动静脉内瘘护理查房

护理查房
动静脉内瘘病人的护理
查房流程
病历汇报-- 护理诊断-- 护理问题---
病情介绍
基本情况
57床，谭登芬女 ，43岁 ，已婚，因“维持性血液透析4年，间断发热15天”， 于2016年4月27日15：42入院。 主要病史经过：四年前开始规律性透析治疗，一般情况尚可，20余天前，患 者反复咽喉部干燥不适，于我科住院，给予蓝芩口服液改善咽部症状等止咳 化痰等，8天后好转出院。入院前15天受凉后出现体温39.5 ℃ ，伴咽痛流涕， 院外自行口服抗生素等药物后，无明显缓解。
并发症--血栓
预防： 1、控制体重，每次脱水量不超过体重的
3%~~5%。 2、透析过程中脱水不宜过多过快。 3、避免瘘管受压。 4、对使用促红细胞生成素病人要注意肝素用
量，对高凝状态病人可应用抗凝药物治疗。
护理：
指导病人自我观察内瘘；如内漏震颤 音减弱或消失，及时告知医生，6小时 内进行溶栓治疗；透析结束后用松紧 带包扎，15-20分钟松开少许，不渗血 又能扪及震颤，1h内松紧带全部松开； 睡觉身体不能压住内瘘侧肢体；衣服 袖口宜松，勿带手表、手镯等饰物。
1、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘管堵塞。 2、禁止在内瘘侧肢体测血压、测体温。 3、内瘘仅限于透析用。 4、教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，
减少瘘管但要注意防止外伤。经常活动未
造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活 动，注意防止感染。
八、高静脉压
预防： 穿刺应力争一针见血避免出现内瘘肿胀；透
析过程中做好管路的固定，对有不合作及躁 动的患者要进行约束，以避免出现内瘘肿胀。 护理：一旦发现静脉高压即要做出评估，评 估内瘘血管的弹性、管路的震颤音强弱；与 医疗一起完成再循环测定和做多普勒超声检 查。
动静脉内瘘的常规护理
既往史:彩超提示:双肾囊肿、宫颈纳氏囊肿，腹腔淋巴结肿大。
患者于2011年 月 日开始首次透析治疗，每周两次规律透析，与 年 月行 左上肢桡动脉— 静脉内瘘术，术后未成功，于一周后行右前臂桡动脉– 静脉内瘘术，与两个月后行内瘘穿刺，两年+后，内瘘血流量达不到，前 往西南医院再次行内瘘手术两次，先内瘘为 ，于一年前开始规律性透 析每周三次。
护理诊断/问题
知识缺乏 ：动静脉内瘘护理维护相关知识。 潜在并发症：血栓、感染、血管狭窄，
血管瘤、心力衰竭、肿胀手综合征、窃血综 合症、高静脉压。
护理措施
介绍内瘘护理相关知识。（患者知晓部分） （护患共同）维护患者血管内瘘，预防内瘘
远期并发症
知识缺乏护理措施
禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物； 禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。 直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到
五、心力衰竭
预防： 一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，
同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰较少 见，一旦发生，采用内瘘包扎压迫，必要时可外科 手术缩小瘘口。 护理： 观察病情，如发现病人胸闷、气促等，立即给予吸 氧，并告知医生予以处理。指导病人饮食，减少水 钠摄入，维持较好的干体重。
身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，内瘘手术切 口向上； 禁止内瘘侧侧卧位。不要再睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或 枕头下面。 内瘘侧肢体不要长时间下垂。内瘘侧肢体注意保暖。
知识缺乏护理措施--自我检测
教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法。 每日听一次，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口， 如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管 杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有 触痛或疼痛，应及时拨打透析室急救电话或去医院 就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘的检查必须每 日进行3—4次，这样才能早期发现问题。
六、肿胀手综合症
早期可以通过抬高术侧肢体、握拳 增加回流，减轻水肿，较长时间或 严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部 位重新制作内瘘。
七、窃血综合症
护理：轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量 相应部位皮肤温度下降，可遂时间推移逐渐 好转，若仍未见好转，患者感到手部疼痛及 麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分发 现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当 进行外科处理。
并发症--感染
预防：
感染部位禁止穿刺、手臂制动；禁止热敷，防止感 染扩散，发展成全身感染甚至败血症；禁止搔抓感 染部位；
保持良好的卫生习惯，透析前清洗手臂，穿刺和拔 针严格执行无菌操作，透析后24h内穿刺口不能湿 水。
护理： 1、指导病人自我观察病情，如有发热，畏寒，寒
战及时返院就医。 2、遵医嘱使用抗生素。
用药史：维持性透析抗凝剂使用为肝素，现为10mg/h维持泵入，透析器 治疗结束无凝血。每次超滤量在2000ml 以内。长期使用降压药物，每周 一次出红素及铁剂使用，患者配合度良好。既往血红蛋白维持在 范围， 血压维持在 范围。
入院查体： T37.4 ℃，P108次/分，R20次/分，BP127/89mmHg，神志清楚， 慢性病容，贫血貌，查体合作，咽部稍充血，扁桃体Ⅱ度肿大，上有白膜。 全身皮肤及粘膜无紫癜瘀斑，右前臂内瘘处可扪及震颤，听及血管杂音， 有上臂静脉血管处可扪及少许结节。双下肢轻度对称凹陷水肿。
并发症--血管狭窄
预防及护理： 避免局部穿刺
有条件可进行经皮血管内成形术和放置 支架；也可再次手术重建内瘘
四、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动 脉瘤
预防：
避免在内瘘同一部位进行反复穿刺，避免透 析血流过大。
护理：
禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较 薄弱易于发生破溃及感染。静脉流出道的动 脉瘤可采取血管成形术。切除血管瘤，重新 吻合血管，重建内瘘。
辅助检查：彩超无特殊意义。血常规：9.9x10 9/L,中性粒细胞比率90.7%， 淋巴细胞比率8.4%，红细胞2.81x10 12/L,血红蛋白96g/L，血小板95x10 9/L,
治疗经过：入院后给予头孢米诺、地塞 米松抗感染、柴胡降温、美托诺尔控制 血压、叶酸促红素、铁剂等纠正贫血、 规律性血液透析、抑酸护胃、氨肽素升 血小板等治疗，患者目前仍间断高热。