危重病人肠内营养耐受性的分级及管理
肠内营养的耐受性评估与护理指南
肠内营养的耐受性评估与护理指南肠内营养是临床治疗中重要的营养支持方式，为确保其安全、有效实施，需对患者的耐受性进行严格评估，并制定相应的护理措施。
本指南旨在为医护人员提供肠内营养耐受性评估与护理的详细参考。
一、肠内营养耐受性评估1. 患者准备：在开始肠内营养前，确保患者胃肠道功能正常，无明显腹泻、呕吐、腹胀等症状。
若存在胃肠道功能异常，需先进行相应治疗，待症状缓解后再考虑进行肠内营养。
2. 营养制剂选择：根据患者病情、营养需求及胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂。
一般先选用渗透压较低、浓度较稀的制剂，逐步过渡到渗透压较高、浓度较浓的制剂。
3. 耐受性评估指标：- 胃肠道症状：观察患者在肠内营养过程中是否出现腹泻、呕吐、腹胀、腹痛等症状。
- 营养状况：定期监测患者体重、血清蛋白、氮平衡等指标，评估营养状况。
- 胃肠道功能：观察患者胃肠道功能是否正常，如胃肠道蠕动、胃排空时间等。
4. 评估时机：开始肠内营养后，每2-3天进行一次耐受性评估，根据评估结果调整营养制剂的类型、剂量和输注速度。
二、肠内营养护理指南1. 营养液输注：- 输注途径：优先选择经鼻胃管输注，若患者耐受性良好，可考虑经鼻空肠管或胃造瘘管输注。
- 输注速度：从每小时20ml开始，逐渐增加至每小时50-100ml。
注意观察患者耐受情况，如有需要可适当调整输注速度。
- 输注温度：确保营养液温度在37-40℃之间，避免过冷或过热引起患者不适。
2. 胃肠道护理：- 保持胃肠道通畅：定期观察胃肠道功能，如胃肠道蠕动、胃排空时间等。
如有必要，可使用胃肠道促动力药物。
- 观察胃肠道症状：密切关注患者是否出现腹泻、呕吐、腹胀、腹痛等症状，并及时处理。
- 保持胃肠道清洁：定期进行胃肠道清洗，预防肠道感染。
3. 并发症预防与处理：- 预防腹泻：选用合适的营养制剂，注意输注过程中的温度和速度，避免过度喂养。
- 预防呕吐：适当调整营养液的浓度和输注速度，避免过快输注。
肠内营养耐受性的分级和管理
指标
严重度
定义
处理
呕吐
发生
》1次/12小时
检查鼻胃管是否在位
减少输注速度的50%
建议应用药物治疗
腹
胀/
腹
内
压
轻度or/IAP 12-15mmHg
既往史和体格检查
保持EN的输注速度
6小时复评
中度or/IAP 16-25mmHg
既往史和体格检查
减少输注速度的50%
腹部平片,排除肠梗阻
停止输注,药物治疗,24小时复查
胃残留
仅经胃喂养或置胃管减压者
>1000ml/12h
例如不是跨幽门,保持喂养同时放置跨幽门喂养管使用红霉素或胃复安,12小时后评估
保持输注速度,
6小时复查
Ⅲ度
大便次数≥7次/天,量>1000ml稀便或水样便
减少输注速度的50%
通过喂养管给予止泻药10mlq6h
回顾药物治疗:记录抗生素,其他胃肠药物
粪便常规,毒素化验
Ⅳ度
腹泻伴血流动力学改变,危及生命
停止输注EN,药物治疗,24小时复查
肠
鸣
音
肠鸣音<4次/分
或>5次/分
肠鸣音亢进,>10次/分,肠鸣音消失及1次/3-5分钟
6小时复评,持续腹胀≥24小时,改为72小时评估,根据病情选择胃动力药
重度or/IAP >25mmHg
既往史和体格检查
停止EN输注,腹部平片,评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部CT扫描
腹
泻
Ⅰ度
大便次数<4次/天,量<500ml,轻微湿软
保持或增加输注速度
Ⅱ度
大便次数4-6次/天,量0-1000ml,大便较湿且不成形
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略在重症监护室内治疗的患者，其首选的营养支持方式是胃肠道给予营养，而这种方式下产生的肠内营养不耐受也属于一种并发症，在ICU治疗患者，发生肠内营养不耐受的几率为41.27-73.6%。
临床中，ICU护士给予患者实施肠内营养的过程十分关键，同时也能评估患者发生肠内营养不耐受的几率，从而有效采取针对措施，提高患者的生存质量。
肠内营养喂养不耐受相关因素疾病因素。
《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的评估项目中，关于患者病情程度的指标包括格拉斯哥评分、急性生理和慢性健康评分以及多器官功能障碍综合征等。
这些评估项目在患者病情发展过程中有着十分重要的预示作用，患者病情越严重，并且出现一系列的应激反应，不仅会引起神经、体液放面的改变，同时也会造成腹腔内脏器供血血管的收缩，造成胃肠道粘膜缺血，影响了胃肠道的正常功能。
