CRRT血管通路的建立与管理
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CRRT管路的建立与管理ppt课件
导管相关感染的预防
穿刺点的护理
手卫生 消毒透明贴膜-每 7 天一次更换？ 纱布敷料–如有汗液或污染及时更换 洗必泰消毒 不要在局部涂抗生素软膏 不要用抗生素封管（除了终末期肾病患者）
限制使用次数 仅在 RRT 时使用管路 不需要常规定期更换导管 如果不需要导管应及时拔除
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
导管相关感染
局部感染CRLI
导管相关血行感染CRBSI Catheter Bundle
手卫生 更严格的无菌操作 洗必泰皮肤消毒 使用锁骨下静脉部位,尽量避免股静脉置管 每天评估插管必要性，去除不必要的导管
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
内容提要
血管通路类型、材料与设计 血管通路置入 血管通路功能及监测 血管通的管理
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
导管的护理
保持局部清洁干燥 停止RRT时肝素水封管 避免不必要的开放管路(无菌操作) 正确处理CPB及管路其他部分
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
CRRT血管通路的建立与管理赵松2013
预防CRBSI的措施
预防CR-BSI： bundle
留置导管术时采用最大无菌屏障 Maximal sterile
barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis
严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 Antibiotic-coated or antiseptic-
血滤通路的建立与管理
细节决定成败
北京朝阳医院SICU
赵松
血管通路的定义与类型
血管通路是CRRT的前提，保证。 类型：
动静脉瘘 动静脉直接穿刺 ☑中心静脉置管 CAVH----2根单腔导管（V、A分别置入) CVVH----1根双腔导管（V置入）
血管通路的类型
导管的材质
☑聚氨脂 短期临时导管 ☑硅胶 半永久透析导管 聚四氟乙烯 聚乙烯等 良好导管的特征： 体外可稍硬（便于穿刺）， 体内柔软（减少血管内膜损伤）， 生物相容性好、不易形成血栓、能安全留置 不透X线、可摄片观察位置
影响血流量的因素
导管因素: 口径（11-14F) 长度 内壁光滑度 管壁弯曲顺应性 开口位置
影响血流量的因素
医源性问题 导管置入深度 血栓形成 不恰当的穿刺部位
患者因素 低血压 血液黏滞性高 血管畸形 升高的压力
影响血流量的因素-导管测孔贴壁
导管测孔贴壁是导致反接最常见的因素 既是患者因素又是医源性因素 患者因素：血管迂曲、畸形、血容量不足、血管塌陷 医源性因素：管尖不到位 穿刺方向与血管
颈内静脉
必需注意的问题：误伤颈动脉
不愿意看到却又经常发生的倒霉事 严重的后果:气管受压-窒息 纵膈血肿压迫 减少发生的措施: B超定位 细针试穿 注意方向 避免反复穿刺 误伤动脉后的处理:
CRRT血管通路的护理方案
固定导管末端
换药完成
穿刺部位敷料更换时机
口 当置管部位敷料潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换
口对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料 （II）
口 至 少 每 7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，除非是患儿，因 为 移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。
2011血管内导管相关感染预防指南 2014中 心静脉内导管相关感染预防指南
口核查有效期及包装的密闭性
无菌手术包、手术衣 中心静脉导管包（血透 用）、缝合包、局麻药、 碘伏、肝素水、透明敷料、 镇静镇痛、导管标识、B
超机、无菌套
12
插管前准备一病人
13
置管时体位
^ A «人 Ml 1 m•免郎.
L.
ipt> h. 久 低 1 5 .
•30 VI
_
i
将久1令糾嫌0 •対鲴
34
结束治疗
结束治疗
36
封管
口封管液的配置
我科封管：10ml血气水溶解尿
激酶（10wu），取1ml，用NS稀释 至5ml
■凝血功能正常： 3.4mlNS+0.6m■肝素 ■
凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间
口封管方法
■先生理盐水 后肝素液 ■正
37
结束治疗—临时下机
口封管液的配置 ：10u/ml肝素液
CRRT血管通路的护 理方案
宋体 (标题)
胡安丰 重症医学科 2018年11月
学习内容
血管通路置管前准备 血管通路置管时配合 血管通路置管后护理
什么是血管通路?
