不典型房扑的分类、诊断与消融
房扑分类与治疗
当心室率为150次/分左右时, 不论QRS是宽 还是窄, 先考虑房扑是否能够除外
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第15页
判别诊疗
AF并LBBB
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第16页
药品治疗
控制心室率
适应证 ◆ 血液动力学稳定或复律不成功 药品 ◆ 洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂 （个别心室率下降后先变为房颤, 后转为窦律） ◆ Ic类或III类抗心律失常药 （减慢心率, 一个别转复为窦性心律）
非药品治疗
经食道心房调搏复律
复律方法 刺激程序: S1S1分级递增，步长10-20次/分 起始频率: 较F波频率快20-30次/分 起搏电压: 先从低电压开始，快速增至25-35V 连续刺激时间: 开始2-4s/次
可分级递增至10s，步长2s
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第21页
非药品治疗
经食道心房调搏复律
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第11页
心房扑动分类
合理分类
经典AF 右房内逆钟向次序 右房内顺钟向次序
不经典AF
这么分型对于治疗选择更有意义
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第12页
临床表现
房扑易引发快心室率反应, 常在150次/分左右, 比房颤快, 其后果也较房颤更为严重
连续性房扑易造成血流动力学改变, 引发充血 性心衰, 尤其对有基础心脏病者, 心脏贮备功 效差, 其后果更为严重
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第6页
心房扑动分类
II型AF--2:1∼3:1
房房扑扑分类的与治疗
F波在II、III、aVF导联直立, V1导联呈负向, V6导联呈正向 第7页
房扑
心房扑动治疗前的注意事项？(一)治疗心房扑动的治疗主要分为两方面：1.病因治疗由于心房扑动大多系器质性心脏病所致。
因此，治疗原发病很重要。
有时当原发病未能纠正，心房扑动虽用药物控制但很易反复发作。
2.对心房扑动的治疗心房扑动时心室率常增快，尤以活动时更明显，这对原发病患者影响较大。
故原则上除了对极短阵发作的心房扑动且无器质性心脏病依据的患者可以观察外，对其他患者均应及时纠正，使心房扑动转为窦性心律，即使变成心房颤动也比心房扑动要好，最起码也应将其心室率下降。
阵发性或持续性心房扑动的治疗目的有以下几个方面：①终止发作：A.直流电转复;B.食管心房调搏术;C.抗心律失常药：胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。
②维持治疗：当药物或电转复为窦性心律时，需服胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等药物以维持疗效。
③采用导管射频消融术或外科手术可达根治目的。
(1)终止发作：①直流电复律术：心房扑动电复律是最有效的方法，成功率可高达94%～100%。
最适用于持续性心房扑动而药物治疗无效者。
对于预激综合征合并心房扑动，或伴有明显血流动力学障碍需要紧急复律的心房扑动，宜首选电复律治疗。
急性心肌梗死伴心房扑动者由于心室率过快也应用电复律。
通常应用25～50J即可成功转复心房扑动。
电复律的缺点：复发率高，约有20%的患者在复律后数天内又复发。
文献报告转复后又复发者，在3个月内者约有20%，在3个月后约有50%，在1年后者为66%。
复发率与心房扑动持续时间的长短有关，持续时间长的复发率高。
故在复律后应服胺碘酮200mg/次，3次/d，服7天;再以200mg/次，2次/d，服7天;然后以200mg/次，1次/d，维持下去。
或服奎尼丁0.2g/次，3次/d，可使复发率明显地减少。
②心房程控调搏术：心房程序电刺激转复心房扑动的成功率达70%～80%。
为较为有效的方法之一。
A.适应证：a.不宜麻醉的心房扑动患者,如急性心肌梗死、严重阻塞性肺疾病患者及老年人等。
房扑射频消融一例-张宏才