机体出现应激反应，体内激素水平也会出现异常，患者胃液的合成和分泌会受到影响，导致低蛋白血症、胃肠粘膜水肿的情况出现。
药物因素。
在ICU中，镇静类药物的使用频率较高，其中非神经性疼痛患者首选阿片类药物进行镇痛，此类药物包括苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪定等，这些药物在进入人体后，会直接抑制胃肠道兴奋性神经递质的释放，影响胃肠道正常蠕动。
机械通气。
使用机械通气治疗频率较高，对于此类患者来说，长期机械通气会导致患者胸腔内压力升高，尤其是采取呼气末正压通气患者，其心输出量就会减少，肠系膜动脉供血不足会严重影响胃肠道的功能。
另一方面，长期机械通气也会损伤患者食管括约肌功能，导致胃食管反流病的发生。
肠内营养制剂。
ICU患者肠内营养所受影响因素较多，包括制剂温度，输注速度，渗透浓度等等。
有学者研究报告指出，肠内营养制剂污染和管道污染比较严重，操作台面污染也会导致腹泻发生，护理人员在为患者实施肠内营养时，首先要注意肠内营养制剂的无菌操作方法，要遵循循证护理方式进行喂养，提高其耐受性。
肠内营养耐受性分级和管理
肠内营养耐受性分级和管理肠内营养的耐受性管理需要对几个指标进行分级，包括呕吐、腹泻、肠鸣音等。
对于呕吐，轻度指发生次数小于等于1次/12小时，处理方法是检查鼻胃管是否在位，并减少输注速度的50%，建议使用药物治疗腹胀/腹内压。
中度指发生次数为1-2次/12小时，或IAP 16-25 mmHg，需要进行腹部平片检查，排除肠梗阻，并减少输注速度的50%，6小时后复评，如持续腹胀≥24小时，改为72小时评估，根据病情使用胃动力药。
重度指发生次数大于2次/12小时，或IAP。
25 mmHg，需要停止输注EN，进行药物治疗，并24小时后复查。
对于腹泻，需要根据大便次数和量进行分级。
Ⅰ度指大便次数1000ml，稀便或水样便，需要减少输注速度的50%，并通过喂养管给予止泻药10ml q6h，回顾药物治疗，记录抗生素和其他胃肠药物，进行粪便常规和毒素化验，如持续≥48小时，转为短肽类配方喂养。
Ⅳ度腹泻伴随血流动力学改变，危及生命，需要停止输注EN，进行药物治疗，并24小时后复查。
对于肠鸣音，需要根据频率进行分级。
肠鸣音5次/分钟属于正常范围，肠鸣音亢进。
10次/min需要停止输注EN，进行药物治疗，并2小时后复查胃残留（测量），仅经胃喂养或置胃管减压者大于1000mk/12小时，如不是跨幽门，需要保持喂养同时放置跨幽门喂养管，使用红霉素或胃复安，12小时后评估，如仍然存在胃残留，需要进行6小时评估，以15ml/h的短肽类制剂开始。
在肠内营养的管理中，还需要注意药物禁忌症，如强心剂（多巴酚丁胺，米力农，多巴胺≤5ug/kg）、麻醉（为机械通气的神经肌肉阻滞剂），需要在24小时后进行评估后再决定是否使用。
同时，还需要注意血压低于90/60mmHg或乳酸>2mmol/L的情况，需要使用去甲肾上腺素、肾上腺素>0.1ug/kg/min或多巴胺>5ug/kg。
肠内营养耐受性的深度评估与护理
肠内营养耐受性的深度评估与护理1. 引言肠内营养（Enteral Nutrition, EN）是指通过胃肠道提供营养素，以满足患者的能量和营养需求的营养支持方式。
然而，在实施肠内营养的过程中，部分患者可能会出现营养耐受性不良的现象，影响营养的摄入和吸收。
因此，对肠内营养耐受性的深度评估与护理至关重要。
2. 肠内营养耐受性的评估2.1 评估方法肠内营养耐受性的评估应包括以下几个方面：- 病史询问：了解患者是否存在影响肠内营养耐受性的疾病史，如腹泻、便秘、胃肠道手术等。
- 临床观察：观察患者在肠内营养过程中是否存在恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。
- 实验室检查：监测血清电解质、血糖、肝肾功能等指标，评估营养耐受性。
- 营养状况评估：通过体重、体质指数（BMI）、肌肉量等指标评估患者的营养状况。
2.2 评估时机肠内营养耐受性的评估应在患者开始接受肠内营养后定期进行，特别是在营养治疗初期。
对于出现营养耐受性问题的患者，应立即进行评估，并调整营养治疗方案。
3. 肠内营养耐受性的护理针对肠内营养耐受性不良的患者，护理措施应包括以下几个方面：3.1 饮食调整- 根据患者的情况调整营养配方，如降低营养液的渗透压、调整脂肪含量等。
- 适当调整营养液的温度，避免过热或过冷。
- 调整营养输注速度，避免过快引起患者不适。
3.2 症状护理- 针对恶心、呕吐症状，保持患者呼吸道通畅，避免误吸。
- 观察并记录患者的腹胀、腹泻等症状，及时处理。
- 对于腹泻患者，注意保持肛周皮肤清洁，预防皮肤破损。