血管通路:又称血液通路，是血液净化治疗 过程中血液进 出体内的“通道”。
血管通路是血液透析患者的生命线
换药完成
穿刺部位敷料更换时机
口 当置管部位敷料潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换
口对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料 （II）
口 至 少 每 7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，除非是患儿，因 为 移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。
2011血管内导管相关感染预防指南 2014中 心静脉内导管相关感染预防指南
口核查有效期及包装的密闭性
无菌手术包、手术衣 中心静脉导管包（血透 用）、缝合包、局麻药、 碘伏、肝素水、透明敷料、 镇静镇痛、导管标识、B
超机、无菌套
12
插管前准备一病人
13
置管时体位
^ A «人 Ml 1 m•免郎.
L.
ipt> h. 久 低 1 5 .
•30 VI
_
i
将久1令糾嫌0 •対鲴
34
结束治疗
结束治疗
36
封管
口封管液的配置
我科封管：10ml血气水溶解尿
激酶（10wu），取1ml，用NS稀释 至5ml
■凝血功能正常： 3.4mlNS+0.6m■肝素 ■
凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间
口封管方法
■先生理盐水 后肝素液 ■正
37
结束治疗—临时下机
口封管液的配置 ：10u/ml肝素液
CRRT血管通路的护 理方案
宋体 (标题)
胡安丰 重症医学科 2018年11月
学习内容
血管通路置管前准备 血管通路置管时配合 血管通路置管后护理
什么是血管通路?
血管通路:又称血液通路，是血液净化治疗 过程中血液进 出体内的“通道”。
血管通路是血液透析患者的生命线
CRRT的护理
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
1、对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力 高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中 的溶质也随之通过半透膜。（小、中、大分子溶质）
2、弥散：经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在 限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子 由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤 维膜均是半透膜。应用于透析中。（小分子溶质）
适应症
• 肾科 • 1.严重高血钾症：血清钾>6.5 mmol/L • 2.水中毒：容量负荷过度引起心 力衰竭、严重高血压或肺水肿 • 3.严重代谢酸中毒：血pH<7.20 血HCO3- < 12mmol/L • 4.尿毒症症状加重 • 5.血清 BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl) • • • • • • • • • • • • • • • • 非肾科 急性肺水肿 慢性心力衰竭 严重液体超负荷 严重水电解质紊乱 药物中毒 其他毒物中毒 严重乳酸酸中毒 横纹肌溶解综合症 肝性脑病 重症肌无力 急性溶血 急性重症胰腺炎 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 多器官功能衰竭 脓毒血症休克
预防凝血
• • • • • • • • • • 肝素，低分子肝素 枸橼酸体外抗凝 前稀释法 后稀释 生理盐水冲洗 肝素液预冲管路 管路自循环10~30分钟 减少采样口取血，给药 不要轻易停止血泵 加强监测
预防感染
• 无菌操作 • 置换液的配置：每天更换置换液袋
治疗结束处理程序
• 确认病人病情 • 备好回血用无菌生理盐水 • 脱开动脉端，封闭动脉管路，与回血同 时进行 • 回血完毕卸下管路 • 仪器维护
CRRT血管通路的建立PPT
提高患者生活质量与自理能力
减少并发症
通过CRRT血管通路的建立，减少治疗过程 中可能出现的并发症，降低患者的痛苦和 负担。
