卫生部食管癌放射治疗临床路径
52例食管癌放疗患者实施临床路径护理的探讨
52例食管癌放疗患者实施临床路径护理的探讨摘要】目的：通过对52例食管癌放疗患者的护理观察，从中探索出一条适合食管癌放疗患者的临床护理路径。
方法：在我院进行食管癌放疗的病患当中，抽选出52位病患作为本次研究的研究对象，将其随机分组，并给两个组采取不同的护理路径，对比两组在不同的临床路径的护理下的效果。
结果：实施常规护理方式的对照组的护理效果不如实施临床路径护理的观察组护理效果，对照组的并发症的发生率也高于观察组，对照组的护理满意度上不如观察组。
结论：对于食道癌放疗患者实施临床路径护理可以很好地降低并发症的发生率，同时提高了护理服务的质量，让病患及其家属更加满意，具有一定的临床实用价值。
【关键词】食管癌；放疗；临床路径护理；效果[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0165-01癌是恶性肿瘤中常见的种类之一，食道癌则是产生于消化道上，是消化道肿瘤，在近年来的发病率和死亡率明显增高。
目前，治疗食道癌的主要方式为放疗，但放疗的周期比较长，对于病患来说容易在长期的放疗过程中产生并发症，从而加重病患的身体负担，降低放疗的效果。
为了更好的治疗食道癌、提高食道癌病患的生存质量，在食道癌病患放疗期间采取有效的临床路径护理是十分必要的。
本文就从我院治疗的食道癌放疗患者当中选取一部分进行临床路径护理的研究，现报道如下。
1资料与方法1.1 一般资料在我院进行食管癌放疗的病患当中，抽选出2017年3月到2018年2月期间进行食道癌放疗的52位病患，将他们作为本次研究的研究对象，并平均分为两组，即对照组和观察组。
对照组病患有男16位、女10位，年龄最大的69岁、最小的41岁，平均年龄为（58.3±7.9）;观察组病患有男15位、女11位，年龄最大的70岁，最小的39岁，平均年龄为（60.9±8.1）。
经过对比分析此次研究对象的一般资料无显著差异，可以进行下一步的研究。
卫生部办公厅关于印发食管癌手术治疗等3个临床路径的通知
卫生部办公厅关于印发食管癌手术治疗等3个临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2012.10.25•【文号】卫办医政发[2012]129号•【施行日期】2012.10.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发食管癌手术治疗等3个临床路径的通知（卫办医政发〔2012〕129号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为保障提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作顺利推进，我部组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国医疗实际，研究制定了食管癌手术治疗、食管癌化疗和食管癌放射治疗等3个临床路径。
现印发给你们，请从卫生部网站（医政管理栏目）下载相关临床路径。
请结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内有关医院细化各相关病种的临床路径，并在开展重大疾病医疗保障和救助试点工作中实施。
请及时总结食管癌等重大疾病医疗救治工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处陈海勇、胡瑞荣、焦雅辉电话：************、68792840邮箱：*****************附件：1.食管癌手术治疗临床路径（2012年版）2.食管癌化疗临床路径（2012年版）3.食管癌放射治疗临床路径（2012年版）卫生部办公厅2012年10月25日附件1：食管癌手术治疗临床路径（2012年版）一、食管癌手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
卫生部食管癌放射治疗临床路径(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】食管癌放射治疗临床路径（2012年版）一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。
2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。
3.不可切除的T4期肿瘤。
4.需要术前/术后放射治疗。
5.姑息性放疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT 并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）放射治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗：1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。
2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。
3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。
4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。
5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。
6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。
（四）临床路径标准住院日为≤55天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；（3）食管造影；（4）胸部增强CT扫描。
2.根据患者情况，可选检查项目：（1）心电图、肺功能、超声心动图；（2）凝血功能、肿瘤标志物；（3）食管腔内超声检查；（4）颅脑MRI检查；（5）全身骨显像。
食管癌外科治疗临床路径
食管癌外科治疗临床路径一、适用对象第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（入路包括直视下和腔镜）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）二、诊断依据根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)三、治疗方案选择根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。
2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。