3.3 心理护理- 耐心倾听患者的主诉，关注患者的心理状态。
- 向患者解释肠内营养的重要性，提高患者的治疗信心。
3.4 健康教育- 向患者及家属讲解肠内营养的相关知识，提高患者的自我护理能力。
- 指导患者进行适当的体育锻炼，促进胃肠功能恢复。
4. 总结肠内营养耐受性的深度评估与护理是确保患者营养治疗效果的关键。
通过细致的评估和针对性的护理措施，可以有效提高患者的营养耐受性，促进患者的康复。
肠内营养耐受性的科学评估与护理
肠内营养耐受性的科学评估与护理概述肠内营养耐受性是指患者接受肠内营养治疗时，肠道对营养物质的吸收和消化能力。
科学评估和护理对于提高肠内营养耐受性至关重要。
本文将讨论肠内营养耐受性的科学评估和护理策略。
科学评估科学评估是了解患者肠内营养耐受性的重要手段。
以下是常用的科学评估方法：1. 临床评估：通过患者的病史、体格检查和相关实验室检查，评估患者的肠内营养耐受性。
2. 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、身高、体质指数、肌肉质量等指标。
3. 肠功能评估：通过测定患者的肠道吸收和排泄功能来评估肠内营养耐受性。
4. 营养代谢评估：评估患者的能量代谢和营养物质代谢情况。
护理策略提高肠内营养耐受性的护理策略如下：1. 营养支持：根据科学评估结果，制定个性化的营养支持方案，包括提供足够的能量、蛋白质和其他必需营养素。
2. 肠道保护：采取措施保护肠道黏膜，如控制感染、预防肠道黏膜损伤等。
3. 肠道适应：通过逐渐增加肠内营养剂的浓度和容量，促进肠道适应，提高肠内营养耐受性。
4. 药物治疗：根据患者的具体情况，可能需要使用药物来改善肠道功能和促进肠内营养耐受性。
5. 定期监测：定期监测患者的肠内营养耐受性和营养状况，及时调整治疗方案。
结论科学评估和护理是提高肠内营养耐受性的关键。
通过科学评估了解患者的情况，并采取相应的护理策略，可以有效提高患者的肠内营养耐受性，促进康复。
在实践中，医护人员应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，定期监测并调整治疗效果，以取得最佳的治疗效果。
危重症患者肠内营养喂养不耐受的监测及处理
• 富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇 等）的EN配方也可导致腹泻。
腹泻
• EN治疗期间出现腹泻，应首先排除疾病或非营养药物性原 因，可在继续 EN 的情况下寻找腹泻原因而 非立即停止 EN。
胃肠功能障碍评分
• 重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道 功能，并可动态评估，AGI超声（AGIUS）检查评分也可评 估胃肠道功能损伤情况。
• 采用急性胃肠功能损伤（AGI）标准对患者进行胃肠功能评 估，若 AGI Ⅰ~Ⅲ级，仍应积极启动 EN，若 AGI IV 级应 暂缓 EN，EN 过程中应对 AGI 实施动态评估。
• GRV升高并非总提示误吸风险高，重症患者常规不需要进 行GRV的监测，但出现腹胀后应进行GRV的监测，每4~6 小时监测 1 次。
• 推荐使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 GRV 监测。
胃潴留
• 建议只有 6 h 内GRV>500 ml 时才暂停肠内营养，超过 200 ml 仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。
肠内营养喂养不耐受的监测及处理
判定标准
• 2012年欧洲危重病学会腹腔问题工作组的急性胃肠损伤 （AGI）共识首次推荐将能够接受的喂养量连续 72 h＜20 kcal/（kg•d）作为喂养不耐受( FI）的临床判定标准。
• 肠内营养过程中出现以高胃残余量（HGRV）为主症状的 2 项及以上胃肠道症状（GIS）（主要包括：呕吐、肠鸣音消 失、腹胀和腹泻等）也可作为临床判定标准。
• IAP 升高与胃肠功能障碍密切相关，也会影响重症患者 EN 的有效实施。
• 国内专家共识建议IAP＞16 mmHg应减慢 EN 速度，采用 滋养型喂养；IAP＞20 mmHg 应暂停 EN 。
肠内营养的耐受性评估与护理指南
肠内营养的耐受性评估与护理指南简介本文档旨在提供肠内营养的耐受性评估与护理指南，帮助医护人员在实施肠内营养治疗时做出合理的决策，提高治疗效果。
肠内营养的定义和作用肠内营养是通过肠道给予患者营养支持的一种方法，通过口服或肠内饲管的方式提供营养物质，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。