HRA（RV）
LRA(ABL)
起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自 下至上传导，然后在右房侧壁自上至下 传导
2、消融后在上述两个部位起搏，消融 径线全程均可记录到宽间期（≥100ms） 的双心房电位亦是有效终点。
CS
第一次验证 激动顺序
补点消融-------如何寻找未完全阻滞部位？
技巧---通过沿三尖瓣峡部移动射频消融导管，寻找未完全阻滞的地方，进行补点消融
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及右房大折返环激动顺 序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
操作技术及导管选择
• Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不 稳定的病例提高成功率有帮助 • RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意义 是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电 极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融电极 ，准确判断每个消融点之间的距离 • 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范围 大，可能有助于提高消融效率 • 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难 病例提高成功率有帮助
消融终点
• 以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因 此不能以此为消融终点 • 以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消 融终点 • 判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状 静脉窦近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序 在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导 ；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然 后在右房侧壁自上至下传导 • 消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽 间期（≥100ms）的双心房电位亦是有效终点 • 成功率：90％以上；复发率10%左右
不典型房扑的分类、诊断与消融
不典型房扑的分类、诊断与消融(2012-06-09 23:37:38)标签：分类：心房扑动传导区心动过速标测三尖瓣冠状窦作者：郑强荪刘雄涛来源：第四军医大学唐都医院心房扑动(atrial flutter , AFL ,简称房扑) 是相对常见的一种快速性心律失常,多发生于器质性心脏病及部分无心脏病患者。
其房率一般为250～350 次/ min ,心室率取决于心房率和房室传导,常呈2∶1下传,约120～170次/min,临床上发病率虽低于心房纤颤(atrial fibrillation, AF,简称房颤),但发作时症状较重,常引起血流动力学障碍,故在心血管疾病的诊疗中有一定的价值。
随着心内标测和导管消融技术的发展,目前已明确,AFL 的电生理机制是心房内的大折返,折返环位于右房或左房,围绕解剖或功能性的传导障碍区而形成。
不典型AFL为非峡部依赖型AFL,虽然低位折返、双波折返和峡部内折返是三尖瓣环峡部依赖的，但也分属于不典型房扑。
不典型房扑的电生理特点是: (1) AFL的频率快,为340～430次/min；(2) 体表心电图上F 波形态呈不规则和多样性；(3) 常表现为一过性,可自行转变为AF或典型AFL；随着新的标测工具如三维电磁导管系统(CARTO)、非接触式球囊心内膜标测系统( Ensite3000)等的应用，对不典型AFL的电生理机制研究取得了很大的进展。