四、标准住院天数≤28天五、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码，无手术禁忌。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。
六、术前检查（一）必需的检查项目：1.三大常规、大便隐血试验、凝血功能、血型、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2.肺功能、血气分析、超声心动图、心电图；3.内镜检查＋活检、上消化道造影（住院前完成）；4.影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。
（二）根据患者情况可选择：1.食管内镜超声、头部CT;2. 胸部MRI、腹部MRI。
七、预防性抗菌药物选择按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情选用预防性抗菌药物，建议使用第一、二代头孢菌素，用药时间为术前30 分钟，手术超过3小时加用一剂。
术前30分预防性应用抗菌药物。
八、手术1.麻醉方式：全麻。
2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器、血管夹、止血材料、血管夹、超声刀等能量器械等）。
3.术中用药：麻醉药物、抗菌药物。
4.输血：视术中情况而定。
九、术后治疗（一）必须复查的检查项目：胸部正侧位平片，血常规、肝肾功能、电解质、血气分析。
食管癌复查临床路径
食管癌复查随访临床路径标准住院流程一、食管癌复查随访临床路径（一）适用对象。
第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）临床路径标准住院日为1-5天。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；（3）食管造影；（4）胸部增强CT扫描。
2.根据患者情况，可选检查项目：（1）心电图、肺功能、超声心动图；（2）凝血功能、肿瘤标志物；（3）腹部B超或CT；（4）颅脑MRI检查；（5）全身骨显像。
（六）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（七）变异及原因分析。
1.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。
2.复查评估病情变化须调整治疗方案。
二、食管癌随访复查临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号或ID号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：1-5天表2：结束。
常见消化系统肿瘤临床路径与合理用药
DCF（多西他赛+DDP+5-Fu） ECF（ 表柔吡星+DDP+5-Fu）
转移癌或局部晚期癌
氟尿嘧啶类
术后放化疗
DDP+5-Fu
根治性化疗
顺铂+氟尿嘧啶类
新辅助化疗
1.鳞癌和腺癌有什么区别？
首先，它们的生长部位不一样，鳞癌发生于鳞状上皮细胞，常发生在 身体原有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、 食管、喉、阴茎等处。腺癌是发生于腺上皮细胞，多见于胃、肠、乳 腺、肝、甲状腺、唾液腺、支气管及子宫体等处。
• 补救化疗：salvage treament，挽救治疗。诱导化疗失败后一般不能 再用原方案药物化疗，应该选用二线药物联合化疗。
化疗的禁忌症
全身营养状态差，有恶病质或生存时间估计少于2个月的 患者 外周血白细胞低于4000/mm3，血小板低于10万/ mm3， 或既往多疗程化疗或放疗使白细胞或血小板数低下者 有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放射治疗者 严重肝肾功能障碍者
靶向药物/单抗
药品名称 利妥昔单抗 曲妥珠单抗 西妥昔单抗 尼妥珠单抗 美妥昔单抗 吉非替尼 厄洛替尼 艾克替尼 伊马替尼 拉帕替尼
索拉非尼
舒尼替尼
商品名 美多华 赫赛汀 爱必妥 泰欣生 利卡汀 易瑞沙 特罗凯 凯美钠 格列卫 泰克泊
多吉美
索坦
靶点 CD20 HER-2 EGFR EGFR
HAb18G EGFR EGFR EGFR
胃癌
新辅助化疗：ECF（EPI表柔比星+CDDP顺铂+5-FU）方案 术后化疗：
第一代方案：FAM：5-FU+ADM(多柔比星)+MMC(丝裂霉素)。因该 方案有效率<20％，且MMC (丝裂霉素)存在着延迟性和积累性骨髓抑 制，显著而持久。因此该类方案现已完全淘汰。
卫生部食管癌化疗临床路径
食管癌化疗临床路径（2012 年版）一、食管癌化疗临床路径标准住院流程（一）合用对象。
第一诊断为食管鳞癌（ ICD-10 ：C15/ ），需行新辅助、术后辅助、根治性化疗或姑息性化疗的患者。
（二）诊断依照。
依据《临床诊断指南 - 胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；渐渐消瘦、脱水、乏力。
2.体征：大部分食管癌患者无显然阳性体征。
3. 辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查、颈胸腹CT 或胸部 CT并颈部及腹部 B 超。
4.病理学诊断明确（组织病理学）。
（三）治疗方案的选择。
1.新辅助化疗：合用于 T3N1-3 M0和部分 T4N0-3 M（0侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。
2.术后辅助化疗：合用于Ⅱ B 期、Ⅲ期食管腺癌患者，及全部术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。
3.同步化疗：联合放疗治疗没法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。
4.姑息性化疗：合用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。
5.食管腺癌的化疗方案，可参照胃癌的化疗。
（四）临床路径标准住院日为5-15 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断一定切合 ICD-10 ：C15/ 食管鳞癌疾病编码。
2.切合化疗适应症、无化疗禁忌症。
3.当患者归并其余疾病，但住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。
（六）明确诊断及住院惯例检查需3-5 天。