肠内营养的主要作用是满足患者的营养需求，维持机体代谢平衡，促进康复和治疗。
肠内营养的耐受性评估在实施肠内营养治疗之前，需要对患者的耐受性进行评估，以确保治疗的安全和有效。
以下是常用的肠内营养耐受性评估指标：1. 肠道功能评估：评估患者的肠道功能是否正常，包括排便频率、大便性状、肠蠕动等指标。
2. 肠道通透性评估：通过检测肠道通透性指标，如肠道黏膜渗透性和肠道屏障功能，评估肠道对营养物质的吸收情况。
3. 肠道免疫评估：评估肠道免疫功能是否正常，包括炎症指标、免疫细胞数量等。
4. 肠道菌群评估：评估肠道菌群组成和平衡情况，判断肠道微生态环境是否适合肠内营养治疗。
肠内营养的护理指南在实施肠内营养治疗时，需要注意以下护理指南，以确保治疗的安全和有效：1. 营养计划制定：根据患者的具体情况，制定个体化的营养计划，包括营养成分比例、用量和给予方式等。
2. 肠内饲管护理：正确选择和插入肠内饲管，保持饲管通畅，避免感染和并发症的发生。
3. 营养监测与调整：定期监测患者的营养状态和生化指标，根据监测结果进行营养计划的调整，以满足患者的营养需求。
4. 并发症预防与处理：及时发现和处理肠内营养治疗的并发症，如感染、腹胀、腹泻等，保证治疗的安全性和效果。
结论肠内营养的耐受性评估与护理是肠内营养治疗的重要环节，合理评估患者的耐受性，并根据评估结果制定个体化的护理指南，可以提高肠内营养治疗的效果，促进患者的康复和治疗。
在实践中，医护人员应遵循简单策略，避免法律复杂性，并在独立决策的基础上进行操作，以确保治疗的安全性和可行性。
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中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标四：肠鸣音
定义：肠鸣音亢进，＞10次/ min； 肠鸣音消失，听不到/3-5min ；
处理：停止输注； 药物治疗； 2h复查；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
危重病人肠内营养耐受性的 分级和管理
营养支持原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养 指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN 危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应
EN。。。。。喂养不耐受现象 影响能量的获得；高死亡率的发生；
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
EN相关胃肠道并发症的发生率
Crit Care Med 1999;27:1447
不耐受定义
＆文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 未对喂养不耐受的概念提出确切定义；
肠内营养喂养不耐受危险因素
＆疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等； ＆治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素; ＆机械通气使用； ＆肠内营养的实施方面-早期EN的效果；
营养液输注途径与方法的选择； ＆置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、
浓度滴速、温度、患者体位等方面；
不耐受危险因素分析
肠内营养耐受性的分级
＄以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标； ＄ 3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，
否则认定为肠内营养成功；
肠内营养耐受性的分级
◆没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好; ◆出现过呕吐、腹胀和/或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中
的任何一不耐受的症状，即为不耐受;
经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等 经过相关级管理
指标一：呕吐
●严重度：发生 ●定义： ＞1次/ 12h ●处理：
检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标二：腹胀/ 腹内压
