤的手术适应证和手术方式进行简要讨论。
需要强调的是颅脑损伤患者的病情变化迅速，以下的手术适应证和手术方式均应根据病情的动态变化和当时的具体条件灵活应用掌握。
2.1 颅内血肿的手术指征(1)幕上血肿>40ml或幕下血肿>10ml者；(2)血肿体积尽管未达到上述标准，但中线结构移位明显(>1cm)或脑室、脑池受压明显者；(3)意识障碍进行性加深；(4)颅内压持续高于270mmH2O，且呈进行性升高者；(5)在非手术治疗过程中病情恶化者；(6)血肿压迫引起局灶性神经功能障碍者；2.2 颅脑损伤的常用手术方式(1)开颅血肿清除术：根据CT检查提示的血肿部位选用相应的手术入路清除血肿。
硬脏膜外血肿要特别注意其出血来源，妥善止血。
颅脑损伤诊疗常规一般原则【9页】
综合治疗 如降低颅内压，改善脑循环，激 素类制剂和止血药物的使用，预防性使用 抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量 支持。
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
颅脑损伤诊疗常规一般原则
危重病人抢救及监护。
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
颅脑损伤诊疗常规一般原则
康复治疗 预防和对症治疗各种外伤后并发 症，高压氧，功能锻炼，神经功能和认知 能力的恢复，精神心理治疗。
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
广东医学院附属石龙博爱医院
神经外科
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
颅脑损伤诊疗常规一般原则
和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故； 自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤以及各 种钝利器对头部的伤害。常与身体其他部位的 损伤合并存在。
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
颅脑损伤诊疗常规一般原则
救治原则 抢救生命（心-肺-脑复苏），解 除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
颅脑损伤诊疗常规一般原则
各种类型的急诊手术 头皮和颅骨损伤的清 创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿 清除术。
神经外科诊疗常规 颅脑损伤诊疗常规
颅脑损伤诊疗常规一般原则
–
急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志
瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GGS评分及分型。全身检查，
确当的急诊处置。根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室
施行急诊手术。
–
救治原则 抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，
经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）
开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）【适应证】1．早期清创术颅脑开放伤48h内，若伤口无明显污染，可延长至伤后72h。
2．次期清创术颅脑开放伤4~6d，创面已有感染征象或有脑脊液外溢。
3．晚期清创术颅脑开放伤1周以上，创面感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑疝形成。
【禁忌证】病情危重难以承受清创术者。
【操作方法】术前准备：1．保证全身状况稳定，保持呼吸道通畅，纠正休克，控制感染。
2．对活动性头皮出血应加压包扎或用头皮夹止血。
3．术前常规CT检查，明确颅骨及颅内有出血。
4．术前常规给予广谱抗生素及破伤风类毒素。
操作方法及程序：1．早期清创术先以灭菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发、异物等，生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布冲洗伤口，然后常规消毒铺巾。
清创操作应由外而内，由浅入深，首先行头皮清创并适当延长切口，增加暴露，然后逐层清除挫碎及失活组织、异物，扩大骨窗，摘除松动骨片，硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。
脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力组织，但对于功能区应谨慎。
术毕妥善止血，双氧水冲洗，用含有适量抗生素的生理盐水反复冲洗后，创腔置引流管，特别是与脑室相通者。
硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合，3个月后择期修补。
2．次期清创术清创以去除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流为目的。
同时用双氧水、生理盐水、抗生素溶液清洁创面，创面做细菌培养，以高渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，待创面感染控制后次期缝合伤口或植皮。
3．晚期清创术颅脑开放伤1周以上，感染严重的伤口，不宜急于外科处理，应保持伤口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力。