近年大多数学者认为，不典型AFL的电生理基础可能是围绕手术瘢痕、右房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成的折返。
1.不典型房扑的分类根据电生理机制、解剖定位及折返环路的不同，不典型房扑分为以下几类：2.右房房扑低位折返环双波折返峡部依赖性右房房扑峡部内折返高位折返环疤痕依赖大折返环无心脏外科手术史疤痕依赖性房扑有心脏外科手术史疤痕依赖性房扑复杂右房房扑左房房扑左房间隔房扑二尖瓣环部位房扑左房后壁房扑肺静脉部位房扑冠状窦房扑3.不典型房扑的诊断不典型房扑的诊断主要通过体表心电图、心内电生理检查和三维电标测系统来实现的。
房扑的射频导管消融术
房扑的射频导管消融术心房扑动（简称房扑）的发生相对少见，据估计约占整个室上性心动过速的１０％，男性多于女性，体表心电图呈典型的“锯齿波”。
1房扑的诊断要点1.1部分有器质性心脏病、低血钾或心脏手术等原因，如患者无病因可寻，称特发性房扑。
1.2症状取决于心室率的快慢，一般有心慌、胸闷、气急、乏力；有的心室率甚快者可伴心衰、心绞痛、昏厥、休克等；如心室率在正常范围可无症状。
1.3体征：心率多有增快，房扑节律多整齐，少数因呈不规则比例下传时则不齐。
1.4电图：P波消失。
房扑有扑动波(F波)，形态、间距与振幅一致，频率250~350次/min，房室传导多呈2：1或4：1规则下传，故R-R整齐，QRS形态也与窦性相同，少数呈不同比例下传则R-R不齐，心室率取决于其房室传导比例，多数增快。
2房扑的类型和发生机制心内膜激动标测和刺激技术研究表明，房扑发作时存在着兴奋裂隙和拖带现象，从而确定房扑发生的病理机制为累及大块心房肌组织的大折返环，这一大折返环通常位于右心房。
折返环的关键组成部分亦即缓慢传导区，常常位于右心房的峡部，介于三尖瓣环、下腔静脉和冠状静脉窦之间的三角区域，又称Cohn三角。
很少情况下，折返环的构成围绕心肌瘢痕组织或外科手术切口，或局限于左心房内。
根据折返环路的解剖位置，可分为典型房扑和非典型房扑两类。
前者的折返环位于右心房，依照激动的传导方向又分为Ⅰ型房扑（激动的传导方向为逆钟向）和Ⅱ型房扑（激动的传导方向为顺钟向）。
前者的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、A VF导联心房扑动波向下，Ｖ1导联心房扑动波向上；后者恰恰与之相反，Ⅱ、Ⅲ、A VF 导联心房扑动波向上，Ｖ1导联心房扑动波向下。
非典型房扑的折返环位于右心房外的解剖或功能障碍区，通常无固定的折返环路，非典型房扑根据房扑的折返环所在部位又可分为右房复合环折返房扑、右房游离壁折返房扑、左房房扑、间隔部房扑、冠状窦参与折返的房扑等[1]。
3房扑的常规射频导管消融应用射频导管消融术治疗房扑的成功率达90%，复发率5~15%，并发症少，所以，射频导管消融术已成为治疗发复发作的症状性房扑的最好方法。
射频导管消融术治疗心律失常
射频导管消融术治疗心律失常流程【适应证】1．成人适应证(1)明确适应证：①预激综合征合并阵发性心房颤动（简称房颤）并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充皿性心力衰竭(CHF)者。
②房室折返性心动过速(A VRT)、房室交界区折返性心动过速(A VNRT)、房性心动过速（简称房速）、典型心房扑动（简称房扑）和特发性室性心动过速[简称室速(包括反复性单形性室速)]反复发作，或合并有CHF，或有血流动力学障碍者。
③非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。
④不适当的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速性心肌病。
⑤慢性房颤合并快速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行房室交界区消融。
⑥手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。
(2)相对适应证：①预激综合征合并阵发性房颧心室率不快者。
②显性旁路患者，虽无心动过速依据，但是有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。
③从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就业等需求的显性旁路患者。