1.必需的检查项目：（1）血惯例、尿惯例、大便惯例；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胃镜、食管造影、心电图；（4）胸部 CT，颈、腹部 B 超、2.依据状况可选择的检查项目：（1） ECT浑身骨扫描；（2）必需检查的项目提示肿瘤有转移时，可进行有关部位 CT、 MRI；（ 3）归并其余疾病需进行有关检查：如心肌酶谱、24 小时动向心电图、心肺功能检查等；（4）病理检查，明确肿瘤 HER2状况（仅针对腺癌）。
（七）化疗前准备。
68=食管癌手术治疗
食管癌手术治疗临床路径一、食管癌手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹CT 或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
行食管癌切除消化道重建术：1.经左胸手术，食管癌切除＋食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹部淋巴结清扫术；2.经右胸手术，食管癌切除+食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹两野淋巴结清扫术；3.经裂孔手术，食管癌切除+食管-胃颈部吻合。
（四）标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤7天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析等；（3）肺功能、心电图、胸片正侧位、上消化道造影、内窥镜+组织活检、颈部超声或CT、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT（平扫＋增强扫描）。
2.根据患者情况可选择：（1）食管内镜超声；（2）超声心动、24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目，肿瘤标志物检测；（3）全身骨显像，相关部位MRI；（4）胸上段及邻近主支气管的胸中段食管癌，行支气管镜检查。
3.营养状况评估。
根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。
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食管癌放射治疗临床路径
（2012年版）
一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。
2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。
3.不可切除的T4期肿瘤。
4.需要术前/术后放射治疗。
5.姑息性放疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）放射治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗：
1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。
2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。
3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。
4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。
5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。
6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。
（四）临床路径标准住院日为≤55天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；
（3）食管造影；
（4）胸部增强CT扫描。
2.根据患者情况，可选检查项目：
（1）心电图、肺功能、超声心动图；
（2）凝血功能、肿瘤标志物；
（3）食管腔内超声检查；
（4）颅脑MRI检查；
（5）全身骨显像。
（七）放射治疗方案。
1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。
2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。
3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。
4.脏器保护：为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺炎），术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。
根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。
一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。
5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。
（八）治疗中的检查和其他治疗。
1.至少每周一次体格检查。
2.每周复查血常规。
3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（＜1500千卡/日)，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。
5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
（九）治疗后复查。
1.血常规、肝功能、肾功能。
2.胸部及上腹CT。
3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。
（十）出院标准。
1.完成全部放射治疗计划。
2.无严重毒性反应需要住院处理。
3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
（十一）参考费用标准。
1.二维外照射治疗：1.5-
2.0万元。
2.三维适形放射治疗:4-7万元。
二、食管癌放射治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）的患者。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住
院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤55 天。