增强自理能力
通过治疗方案的个体化制定，提高患者的 自理能力和生活质量，使患者能够更好地 回归社会和生活。
THANKS
感谢观看
避免剧烈运动
穿刺后避免剧烈运动，以免导致局部血肿。
及时更换敷料
定期更换敷料，保持局部清洁干燥。
05
血管通路建立过程中的常见问 题及处理方法
中心静脉导管堵塞的处理方法
预防措施
在置管时选择合适的导管和穿刺位置，避免在置管过程中过度扭曲或打折， 同时定期进行导管维护。
治疗方法
对于已经堵塞的导管，可采用尿激酶或肝素等药物进行溶栓治疗，如无效则 需拔除导管重新置管。
近年来，CRRT在临床的应用 范围不断扩大，成为救治危重 病患者的重要手段之一。
CRRT的优势与不足
优势
血流动力学稳定：CRRT可以缓慢、连续地清除体内过多的水分和代谢废物，对血 流动力学影响较小。
净化效率高：CRRT可以模拟肾脏的滤过和清除功能，清除体内的代谢废物、过多 的水分和酸性代谢产物，同时补充机体所需的物质。
动静脉内瘘术后的并发症处理方法
预防措施
在手术前严格评估患者的血管条件，选择合适的手术部位和 手术方式，术后加强护理和监测。
治疗方法
对于术后出现的并发症，如出血、感染等，可采用压迫、药 物治疗等方法进行处理，如严重则需重新手术。
直接穿刺失败的处理方法
预防措施
在穿刺前充分评估患者的血管条件和穿刺部位，选择合适的穿刺方法和穿刺针，同时加强穿刺后的护 理。
动静脉内瘘术
01
02
CRRT管路的建立与管理 (1)
每天评估插管必要性，去除不必要的导管
保持血管通路的通畅-提供足够的血流量
解除机械性梗阻因素
抗凝
肝素 枸橼酸体外抗凝
导管的护理
保持局部清洁干燥
停止RRT时肝素水封管 避免不必要的开放管路(无菌操作) 正确处理CPB及管路其他部分
小
结
ICU中大多数采用无隧道导管,有条件应在超声引 导下置入导管
导管：外部
导管：长度
导管尖端置于大静脉内 12-15cm—右侧颈内静脉 15-20cm—左侧颈内静脉或锁骨下静脉
19-24cm—股静脉
内容提要
血管通路类型、材料与设计
血管通路置入 血管通路功能及监测 血管通的管理
置管部位的选择
1.颈内静脉 2.股静脉 3.锁骨下静脉 位置选择取决于导管固有的并发症
影响置管部位选择的其他因素
患者特点
凝血功能
局部穿刺部位感染 肥胖 局部解剖结构异常 心肺功能储备 气管切开 既往手术
局部穿刺点不可用 操作者的技术和经验
内容提要
血管通路类型、材料与设计
血管通路置入 血管通路功能及监测 血管通的管理
血管通路性能--血流量
血栓形成
感染并发症 操作并发症
股静脉-后腹膜血肿
锁骨下静脉-心律失常、血气胸 颈内静脉-误穿动脉、血气胸
导管功能障碍
RRT置管位置选择--推荐顺序
①右颈内静脉
②股静脉
③左颈内静脉 ④锁骨下静脉
ICU中常用股静脉
1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学
CRRT血管通路的建立
聚氨酯管：
•硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管 •经皮穿刺置入，操作简单 •热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软 •通常用于紧急情况短期CRRT(1-2周)
血管通路的材料与设计
导管的长度: 导管尖端置于大静脉内 12-15cm—右侧颈内静脉 15-20cm—左侧颈内静脉或锁骨下静脉 19-24cm—股静脉
理想临时血管通路需具备的条件
能在床旁简单、迅速置入 使用简单安全、无严重并发症 能提供充足的血流量(100~400ml/min) 生物相容性好 再循环率较低
血管通路的类型
临时 永久
动脉—静脉
静脉—静脉 直接穿刺 中心静脉置管 动—静脉内瘘
皮下隧道-带扣深静脉导管
血管通路的材料与设计
硅胶管：
•软，对血管损伤小 •往往需手术置入，不适用与紧急情况 •通常用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析
血管通路性能
➢ 取决于导管的顺应性、弹性、长度、直径、Fra bibliotek口情况和分布。
IRRT需要流量250-400ml/min
血流 量
CRRT需要流量150-200ml/min
一般双腔导管能满足150-250ml/min