④A VRT、A VNRT、房速、典型房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次少、症状轻者。
⑤阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者（仅限于有经验和必要设备的医疗中心）。
⑥房扑发作次数少、症状重者。
⑦不适当窦速反复发作、药物治疗效果不好者。
⑧心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。
⑨频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。
2．儿童适应证(1)明确适应证①年龄<4岁者：A VRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性发作，有血流动力学障碍。
②年龄>4岁者：房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；A VRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍者；预激综合征伴晕厥；预激综合征合并房颤伴快速心室反应；③A VNRT：年龄<7岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；年龄>7岁，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍者。
不同类型心房颤动导管消融治疗的对比研究
６个 月随访采 用动 态心电图监测评价 心律 失常情 况，术后 ６个月复查超声心动 图评价左房直径。结果 （ ） 组 １中 １ １ ７
例 （０ ９ ） 消 融 过 程 中直 接 转 复 窦性 心 律 ；２ ３．％ ９例 （ ２７ ） 消 融过 程 中房 颤 转 变为 房 扑 ，经 三 维 激 动 标 测 及 拖 带标 ５．％ 测证 实 其 中 ２ ２例 （ ２ ２ ） 为 左 房 大折 返 房 扑 ，余 ７例 （／ ９ 为 右 房 三 尖 瓣 峡 部 依 赖 的 典 型 房 扑 ， 左 房 房 扑 经 静 脉 ２／９ ７２ ）
之 一 或 不 同组 合 ，消 融 至 实现 窦 性 心 律 ，对 于 呈 持 续 性 房 扑 者 经静 脉 推 注伊 布 利 特 或 直 流 电 转 复 窦性 心 律 ； 阵发 性 房
颤仅 行 环 肺 静 脉 电隔 离术 。 所 有 患 者 术后 继 续服 用 华 法 林 抗 凝 ，停服 抗 心律 失 常 药 物 ， 采 用 门诊 随访 ， 于 术 后 ３个 月 、
・
ห้องสมุดไป่ตู้
１ ２１ ・ ８
・
论 著
・
不 同类 型 心 房 颤 动 导 管 消 融 治 疗 的对 比研 究
聂 晶 ，蔡 衡 ，万 征 ，张文娟 ，姚 薇 ，程 晔 ，张 亮 ，朱 可佳
【 摘要 】 目的
有 效 性 和 安 全 性 。方 法
探讨三 维标测 系统指导 下对 阵发性 、持 续性和 长程持久性心房颤动 （ 房颤 ）行 导管消融 治疗 的
于心房重构的减轻或逆转。
【 键词】 心房颤 动；导管消融 ；电生理 学 关 【 中图分 类号】Ｒ ５ １７ 【 ４ ． 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１０ ０ ７—９７ （０ ２ ６—１２ — ４ ５ ２ ２ １ ）０ ８１ ０
房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速(AVNRT）房室结折返性心动过速(AVNRT)是临床最常见的室上性心动过速，约占50％~58％。
AVNRT 的解剖学基础是房室结内存在着解剖或功能性的纵行分离的2条不同性能的传导径路，即慢径路和快径路。
房室结内双径路见于约20％的正常人。
按照折返的途径与走行方向的不同,AVNRT可以分为慢快型房室结折返性心动过速（SF-AVNRT)和快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT)。
1.慢快型房室结折返性心动过速:此型约占房室结折返性心动过速的90%，折返激动经慢径路下传,经快径路逆传.折返形成和维持条件:①具前向性房室结双径路的电生理特点，即快径路传导速度快，有效不应期长，慢径路传导速度慢，有效不应期短。