●严重度 ： 轻度（IAP12-15mmHg ） 处理：保持EN输注速度、6h 复评
●严重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药
●严重度 ：重度（IAP＞25mmHg ） 处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部CT扫描
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标三：腹泻
肠内营养耐受性的分级管理
指标五：胃残留(GAV)
严重度：(测量）仅经胃喂养 定义：＞1000ml/ 12 h 处理：
放置跨幽门喂养管； 使用红霉素或胃复安；
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
肠内营养耐受性的分级管理
指标六：误吸
定义：呼吸道吸出胃内容物 处理：暂时停止EN；
纤维支气管镜治疗；
危重病人为什么要进行营养支持 ●不能正常进食 ●消化功能受损或吸收功能障碍 ●合成代谢减弱 ●分解代谢增强
病人容易发生营养不良
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠 外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
喂养不耐受的结果
患者舒适度下降； 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；
腹泻加重肛周皮肤破溃的危险； 改用肠外营养增加感染性并发症的发生；
严重影响患者的预后 延迟患者获得营养目标的时间
有效、安全的进行肠内营养和患者的 恢复和预后息息相关
肠内营养耐受性的分级
能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解；
＆我国学者通常使用的标准: 12hGAV＞1200ml、呕吐、 腹胀(腹痛)、腹泻等；
Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath test[J]. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.
● Ⅰ度定义：大便次数＜4次/d，量 ＜500ml ，轻微湿软 处理：保持输注速度
● Ⅱ度 定义： 大便次数4-6次/d ，量500-1000ml，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，6h复查
● Ⅲ度定义：大便次数≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水样便 处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物 回顾药物治疗：记录抗生素， 其他胃肠药物 粪便常规：毒素化验 持续＞48h，转向短肽类配方喂养
中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究 南京医科大学护理学院
不耐受发生的现状及特点
◆喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现，但高峰 出现于EN 开始后的72h 内；
◆主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后；
◆腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现； ★单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；
＆疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受性的因素； ＆ APACHE-Ⅱ评分高的患者应激反应较强，应激性胃
不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应 治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治 疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不 耐受；
谢小平等, 中华胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-540.
肠内营养耐受性的分级
Ⅰ 级：无特殊不适，耐受良好 Ⅱ 级：轻度不适，但能耐受 Ⅲ 级：重度不适，勉强耐受 Ⅳ级：严重不适，不能耐受