嘉兴学院文献综述

嘉兴学院毕业论文（设计）文献综述题目：银屑病的治疗方法研究现状专业班级：药学101 学生姓名：毛迎福指导老师：丁宝月一、前言银屑病是一种常见的复发性炎症性皮肤病，是一种以表皮过度增殖、伴角化不全及真皮淋巴细胞浸润为特征的慢性皮肤病，其特点是皮肤出现大小不等、境界清楚的红斑鳞屑性斑块、上覆有大量干燥的银白色鳞屑，而得名。

银屑病作为一种皮肤科常见的疾病受到越来越广泛的关注。

据统计全球大约有 2.5%的人群患有此病。

近年来，人们一直致力于银屑病致病机制的研究，但其病因尚不完全明确，大多数人认为与遗传、自身免疫、感染、代谢、内分泌等有关[1-4]。

银屑病的病理生理学是复杂的并且还没有得到完全的解释，但已有一些研究证明是因为炎症表皮细胞增生引起的，病灶异常浸润的T 淋巴细胞（表皮主要为CD8+T细胞，真皮内为CD4+T细胞）及产生的I型细胞因子的作用是银屑病发病的中心环节[5-8]。

病程很长，病情恶劣，有复发的倾向，有的病例几乎终身不愈，对身体健康和病人的生活质量产生重大的影响，所以寻找治疗银屑病的药物和方法至关重要。

已有一些药物用于治疗银屑病，如：甲氨蝶呤、环孢素、口服维酸钾、卡泊三醇、补骨脂素等，它们大多数有严重的不良反应，需要频繁的监测并限制其的用量。

二、银屑病的治疗现状银屑病难以治愈一直是一个令人困惑的问题，在过去对银屑病的治疗方法的研究可能已经超过任何一种皮肤病的研究。

目前虽有为数不少的抗银屑病的治疗方法和药物，如光化学疗法（PUV A、UVB）要求有相应的治疗中心，并且它存在潜在的致光敏性和致癌性。

一些治疗药物如环孢菌素有肾毒性，氨甲喋呤有肝毒性和骨髓抑制，维酸钾有致畸性，对患者造成较大的身心伤害，焦油制剂易着色且味重，使用不方便，患者难以接受。

所以这些药物的临床应用受到很大的限制[9]。

因此应对银屑病的治疗进一步的研究。

银屑病临床上分为四种类型：寻常型、脓胞型、红皮病型和关节病型。

银屑病的治疗主要包括药物治疗（分为外用药物和内用药），生物制剂治疗、心理治疗及传统中医药治疗、光疗和全身疗法。

银屑病治疗目的是防止每次发作，尽可能地延长其缓解时间。

治疗时必须根据具体情况来选择药物，最重要的是要因不同的临床类型、分期、皮损的严重程度及部位而异，避免各种可能的诱因。

急性期应避免刺激疗法如强效外用药物和紫外线照射，防止外伤，忌抓挠及热水烫洗。

轻度的以外用药物为主，重度的可根据病情选用全身治疗。

选择时权衡利弊，及时密切观察药物的不良反应，酌情增减药物的用量。

病情控制后应该坚持巩固治疗，避免突然停用药物，避免出现停药综合症。

（一）药物治疗1．外用药物糖皮质激素、维A酸、维生素D3衍生物、角质促成剂、角质松解剂、钙调节磷酸酶抑制剂、氟尿嘧啶等这些都是用于治疗银屑病的外用药物。

根据皮疹的部位、性质、严重程度等选择合适的药物和剂型。

长期用药的患者应该采取间断式使用模式，以减少药物不良反应的风险。

糖皮质激素糖皮质激素对轻微至中度的银屑病是一线的治疗药物，应用也较广泛，与角质松解剂水杨酸联用可提高疗效，推荐用在鳞屑较厚的银屑病斑块处，与其他系统或局部治疗药物联用也可以提高皮损的清除率、缓解瘙痒、减少鳞屑、有抗增殖和免疫抑制作用。