②适时的房性期前收缩刺激落入快径路的前传有效不应期内，激动只能经慢径路下传。
③快径路必须有逆行传导能力，逆传有效不应期不能过长，否则经慢径路下传的激动逆传至快径路时后者尚未恢复逆传功能。
④慢径路的前向传导速度必须较慢，使得激动达到快径路的逆传通路时，后者已脱离不应期。
只有满足以上条件，1次房性期前收缩的电指令才能在折返环路上不断循环，导致心动过速。
心电图特点：（1)心率为150～200次/分，由于折返回心房的冲动逆向激动心房，故P波为逆行P‘波. (2)冲动通过正常房室传导系下传至心室，故QRS波群正常，如有差异性传导或束支阻滞则QRS波群畸形。
图例分析1Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1导联均可见逆行P波，落在QRS波终末部，R-P间期<70ms，心室率143次/min，符合阵发性房室结折返性心动过速.图例分析2心率176次/min，R-R间期绝对相等，QRS波呈室上性，符合阵发性室上速特点。
V1导联QRS波呈rSr’型，Ⅰ、aVF导联均可见明显s波(伪s波)，而非发作期无上述改变，符合AVNRT.2。
快慢型房室结折返性心动过速：此型约占房室结折返性心动过速的10%，折返激动经快径路下传，经慢径路逆传.患者慢径路有效不应期多长于快径路,或两者相近.图例分析3图例分析4日本学者Tawara于1906年发现了致密房室结,并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结，有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右后和左后延伸，分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸，较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间，较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近，当时这两条后延伸未引起学者们的注意,近年来这两条后延伸又被Inoue（1998年，Circulation）等重新研究，发现其电生理特点和致密房室结类似，对腺苷敏感。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
不典型房扑的分类、诊断与消融(2012-06-09 23:37:38)标签：分类：心房扑动传导区心动过速标测三尖瓣冠状窦作者：强荪雄涛来源：第四军医大学唐都医院心房扑动(atrial flutter , AFL ,简称房扑) 是相对常见的一种快速性心律失常,多发生于器质性心脏病及部分无心脏病患者。
其房率一般为250～350 次/ min ,心室率取决于心房率和房室传导,常呈2∶1下传,约120～170次/min,临床上发病率虽低于心房纤颤(atrial fibrillation, AF,简称房颤),但发作时症状较重,常引起血流动力学障碍,故在心血管疾病的诊疗中有一定的价值。
随着心标测和导管消融技术的发展,目前已明确,AFL 的电生理机制是心房的大折返,折返环位于右房或左房,围绕解剖或功能性的传导障碍区而形成。
不典型AFL为非峡部依赖型AFL,虽然低位折返、双波折返和峡部折返是三尖瓣环峡部依赖的，但也分属于不典型房扑。
不典型房扑的电生理特点是: (1) AFL的频率快,为340～430次/min；(2) 体表心电图上F 波形态呈不规则和多样性；(3) 常表现为一过性,可自行转变为AF或典型AFL；随着新的标测工具如三维电磁导管系统(CARTO)、非接触式球囊心膜标测系统( Ensite3000)等的应用，对不典型AFL的电生理机制研究取得了很大的进展。
近年大多数学者认为，不典型AFL的电生理基础可能是围绕手术瘢痕、右房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成的折返。
1.不典型房扑的分类根据电生理机制、解剖定位及折返环路的不同，不典型房扑分为以下几类：2.右房房扑低位折返环双波折返峡部依赖性右房房扑峡部折返高位折返环疤痕依赖大折返环无心脏外科手术史疤痕依赖性房扑有心脏外科手术史疤痕依赖性房扑复杂右房房扑左房房扑左房间隔房扑二尖瓣环部位房扑左房后壁房扑肺静脉部位房扑冠状窦房扑3.不典型房扑的诊断不典型房扑的诊断主要通过体表心电图、心电生理检查和三维电标测系统来实现的。
