14级心理排查表

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心理卫生自评量表

心理卫生自评量表（SCL—90）编号：_________________日期：_________________指导语：以下表格中列出的有些人可能有的问题，请仔细阅读每一条，根据你在最近一周以内的实际感觉，在右边的5个数字当中选择一个打“√”，以表示该状态的程度。

没有很轻中等偏重严重1 2 3 4 51、头痛□□□□□12、严重神经过敏，心神不定□□□□□23、头脑中有不必要的想法或字句盘旋□□□□□34、头晕或昏倒□□□□□45、对异性的兴趣减退□□□□□56、对旁人责备求全□□□□□67、感到别人能控制你的思想□□□□□78、责怪别人制造麻烦□□□□□89、忘记性大□□□□□910、担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄□□□□□1011、容易烦恼和激动□□□□□1112、胸痛□□□□□1213、害怕空旷的场所或街道□□□□□1314、感到自己精力下降，活动减慢□□□□□1415、想结束自己的生命□□□□□1516、听到旁人听不到的声音□□□□□1617、发抖□□□□□1718、感到大多数人都不可信任□□□□□1819、胃口不好□□□□□1920、容易哭泣□□□□□2021、同异性相处时感到害羞不自在□□□□□2122、感到受骗，中了圈套或有人想抓你□□□□□2223、无缘无故的感到害怕□□□□□2324、自己不能控制的大发脾气□□□□□2425、怕单独出门□□□□□2526、经常责怪自己□□□□□2627、腰痛□□□□□2728、感到难以完成任务□□□□□2829、感到孤独□□□□□2930、感到苦闷□□□□□3031、过分担忧□□□□□3132、对事物不感兴趣□□□□□3233、感到害怕□□□□□3334、你的感情容易受到伤害□□□□□3435、旁人能知道你的私下想法□□□□□3536、感到别人不理解你不同情你□□□□□3637、感到人们对你不友好，不喜欢你□□□□□3738、做事情必须做的很慢以保证做正确□□□□□3839、心跳得厉害□□□□□3940、恶心或胃不舒服□□□□□4041、感到比不上别人□□□□□4142、肌肉酸痛□□□□□4243、感到有人在监视你谈论你□□□□□4344、难以入睡□□□□□4445、做事必须反复检查□□□□□4546、难以做出决定□□□□□4647、怕乘电车、公共汽车、地铁或火车□□□□□4748、呼吸困难□□□□□4849、一阵阵发冷或发热□□□□□4950、因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动□□□□□5051、脑子变空了□□□□□5152、身体发麻或刺痛□□□□□5253、后来有梗塞感□□□□□5354、感到前途没有希望□□□□□5455、不能集中注意力□□□□□5556、感到身体的某一部分软弱无力□□□□□5657、感到紧张或容易紧张□□□□□5758、感到手或脚发重□□□□□5859、感到死亡的事□□□□□5960、吃得太多□□□□□6061、当别人看着你或谈论你时感到不自在□□□□□6162、有一些属于你自己的看法□□□□□6263、有想打人或伤害他人的冲动□□□□□6364、醒得太早□□□□□6465、必须反复洗手、点数目或触摸某些东西□□□□□6566、睡得不稳不深□□□□□6667、有想摔坏或破坏东西的冲动□□□□□6768、有一些别人没有的想法或念头□□□□□6869、感到对别人神经过敏□□□□□6970、在商场或电影院等人多的地方感到不自在□□□□□7071、感到任何事情都很困难□□□□□7172、一阵阵恐惧或惊恐□□□□□7273、感到在公共场合吃东西很不舒服□□□□□7374、经常与人争论□□□□□7475、单独一个人时神经很紧张□□□□□7576、别人对你的成绩没有做出恰当的评论□□□□□7677、即使和别人在一起也感到孤独□□□□□7778、感到坐立不安心神不定□□□□□7879、感到自己没有什么价值□□□□□7980、感到熟悉的东西变陌生或不像真的□□□□□8081、大叫或摔东西□□□□□8182、害怕会在公共场合昏倒□□□□□8283、感到别人想占你便宜□□□□□8384、为一些有关“性”的想法而苦恼□□□□□8485、你认为应该因为自己的过错而受惩罚□□□□□8586、感到要赶快把事情做完□□□□□8687、感到自己的身体有严重问题□□□□□8788、从未感到和其他人亲近□□□□□8889、感到自己有罪□□□□□8990、感到自己的脑子有毛病□□□□□90心理卫生量表(EPQ)(成人)编号:__________________日期:_________________请回答下列问题。