选用敏感的抗菌药物控制感染，同时创面采用弱消毒剂冲洗，高渗盐水湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。
若病人有颅内高压脑膨出时，应及时行CT检查，明确原因，再给予相应处。
颅脑损伤的手术治疗
对患者进行全身状况评估，了解患者 是否有其他合并伤或基础疾病，以便 制定个性化的治疗方案。
手术方法选择
01 开颅手术
对于严重的颅脑损伤或颅内血肿等情况，需进行 开颅手术清除血肿、解除压迫或进行脑组织复位。
02 微创手术
对于较轻的颅脑损伤或脑脊液漏等情况，可采用 微创手术进行治疗，以减少创伤和并发症的发生。
颅脑损伤的手术治疗
目录
• 颅脑损伤概述 • 颅脑损伤的手术治疗原则 • 颅脑损伤的常用手术技巧 • 颅脑损伤手术的并发症及处理 • 颅脑损伤的康复与预后
01
颅脑损伤概述
定义与分类
01
定义
颅脑损伤是指头部受到暴力作用引起的损伤。
02
分类
根据损伤程度可分为轻度、中度、重度颅脑损伤。
病因与病理
病因
颅脑损伤的常见原因是交通事故、跌倒、工伤事故等。
病理
颅脑损伤可能导致脑组织出血、水肿、颅内压增高等病 理改变。
临床表现与诊断
临床表现
颅脑损伤患者可能出现头痛、恶心、呕吐、意识 障碍等症状。
诊断
医生通过体格检查、影像学检查（如CT、MRI） 等手段进行诊断。
02
颅脑损伤的手术治疗原则
手术指征
颅内血肿
当颅内出现血肿，导 致颅内压升高或神经 功能受损时，需及时 进行手术清除血肿。
脑组织移位
颅骨骨折或颅内压升 高导致脑组织移位， 引起意识障碍或神经 功能障碍时，需进行 手术复位。
脑脊液漏
颅骨骨折或颅内手术 导致脑脊液漏，引起 颅内感染或低颅压症 状时，需进行手术治 疗。
脑挫裂伤
严重的脑挫裂伤导致 难以控制的颅内压升 高或神经功能障碍时， 需进行手术治疗。
复杂颅脑损伤 处理原则
复杂颅脑损伤处理原则
复杂颅脑损伤是指头部受到严重外力导致的颅骨骨折、脑挫伤、出血等病变的情况。
处理原则如下：
1. 紧急救治：立即将患者转移到专科救治的医疗机构，保持呼吸道通畅，维持循环功能，防止继续脑损伤。
2. 颅内压监测：对于病情较重的复杂颅脑损伤患者，应在早期进行颅内压监测，及时发现和处理颅内高压。
3. 外科处理：根据患者的具体情况，适时进行外科手术，如进行颅内血肿清除、颅内压减压等措施，以减轻颅内压。
4. 防治并发症：注意防止并发症的发生，如呼吸道感染、颅内感染、脑水肿等；合理应用抗生素、降低颅内压的药物等进行治疗。
5. 综合治疗：采取综合治疗措施，包括适当的营养支持、康复训练和心理支持等，提高患者的生存率和生活质量。
6. 定期复查：对于复杂颅脑损伤患者，在处理完急症后，应定期进行复查，及时评估病情的变化，调整治疗方案。
总之，复杂颅脑损伤的处理原则是综合治疗，及时救治，早期手术干预，防止并发症的发生，定期复查和评估病情，以提高患者的生存率和生活质量。
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南手术指征与方法：Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯E DH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。
双侧瞳孔散大的50％预后不良。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。
2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。
手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。
手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。
对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。
骨窗开颅或转孔引流术不提倡。
Ⅱ急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。
占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。
2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。
3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。
手术时机：有手术指征的都应尽快手术。
手术方法：应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。
Ⅲ脑挫裂伤、ICH：手术指征：1任何占位超过50ml者。
2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。
颅脑创伤诊疗指南课件
解析：Glasgow(GCS)昏迷评分 － 国际通用的评价标准。13-15分为轻
型，9-12分为中型，3-8分为重型。
解析
n美国TCDB中GCS评分与病人预后。此是91 年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据 库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉 斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就 越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示 病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3 分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说 话，其死亡率在70%到80%。