3.1 体表心电图从体表心电图区分典型房扑和不典型房扑是非常困难而且有时会误导的。
但是仍然有一些规律可循。
Bochoeyer和Jais发现，左房房扑F波在V1导联是正向的，在下壁导联呈现低幅、较平坦的扑动波。
右房不典型下位房扑是类似于逆钟向典型房扑，而高位房扑呈现顺钟向典型房扑的心电图。
特别需注意的是：房颤病人或明显呈现双房激动方式（左房房颤，右房房扑）其体表心电图经常伪装成心房扑动。
3.2 心标测在常规电生理检查中，拖带技术是诊断不典型房扑的主要手段。
利用拖带技术可以判断心房某些部位是否在折返环，是否靠近折返环的缓慢传导区相对较窄的峡部和出口。
Kalman 描绘了如何使用拖带技术来阐明不典型房扑的机制，确定缓慢传导区从而明确消融的部位。
他定义不典型房扑是心大折返环心动过速，体表心电图呈现扑动波，其心激动顺序及对拖带反应与顺钟向或逆钟向典型房扑不一致。
拖带标测应在所有不典型房扑的病人进行。
以小于房扑周长10到30ms进行心房起搏。
隐匿性拖带是指自发心动过速时，心房起搏不终止心动过速，使心动过速频率加快，但心激动顺序与体表心电图不发生改变，终止起搏心动过速立即恢复；且起搏后间期（PPI）与心动过速周长相等或差值小于30ms。
隐匿性拖带证明起搏的部位位于折返环。
必须注意的是，非常短的起搏周长能够导致整个拖带环路显著的传导延迟，从而使折返环路起搏后间期延长。
因此测量PPI应以最长能够拖带心动过速的起搏周长下进行。
拖带标测不仅能区分不典型房扑，还能鉴别右房与左房房扑。
冠状静脉由远端向近端的激动顺序一般情况下表明折返环位于左房；符合下列条件之一者可排除右房房扑：1、在右心房多个不同部位标测时（一般在8个以上），总的心房激动时间<50％心动过速周长；2、应用拖带标测技术在右心房3个以上部位评价时，起搏后间期均大于心动过速周长40ms以上，评价的部位包括三尖瓣环与下腔静脉之间狭部，右房游离壁，但不包括房间隔和冠状静脉窦；3、当右心房激动波间期的变化在100ms以上时，左心房激动波间期的变化不超过20ms. 使用三维标测系统（Carto、Ensite、篮状电极、心超声），我们能够进一步精确地整个折返环路及关键狭部，寻找消融关键部位。
必须注意的是，在使用三维标测系统时，不要频繁使用拖带技术以防止房扑突然终止、不能诱发或将不典型房扑转化为另一种折返环路房扑。
3.3 不典型房扑的消融在成功地揭示了折返环路后，射频消融应针对关键狭部进行，消融过程中应充分保证射频大头电极与组织的贴靠；同时要避免损害膈神经、窦房结、房室结。
成功消融的部位应能记录到较早的碎裂或双电位，而且能够被隐匿性拖带。
使用三维标测系统指引是非常有帮助的。
消融线要连接两个非传导部位，如二尖瓣环与左肺静脉，而且能够打断折返环路；或者经过折返环路的关键部位到解剖上传导阻滞区。
消融线应是连续完整的，这需操纵导管沿着关键狭部滚动前进。
成功线性消融应降低消融部位电图幅度80％以上，并能记录宽分裂双电位。
射频消融不典型房扑，应使用8mm大头电极，温度50-55℃,能量50/70W；对于困难病例，特别是左房房扑和有器质性心脏病病人，应使用4mm冷盐水灌注消融导管，温度40-45℃,能量30-50W。
在消融前1月和消事后3至6月应常规抗凝以防止血栓事件发生。
消融成功标志有以下几点：1、终止了不典型房扑；2、关键狭部完全和稳定的传导阻滞；3、不能诱发出不典型房扑。
在消融线两侧起搏，记录到显著的传导延迟和消融线两侧相反的激动顺序证明了完全传导阻滞。
此外，在消融线上不能记录到电活动或记录到宽分裂双电位也是传导阻滞的标志之一。
起搏和记录部位对于判断传导阻滞是至关重要的。
应尽可能在最靠近消融线的部位起搏，同时在最靠近消融线近端和远端的两个以上位点记录。
如果消融后与术前心房扑动及其心大折返环不再出现，就表明达到远期成功。
早期不典型房扑的消融成功率是很低，随着三维电标测系统的应用，已经有了很大提高，下表显示不同电生理中心不典型房扑的消融成功率。
3.4右房不典型房扑3.4.1 低位折返环右房房扑（LLR）低位折返环是一个逆钟向峡部依赖性房扑，研究显示LLR时，激动波穿过界嵴，激动右房后壁，环绕下腔静脉后在低右房侧壁突破，后者产生两个波，这两个波在右房侧壁或房间隔相撞。