最常用的联合治疗是与局部维生素D3衍生物联用。

维生素D3衍生物包括骨化三醇、卡泊三醇、他卡西醇等。

维生素D3可抑制银屑病表皮的过度增生，同时可通过促角化性包膜形成和激活转谷氨酰胺酶来诱导正常表皮的分化，另外，它也可以抑制中性粒细胞的一些功能。

由于这类外用药疗效好而毒性低，卡泊三醇和其他维生素D3衍生物已成为银屑病治疗的一线药物。

倍他米松与卡泊三醇合用，疗效比单独使用高，且在一个为期52周的临床研究中，没有发现明显的毒副作用，该方法推荐用在躯干和四肢，不能用在脸部或皮肤皱褶处[10]。

钙调磷酸酶抑制目前应用较新的药物为他扎罗汀、他克莫司和吡美莫司等钙调磷酸酶抑制剂。

他扎罗汀有致畸性，不能用于孕妇，有潜在的光敏性，与光疗合用时要谨慎。

他克莫司和吡美莫司主要用在脸部和皮肤皱褶处，缺少长期使用安全性的数据，可能会有潜在导致恶变发展的风险，但到目前为止没有临床证据表明外用钙调磷酸抑制剂增加患肿瘤的风险。

维A酸类药物维A酸类具有调节表皮细胞分化、增殖及形态的作用，可改善角质形成细胞异常分化，抑制角质形成细胞过度增生，抗炎作用，进行免疫调节，改变细胞的粘附性。

维A酸类药物还可以使异常角质蛋白分化恢复正常，减少角蛋白增殖，从而减少炎症。

对于躯干、四肢、肘、膝盖处皮损面积小于体表面积20%的皮损，以0.05%～0.1%的凝胶剂每天涂抹1～2次，疗程12周，可减轻皮损症状，停药后仍能维持效果。

常见的不良反应为瘙痒、灼痛和红斑，1%凝胶引起的反应更重、更常见。

凝胶使用不宜过量，应全抹入皮损内，勿残留在外，并不得污染周边正常的皮肤，若有污染应用水洗净。

本品可引起药物性红斑，应预先告知患者此并非病情恶化，而大多数为愈合先兆，但反应严重时凝胶可隔日使用一次。

2.内用药物常用的内用药物包括环孢菌素、甲氨蝶呤、口服维酸钾和补骨脂素，主要作用是调节角质形成细胞的增殖、抗T淋巴细胞的活性或者抵抗与银屑病发病相关的一些细胞因子。

甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTX）作为银屑病治疗的一线系统性药物，对重度和各种临床类型的银屑病，包括甲银屑病都很有效。

具有疗效佳和成本低的特点。

对慢性斑块性的银屑病，用药1～7周起效，最大疗效在治疗后8～12周出现。

该药主要抑制免疫活性细胞的DNA合成，也可通过其他机制降低炎症反应[11]。

通过抑制氨基亚胺羧氨-核苷酸转甲酰酶，增加局部组织的有效抗炎调节剂阿糖腺苷的浓度，通过抑制蛋氨酸合酶，降低促炎调节因子S-腺嘌呤甲硫氨酸的生成。

2008年中国银屑病治疗指南中，甲氨蝶呤单独使用方法为：首次小剂量口服、肌注或静滴（2.5～5.0）mg/周，用来评估服后是否产生严重的骨髓抑制等毒副作用，如无异常，可逐渐增加剂量，平均剂量（10～15）mg/周，最大剂量不超过30mg/周。

随着症状的改善，逐渐减量，每四周减少2.5mg。

为降低使用剂量和毒副作用，甲氨蝶呤可与补骨脂素光化学疗法（PUV A）、窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗等联合使用。

与秋水仙碱联合使用治疗全身泛发脓胞型银屑病；与环孢素联合使用治疗严重对药物不敏感的银屑病和银屑病关节炎。

治疗前应对检查患者皮肤有无慢性肝病表现，若患者有肝炎病史或体检是发现病理性改变，应进行肝脏超声检查。

目前主要通过检测肝功能酶、肝脏组织活检、血清三型前胶原氨基端前肽（PIIINP）等。

对于长期使用甲氨蝶呤的患者，因肝纤维化风险加大，应定期进行包括透明质酸、金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1）和PIIINP的血清学检测，及用瞬时弹性成像技术、微泡超声技术、核磁共振影像等技术来监测，以评估肝脏结构、功能和纤维化程度。