(一) 危重昏迷病人抢救及转运
n对于危重病人，在转运过程中要随时动态 监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。
n车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者， 搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可 能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后 期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。
(二) 急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则
(二) 颅骨骨折
n 颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多 情况下是不需要外科处理的。
n 颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的 颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅 洼底的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。
n 大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏 长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更 多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。
急性颅内血肿
急性颅内血肿有其特殊的临床表现 和诊断急性颅内血肿
n最主要的是急性颅内压增高症状和体征， 如头痛、呕吐，意识障碍，还有生命体征 变化，呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高， 即Cushing反应
n 需对血肿部位进行鉴别，特殊的部位有特 殊的症状，如偏瘫、失语等
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颅脑损伤手术操作原则和规范
手术操作原则和规范(1)
1.急性硬脑膜外血肿清除术
2.开颅清除血肿+颅骨复位(长时程脑病病人需要去骨瓣减压)
3.急性硬脑膜下血肿清除术和脑内血肿清除术
4.开颅清除血肿+去骨瓣减压(高颅压)+尽可能做硬脑膜减张缝合
5.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术，通常采用单孔钻颅引流术，对于多次钻
颅引流术无效病人，应行开瓣手术。
手术操作原则和规范(2)
1.开放性颅脑外伤清创术(非火器伤)和颅脑火器伤清创术；
2.将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，尽早、尽可能清除异
物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤，24小时内注射TAT 1500 IU；
3.颅骨凹陷骨折复位术除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位；
4.颅骨成形术伤后3~6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年；
5.脑脊液漏修补术伤后持续1个月以上可采用手术修补。
颅内损伤风险的临床评价
一、轻度颅内损伤风险临床评价
（一）临床表现
1.无症状
2.头痛、头昏头晕
3.头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤
4.未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准
(无意识丧失等)
（二）处理意见
1.对症处理
2.必要时可行CT检查
3.非移位的线形骨折无需要治疗
4.可以回家观察
5.出现以下症状应立即随诊
意识水平改变(包括不易唤醒)
行为异常
头痛加重
言语含糊
一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失
持续呕吐
一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小；
癫痫(痉挛或抽搐发作)；
受伤部位肿胀明显加重；二、中度颅内损伤风险临床评价
（一）临床表现
1.受伤当时或伤后有意识改变或丧失；
2.头痛进行性加重；
3.外伤后癫痛；
4.年龄小于2岁；
5.呕吐；
6.外伤后遗忘；
7.颅底骨折的征象；
8.多发损伤；
9.严重的面部损伤；
10.可能存在颅骨穿通或凹陷骨折；
11.明显的帽状腱膜下肿胀；
（二）处理意见
1.头颅CT检查:是诊断颅内损伤的首选方法
2.住院治疗
3.回家观察指征（院外观察指标）
头颅CT正常
初次检查GCS大于14
神经系统功能正常
有清醒可负贵的成年人监护病人
病人在必要时能够方便地回到医院急症室
三、重度颅内损伤风险临床评价（一）临床表现
1.意识障碍进行性障碍；
2.局灶神经系统体征；
3.合并呼吸和循环紊乱；
4.儿童和老年；
5.严重合并伤；
（二）处理意见
1.行CT检查；
2.入NICU治疗；
3.病危通知；
4.必要时急症手术；
5.其他科室会诊抢救；颅脑损伤预后评价
1.颅脑损伤的后期并发症；
2.外伤后不需要常规预防用抗癫痛药物；
3.外伤性脑积水；
梗阻性脑积水外科手术
交通性脑积水选择性手术
4.颅脑损伤后综合征：对症治疗；
5.长期昏迷:无特效方法，积极采用综合催醒
方法；
6.脑功能障碍:无特效方法，积极采用综合方
法。