图一峡部依赖低位折返环右房房扑心电生理记录图及折返环示意图其心电图与典型逆钟向房扑相似，其V1导联F波正向而在下壁导联呈现负向。
根据其在界嵴突破点位置不同，其ECG形态也呈现不同甚至是不平常的。
因此，高位界嵴突破伴随顺钟向典型ECG图形，这是由于间隔和左房呈现头向脚激动方向。
相反地，在低位折返环伴随多个界嵴突破点既不呈现出顺钟向，也不呈现逆钟向激动心电图图。
独立于体表心电图，三尖瓣环狭部定义为所有下位折返环的中心部分。
通过在峡部呈现出隐匿性拖带，狭部依赖低位折返环能够被证明。
其折返环路示意图如左。
通过消融三尖瓣环狭部造向双向阻滞，能够终止心动过速。
3.4.2 高位折返环房扑（ULR）ULR是围绕着解剖或功能上的中心屏障形成的高位折返性AFL。
其中心屏障由界嵴和上腔静脉构成。
折返环的最低点在终末嵴的可传导通道上。
ULR的折返环是顺钟向的，与LLR 的折返环呈镜影相对关系。
突破部位在三尖瓣环的侧壁和前侧壁，在界嵴相撞。
ULR的折返环包括终末嵴、中心屏障和上腔静脉。
如下图图2 高位折返环右房房扑心电生理记录及其折返环示意图上位折返环不典型房扑一般情况下，其心电图类似于顺钟向典型房扑，极少数情况下，呈现为逆钟向典型房扑ECG图形，这取决于激动波围绕上腔静脉的方向。
激动和拖带标测能够证明了折返环路和关键狭部，隐匿性拖带能够发生在卵圆窝和上腔静脉和（或）下腔静脉之间任何位置。
射频消融卵圆窝和上腔静脉和（或）下腔静脉之间线性消融能够终止此类心动过速。
如果界嵴缓慢传导区对于折返环是至关重要的，还需线性消融界嵴。
3.4.3 双波折返房扑双波折返房扑是指两个激动波在同一折返环沿着同一方向进行传播，三尖瓣环狭部是其致心律失常机制。
双波折返常不能持续，能够在典型房扑病人通过一个适时的期前刺激诱发，从而在心动过速发作过程中产生第二个激动波。
其周长约为第一激动波周长的70％，而且通常由于一个激动波在狭部受阻而自发转为单波折返典型房扑。
如下图。
3.4.4 狭部折返房扑狭部折返是指折返环限定于三尖瓣环狭部，其边界为间隔狭部和冠状窦口，但是狭部侧面并没有参与其中。
如下图。
大多数情况下，其心电图类似于逆钟向典型房扑，偶而也表现为顺钟向房扑心电图或不常见心电图。
与典型房扑相比，其频率相对较慢。
对于狭部折返的病人，其心激动方式各种各样，但有以下几个共同特征：1、隐匿性拖带只发生在间隔狭部和冠状窦口，但沿着三尖瓣环的共它右房和狭部侧面并不能发生；2、只能在冠状窦口外记录到碎裂电位和双电位，而且能被拖带。
线性消融间隔狭部能够治疗狭部折返性房扑。
3.4.5 疤痕依赖性右房大折返环房扑无心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑无心脏外科手术史疤痕依赖性右房房扑通常代表多个不同位置大折返环房速，大多数情况下是右房游离壁或三尖瓣环狭部依赖房扑。
这是由于右房自发疤痕所致。
大多数情部下，大折返环围绕疤痕转动。
疤痕通常是电静止或低电压，构成了中心屏障。
传导缝隙是指在疤痕之间低信号的区域，是致心律失常的基质。
有趣的是，大多数病人有多种机制的心动过速，而且自发的疤痕通常与潜在的心脏病无关。
如左图。
其体表心电图与预先是否存在狭部传导阻滞有关。
如果预先不存在狭部传导阻滞，下壁导联、V1-6表现为负向扑动波，I、avL表现为等电位线和或正向扑动波。
反之，下壁导联表现为正向扑动波，V1导联表现为负向或双向，在V4-6导联移行为正向扑动波。
拖带特别是电三维标测系统在揭示其电生理机制和引导消融是必不可少的。
必须牢记在心的是，在拖带的过程中，必须警惕心动过速的终止或转化为另一种不同大折返环房性心动过速。
依赖于其心律失常基质不同，线性消融应瞄准折返环路最窄的部分，例如疤痕的前侧壁或侧壁之间。
IVC、SVC、三尖瓣环。
极少情况下，能够在两个疤痕区域的传导缝隙进行局灶消融就能终止此类心动过速。
三尖瓣环狭部线性消融在所有预行不存在狭部传导阻滞病人应进行。
有趣的是，此类病人经常伴随窦房结功能障碍，通常需要植入起搏器。
心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑心脏外科手术史疤痕依赖性房扑通常是先天性心脏病外科术后，也发生在瓣膜病进行瓣膜手术后。
除此之外，导管线性消融所造成的传导阻滞可构成中心屏障。
精确的折返环取决于疤痕所在的位置及相关的解剖屏障。
见左图。