该药主要的副作用有恶心、各类血细胞减少和肝毒性等，应严格掌握剂量及用法。

相对禁忌症包括严重的肝病或肝酶升高和大量饮酒者，出现活动性感染或免疫缺陷以及近期想要妊娠者。

魏文南等[12]应用甲氨蝶呤治疗银屑病25例，总有效率达80%，无严重副作用，且经济、有效。

环孢菌素它是环状十一肽化合物，作为钙神经素抑制剂，可阻止T淋巴细胞活化并释放活性细胞因子如IL-2。

环孢菌素被认为是非生物制剂系统性治疗药物中效能最高的，对于顽固难治愈的银屑病可以快速起效。

因此，环孢菌素成为最好短期用药（<6～12个月）以迅速控制银屑病发病并作为病人现有治疗方案的一个替代品。

对于患有银屑病的孕妇也可以使用环孢菌素，但是提醒有可能发生早产和低体重儿，临床上慎重选择。

环孢菌素的推荐剂量为2.5～3mg/（kg.d）。

连续使用要优于间断使用。

治疗前应该要先明确患者以前有无严重感染、恶性肿瘤、肾脏和肝脏疾病等其他疾病，明确是否同时使用其他药物。

并且进行包括恶性肿瘤的排查、测血压、注意有无感染迹象的实验室检查和体检。

同时患者需采取防晒措施避免过度日光暴晒。

治疗期间还需仔细检查患者的皮肤黏膜情况，如有无体毛增加、牙龈增生等，有无感染迹象及胃肠道、神经症状、并对血压进行监测。

环孢菌素主要适用于诱导治疗，长期治疗则要仔细和个体化衡量其风险/效益比值，不良反应有肾毒性、血压升高和增加恶性肿瘤发生的风险等，同时需考虑各种药物反应，环孢菌素治疗或与其他治疗联合使用治疗效果好，但也可能增加药物不良反应的风险。

由于环孢菌素积蓄剂量导致肾脏损害，使用时间要限定在2年以内，且对于使用者应每月监测血肌酐浓度，如高于正常值范围30%时需立刻减药或停药。

（二）生物制剂治疗目前使用的生物制剂主要有以下三种：①T细胞调节制剂：阿发赛特；②肿瘤坏死因子抑制剂：阿达木、益赛普、英夫利昔和完全人源化抗TNF-α单克隆抗体（只用于银屑病型关节炎）；③IL-12和IL-23抑制剂：乌司奴单抗[13]。

阿发赛特是一种重组的融合蛋白，它结合了第一个细胞外结构域白细胞功能抗原-3（LFA-3）与CHI和LgG1的CH2结构域结合，阿发赛特的LFA-3部分与记忆T细胞的CD2结合阻止信号2的产生，结合后可以诱导这些细胞的凋亡，从而治疗银屑病。

英夫利昔单抗不仅可以阻止可溶性TNF-α，也能够结合跨膜TNF-α，导致补体结合和抗体介导的细胞溶解。

因此英夫利昔单抗具有起效快和高响应的特点，因此建议红皮病型或脓包型银屑病可以使用此药治疗。

（三）光化学疗法光疗是一种安全有效的治疗中、重度银屑病的方法，特别是皮损广泛者，治疗2周内可产生临床效应。

最常见的光化学治疗为补骨脂素长波紫外线（即PUV A疗法）和波长313nm的窄谱UVB（NB-UVB）[14]，补骨脂素UV A活化后，渗入DNA中在链中嘧啶基团间形成交联，使DNA复制受阻从而抑制表皮细胞增殖[15]。

过度暴露产生的UV 红斑是最常见的副作用，长期治疗累积UV剂量增大可产生不良反应，因此光疗不适合用于长期治疗，但与维生素D3类似物联用可提高反应率。

（四）心理疗法银屑病患者容易产生紧张焦虑等不良状态，可诱发或加重银屑病病情，同时银屑病的发生也会反过来诱发或加重患者心理精神适应不良模式的发生，表现为情感剥夺、自虐、社交孤立、失败感、羞愧感等精神病性行为。

可采用倾听交流、社会支持、认知疗法等多种心理治疗方法，来改善银屑病患者的焦虑、抑郁、恐惧等心理精神适应不良模式，可改善皮肤症状、缓解复发、提高生活质量[16]。

银屑病的治疗依从性直接影响治疗的效果，在治疗过程中充分考虑到患者关注的内容，有助于提高患者治疗的依从性，达到良好的治疗效果。

（五）中医疗法目前也有一些专家认为，根据祖国的中医学的治疗经验，积极探索银屑病的病因，很多中医生认为银屑病的本源为[17]：内因归于肝、属于风、皆是气血不和、阴阳不调致肝阴不足受外邪侵扰。