使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6秒钟内被充满相当于 血液流速为200ml/min
谢谢
血管通路置管部位的选择
RRT置管位置选择--推荐顺序 ①右颈内静脉 ②股静脉 ③左颈内静脉 ④锁骨下静脉
不同的中心静脉导管比较
置管部位
优点
缺点
股静脉 颈内静脉
置管操作简单
患者活动受限
致命性并发症罕见
留置时间较短
成功率高、血流量充足
置管体位要求高
留置时间较长、致命性并发症罕见 不易固定
•硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管 •经皮穿刺置入，操作简单 •热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软 •通常用于紧急情况短期CRRT(1-2周)
血管通路的材料与设计
导管的长度: 导管尖端置于大静脉内 12-15cm—右侧颈内静脉 15-20cm—左侧颈内静脉或锁骨下静脉 19-24cm—股静脉
理想临时血管通路需具备的条件
能在床旁简单、迅速置入 使用简单安全、无严重并发症 能提供充足的血流量(100~400ml/min) 生物相容性好 再循环率较低
血管通路的类型
临时 永久
动脉—静脉
静脉—静脉 直接穿刺 中心静脉置管 动—静脉内瘘
皮下隧道-带扣深静脉导管
血管通路的材料与设计
硅胶管：
•软，对血管损伤小 •往往需手术置入，不适用与紧急情况 •通常用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析
血管通路性能
➢ 取决于导管的顺应性、弹性、长度、直径、Fra bibliotek口情况和分布。
IRRT需要流量250-400ml/min
血流 量
CRRT需要流量150-200ml/min
一般双腔导管能满足150-250ml/min
使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6秒钟内被充满相当于 血液流速为200ml/min
谢谢
血管通路置管部位的选择
RRT置管位置选择--推荐顺序 ①右颈内静脉 ②股静脉 ③左颈内静脉 ④锁骨下静脉
不同的中心静脉导管比较
置管部位
优点
缺点
股静脉 颈内静脉
置管操作简单
患者活动受限
致命性并发症罕见
留置时间较短
成功率高、血流量充足
置管体位要求高
留置时间较长、致命性并发症罕见 不易固定
CRRT血管通路的维护
中心静脉导管尖端的位置
•颈内静脉和锁骨下静脉透析导管尖端应位于上腔静 脉(superiorvena cava,SVC)
•股静脉透析导管尖端应位于下腔静脉(inferior vena cava,IVC)
如未在X线透视下置管，则置管后建议胸部X光片检查确认导管位 置，排除并发症。
中国血液净化2019年6月第18卷第6期 Chin J Blood Purif,June , 2019,Vol.18,No.6
血滤运行前需要明确的事项
• 了解患者
• CRRT模式及参数设置
• 置换液准备
• 抗凝剂 名称、负荷量、维持剂量、监测项目及
留取标本时间
• •
允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求
医生开处方
血管通路准备
• 手卫生并戴清洁手套
• 卸下导管肝素帽(连接血路管前总是夹闭导管夹）
• 消毒导管接头、螺纹，要确保清除血迹
置管后预防并发症的护理措施
• 导管脱出 固定缝线脱落、皮肤膜黏贴不牢固或用力牵
拉导管，引起导管脱出或脱落
• 对策 随时评估导管固定情况，敷料潮湿或卷边及时更
换；如缝线松动或脱落及时通知医生给予处理；搬 动患者时，要评估管路的长度，要有专人保护管路， 防止牵拉导致脱管
• 一旦脱管，立即按压穿刺点至少30分钟，凝血功 能障碍要延长按压时间，根据患者情况配合医生给 予重新置管
• 及时处理报警，减少停泵次数和时间 压力报警
• 导管尖端位置管理，及时处理尖端贴壁 平衡报警
漏血报警
• 预防感染
空气报警
温度报警
主要内容
CRRT血管通路的维护
--治疗结束后
治疗结束后的管理-封管
• 封管液
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CRRT血管通路的建立与管理
朝阳医院SICU 郑悦
血管通路的两种基本类型
• ☑体外循环需要血泵（CVVH） • 不需要血泵，依赖自身动静脉压力差 （动静脉分别置管）
建立血管通路的具体方 ☑中心静脉置管