中小学心理危机排查和干预工作表格

附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。

是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。

是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。

是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。

不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。

是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。

是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。

是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。

延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。

冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。

计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。

因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。

2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。

学校学生心理健康状况排查表

学校学生心理健康状况排查表
学校对学生心理健康状况进行了排查，以下是高三（5）
班的结果。

本次排查由班主任进行，时间为2020年5月3日。

在本班19人的排查中，有人表现出浮躁和兴奋的情绪，
还有其他表现。

在生活状况方面，有3人遇到研究困难，38
人整体适应平稳，还有其他表现。

总体状况是39人整体适应
平稳正常，没有人际冲突。

其中，XXX表现出研究兴奋的异常现象。

针对这种情况，班主任采取了交流引导的措施，明确研究目标并强调研究的重要性。

同时，建议XXX抓住基础，在研究中有问题多问科任
教师，其他有困难找班主任。

最终，XXX的心理健康状况得
到了良好的改善。

班主任XXX签字。

心理健康排查记录表范文

心理健康排查记录表范文一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。

[具体日期]三、排查人员。

[排查者姓名]四、排查方式。

[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。

1. 家庭方面。

家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。

他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。

家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。

他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。

2. 学校/工作方面。

学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。

学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。

工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。

人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。

就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。

和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。

六、情绪状态。

1. 情绪类型及频率。

高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。

比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。

悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。

比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。

焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。

尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。

心理障碍评估表格

心理障碍评估表格表格
序号
评估项目
评估内容/选项
评估结果
备注
1
基本信息
姓名
年龄
性别
联系方式
2
主诉
患者自述的主要症状或问题
3
病史
精神疾病史
家族精神疾病史
近期重大生活事件
4
症状表现
情感症状（如抑郁、焦虑）
认知症状（如记忆力减退、注意力不集中）
行为症状（如社交退缩、冲动行为）
其他症状（请具体描述）
5
心理测试
下次评估时间
跟进人员
其他注意事项
抑郁量表（如PHQ-9）得分
焦虑量表（如GAD-7）得分
其他相关测试（如MMPI、SCL-90等）
6
社会功能
工作/学习情况
人际关系
家庭支持
7
风险评估
自杀意念/行为
暴力倾向
其他风险（请具体描述）
8
初步诊断
可能的心理障碍类型
9
建议与措施
紧急干预措施
进一步评估/Βιβλιοθήκη 查治疗建议（如心理咨询、药物治疗等）
10
后续跟进

心理排查情况统计表

心理排查情况统计表
院（部）：报送时间：
（“排查编号”根据以下15类对应填入，若属其他情况请在备注中说明。

1.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学亲友遭遇突发事件的学生。

2.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。

3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。

4.正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学者。

5.性格过于内向、孤僻、社会交往很少，缺乏社会支持者。

6.家境贫困、经济负担重、自卑感强烈者。

7.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。

8.因学习困难、考研失败或就业困难而出现心理、行为异常的学生。

9.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课或联系不上的学生。

10.因生活适应、环境适应等问题产生的严重适应不良，导致心理、行为异常的学生。

11.毕业班预计不能按期毕业或不能获得学位的学生。

12.家庭功能不良者。

如单亲家庭(包括离异家庭、丧亲家庭、非婚生子女家庭等)、重组家庭、无双亲家庭(包括领养、长期寄养、孤儿等)。

13.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。

14.迷恋上网或形成其它不良生活习惯的学生。

15.因其它各种问题，如家庭不和睦、性格孤僻、价值观冲突、性困扰、对社会不良现象存在困惑等，出现心理、行为异常的学生。

）。

心理危机学生排查登记表

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心理危机学生排查登记表
备注：排查对象包括存在心理危机倾向与处于心理危机状态的学生，如发生重大的生活事件，情绪剧烈波动，认知、躯体或行为方面有较大改变。

（一）、高危个体：
1、情绪低落抑郁者（超过半个月）；
2、过去有过自杀行为或倾向者；
3、存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等挫折者；
4、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5、性格有明显缺陷者；
6、长期有睡眠障碍者；
7、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
8、社会支持系统长期缺乏或丧失者；
9、有明显的精神障碍者；
10、存在明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会
造成危害者。

（二）、近期发出下列警示讯号的学生：
1、谈论过自杀并考虑自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者；
2、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；
3、情绪突然明显异常者，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、感情容易冲动、情绪异常低落，情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响等。

心理评估量表14

心理评估量表
心理评估量表是一种常用的测量工具，用于评估个体的心理状态和特征。

本文
将介绍心理评估量表的定义、类型、应用和优缺点等内容。

定义
心理评估量表是一种用于测量和评估个体心理状态、行为和特征的标准化工具。

通过心理评估量表，专业人士可以客观地评估个体的心理特征，帮助诊断心理问题、制定干预方案和评估干预效果。

类型
常见的心理评估量表包括个性特征量表、抑郁焦虑量表、自我评价量表等。

这
些量表可以根据目的和评估对象的不同分为不同类型，如儿童量表、成人量表、临床量表、非临床量表等。

应用
心理评估量表在心理学、精神病学、教育学、社会工作等领域广泛应用。

在心
理咨询和治疗过程中，心理评估量表可以帮助专业人士了解个体的心理问题和特征，指导干预方案的制定与调整，评估干预效果。

优缺点
心理评估量表的优点在于可以量化、标准化地评估个体的心理特征，提供客观
的数据支持。

同时，心理评估量表在大规模研究和实践中具有高效性和可靠性。

然而，心理评估量表也存在一些缺点，如不能全面反映个体的心理状态、易受测试环境和个体因素影响等。

结语
心理评估量表是一种重要的心理测量工具，对于评估和理解个体的心理状态具
有重要意义。

在使用心理评估量表时，需要根据具体情境和目的选择适合的量表，并结合其他信息进行综合分析和解读。

通过心理评估量表，可以更好地了解个体的心理特征，为干预和治疗提供科学的依据。

以上为心理评估量表的简要介绍，希望对读者有所帮助。

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14 级应用化学专业一班大学生心理健康状况周报表填表时间：2016年3 月29 日
学号姓名
主要表现症状
持续
时间
联系方式
处理方式、
结果
自我
意识
人际
关系
学习
问题
情绪
问题
情感
问题
择业
问题
新生
适应
问题
网络
迷恋
成瘾
家庭
突发
事件
其他
（请注
明）
无
备注：1.自我意识指一个人对自己的认识和评价，包括对自己的心理倾向、个性心理特征和心理过程的认识与评价，一般表现在自信心不足、自尊心过高、自我评价偏高、生活迷茫等方面。

2.此表每两周上报一次，与心理委员记录本同日上交。

3.此表由各学院各班心理健康委员填写（打勾或在表格内注明），详细说明记录在《心理委员工作手册》上。

4.本表格只交电子档，电子档单周二晚7:00前发学院心理健康工作邮箱hxhgxljk@ //没有任何问题反映的写“无”。