中心静脉导管
• 双腔导管
– 动脉腔（开口在后） – 静脉腔（开口在前）
* * * 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
颈内静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约 3~4cm △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越 前斜角肌 颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达 0.5~1.0cm。
股静脉穿刺置管术
置管深度
• 颈内静脉及锁骨下静脉导管最佳位置
– 导管尖端于上腔静脉与右心房连接处上１～ ２cm – 中国人置管长度一般不超过15cm，左侧可稍 长
• 股静脉导管位置
– 放入下腔静脉 – 成年人置管长度应大于20cm，以保证血流量， 减少渗血，减少再循环率
并发症（1）
中心静脉穿刺引起的并发症
误入动脉 血肿
神经损害
气胸 气栓
插管过程中引起的并发症
一般心律失常
严重心律失常（室速、室颤）
右束支传导阻滞
完全性传导阻滞（主要指原有
RBBB）
导管留置过程中
肺动脉破裂、肺出血
气囊破裂
感染
血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉
栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等
肺梗死
导管规格的选择
• 据置管位置、 CRRT 血流量等来选择
• 血流量不足时出现抽吸现象
双腔导管留置方法
• 消毒换药方法 • 封管方法
• 留置时间
尽量不交换，以减少再循环
导管材料
• 材料要求
– 质地光滑柔软、可弯曲、易插入 – 生物相容性好、不易形成血栓、能安全留置 – 不透X线、可摄片观察位置
• 常见材料
– – – – ☑聚氨脂 硅胶 聚四氟乙烯 聚乙烯等
常见置管部位
• 股静脉
• 颈内静脉
• 锁骨下静脉
● 禁忌证
*广泛上腔静脉系统血栓形成
朝阳医院SICU 郑悦
血管通路的两种基本类型
• ☑体外循环需要血泵（CVVH） • 不需要血泵，依赖自身动静脉压力差 （动静脉分别置管）
建立血管通路的具体方 ☑中心静脉置管
中心静脉导管
• 双腔导管
– 动脉腔（开口在后） – 静脉腔（开口在前）
* * * 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
颈内静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约 3~4cm △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越 前斜角肌 颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达 0.5~1.0cm。
股静脉穿刺置管术
置管深度
• 颈内静脉及锁骨下静脉导管最佳位置
– 导管尖端于上腔静脉与右心房连接处上１～ ２cm – 中国人置管长度一般不超过15cm，左侧可稍 长
• 股静脉导管位置
– 放入下腔静脉 – 成年人置管长度应大于20cm，以保证血流量， 减少渗血，减少再循环率
并发症（1）
中心静脉穿刺引起的并发症
误入动脉 血肿
神经损害
气胸 气栓
插管过程中引起的并发症
一般心律失常
严重心律失常（室速、室颤）
右束支传导阻滞
完全性传导阻滞（主要指原有
RBBB）
导管留置过程中
肺动脉破裂、肺出血
气囊破裂
感染
血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉
栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等
肺梗死
导管规格的选择
• 据置管位置、 CRRT 血流量等来选择
• 血流量不足时出现抽吸现象
双腔导管留置方法
• 消毒换药方法 • 封管方法
• 留置时间
尽量不交换，以减少再循环
导管材料
• 材料要求
– 质地光滑柔软、可弯曲、易插入 – 生物相容性好、不易形成血栓、能安全留置 – 不透X线、可摄片观察位置
• 常见材料
– – – – ☑聚氨脂 硅胶 聚四氟乙烯 聚乙烯等
常见置管部位
• 股静脉
• 颈内静脉
• 锁骨下静脉
● 禁忌证
*广泛上腔静脉系统血栓形成