小儿脑瘫住院记录
2011年小神经内科儿新病例模版式
科室：三病区床号：14 住院号：3696姓名：马灿性别：女年龄：2岁2个月民族：汉族婚姻状况：未婚职业：无住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗发病节气：清明前1天入院日期：2011-4-4 .10时记录日期：2011-4-4 .11时病史陈述人：患者母亲主诉：发现运动、姿势异常2年余。
现病史：患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。
4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。
1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。
给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。
近5个月来在我院门诊，给予“盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。
为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。
发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。
过敏史：磺胺药过敏，否认食物及花粉过敏史个人史：生于原籍，系G2P2，足月顺产，无窒息缺氧，有黄疸病史，预防接种史不详，运动发育迟缓，未婚。
家族史：父母健在，无不良嗜好，否认家族性遗传病史。
脑瘫康复住院病历
第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问 题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中 毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝 疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做 关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部 分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力 和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项1分 每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时， 在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的 卡住和释放。
小儿脑瘫的医疗事故陈述书
小儿脑瘫的医疗事故陈述书
8 月 23 日 2 时 30 分时就实施剖腹产术，婴儿就不会产生窒息。我就有一个健康 活沷的小宝宝。果然，婴儿一出生，病情非常严重，不哭，全身青紫，重度窒息。 另外，新生儿窒息原因当然也有很多，医生没有听取我的要求，一意孤行，坚持 按照他的错误方案让我自然分娩，如果他及时实施剖腹产手术，我的孩子就不会 吸入羊水，粘液，更不会产生窒息。婴儿出生后病情非常严重，明知本院医疗水 平及设备差，就应立即转到条件好的医院进行抢救，但一直拖延转院时间，以致 错过最佳抢救时间，导致婴儿重度窒息，新生儿肺炎，缺血缺氧性脑病，肾脏缺 血性损害，电解质出现严重紊乱，高钾，低钠，血症，新生儿黄疸，胎儿在子宫 内一切正常，为什么离开母体腹部就出现不哭，全身青紫，重度窒息。 在务川县中医院的护理记录单上记载了病情观察及措施：2011 年 8 月 22 日 11 日 30 分，该孕妇“停经 39+5W，阴道流液 4+小时”，收住院，来时神情合作，步 入病房，介绍入院须知。协助医师完善相关辅查，听胎心音 142 次/分，宫口未 开，遵从医嘱监测胎心音，抬高臀位，以及抗炎预防感染。8 月 27 日 9 时，该 产妇神清合作，一般情况可，子宫收缩良，宫低于脐下三指，阴道无异，会阴， 常规出院。该新生儿于 2011 年 8 月 23 日 9 时 35 分经阴道分娩，出生时面色苍 白，无肌张力及喉反射，未建立自主呼吸，无哭声。心率 104 次/分，Apgerr 评 分 2 分，立即清理呼吸道，吸出粘液及羊水约 52ml,立即行心肺复苏术。(心脏按 时口对口人工呼吸)。9 时 40 分遵从彭精娟主治医师口头医嘱 1/10000 肾上腺素 1ml。立即通知新生儿科医生金智利，钱开琴及妇产科主任冉林红参与抢救。9 点 50 遵从金智利医生口头医嘱地米 2mg。尼可刹米 50mg，同时上呼吸气囊，吸 氧，建立静脉通道，经积极处理，新生儿于 10 时 10 分皮肤出现稍红润，10 时 15 分皮肤较前红润，出现肌张力，喉反射，仍无哭声，听诊心率 150 次/分，呼 吸 40 次/分。于 10 时 25 分转新生儿科。 入住 XXDD 县中医院前我在广东省中山市古镇医院(该院地处繁华的珠江三角洲， 医院设施先进，医护人员的资质也很高，是一家行政级别相当于县级的大镇，中
脑瘫实习报告--02级PT姚佳艺
病例报告 02级PT姚佳艺一、基本情报1．患者情报：徐×女 17岁汉族浙江人身长158㎝体重54㎏现于C1住院2．医学情报：诊断：痉挛型脑瘫；现病史：患儿生后运动发育落后，至今行走姿势异常，2005.7.13入我院进行康复训练;发育史: 出生体重3㎏，12个月抬头，18个月翻身，2岁站立，3岁会独坐，爬，5岁会走;既往史、合并症：无特殊;CP危险因素：出生时苍白窒息，4—5分钟3．其他部门情报Dr移动手段主为步行;NsADL基本自理;理疗等目标改善步行姿势提高生活质量二、物理治疗的评价1．整体印象患儿独行入pt室,精神目光及言语交流好,主动运动但活动缓慢不灵活行走姿势异常。
2．要求（双亲）：希望改善异常姿势，提高走路速度和稳定性，可以正常上学3．反射：1.腱反射阵挛膝－踝左右＋肱二肱三头肌反射＋桡骨膜跟膝腱反射＋＋2.病理反射B 氏征左右＋霍夫曼征左右＋3.姿势反射保护性伸展下前侧及后方均＋平衡反应坐立均＋4．肌张力检查：1）安静时被动检查：下肢（Mashworth）内收肌腘绳肌踝关节跖屈肌张力高1＋；体干腹部肌群肌张力低下2）运动中肌张力检查仰卧位或侧卧位转移到坐位时双下肢屈肌张力增高，行走时内收肌腘绳肌张力高，上肢肩胛带前屈内收，腰背肌紧张。
5．ROM：被动髋后伸踝背屈外翻稍受限，肩后伸外展上举受限，骨盆旋转受限，有膝反张。
6．MMT检查：上肢肩关节屈曲，外展肌力弱，4级；臀中肌肌力弱，3级7．感觉：1）浅感觉：正常 2）深感觉：正常 3）复合感觉：正常8．姿势观察与动作分析1.仰卧位下肢伸展,髋稍内收内旋，膝外展，踝跖屈稍内翻,尤右2.长坐位圆背，髋屈曲内收内旋，膝屈曲，踝跖屈内翻，不能长时间保持。
3.椅坐位肩轻度前屈内收，腰椎过度前弯，骨盆前倾 4.翻身可独立完成，但动作不灵活，易引起翻身侧下肢伸展，对侧屈肌张力升高。
5.手膝位爬行可但稳定性差，动作不灵活，腰椎过度前弯骨盆前倾，双下肢稍内收，踝内翻。
儿童康复门诊病历脑瘫3
主诉：生后1年余，至今不能独站。
现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。
生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。
奶粉喂养，6月添加辅食。
现患儿因仍不能独站来诊治疗。
既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
疫苗接种随当地（接种史不详）。
无外伤及手术史。
无输血史，无食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。
头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。
胸廓对称，无畸形。
两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。
两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。
反应欠灵活。
无有意义语言。
头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。
双手精细功能差，不能拇食指对捏。
右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。
内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。
初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。
康复脑瘫出院记录模板
XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。
小儿脑瘫电子病历
小儿脑瘫
晨起 静卧 劳累 外伤 中毒 妊娠 不明原因 活动 生气 跌倒 受寒 药物 饮酒 难
产 早产
窒
息
高
烧
抽
搐
昏
迷
核黄
疸
其他
头晕 流涎 癫痫 情绪 大便失禁
头痛 重影 不能行走 四肢乏力 口眼歪斜
失眠 饮水上呛 偏身麻木 手足浮肿 记忆力减退
恶心呕吐 吞咽困难 左侧偏瘫 尿失禁 神志清
视力下降 行为异常 右侧偏瘫 震颤 神志不清
语言不利 多梦 黑矇 便秘
失语
疼痛
尿频
便溏
（
四肢 双
截
偏
双重性
三肢 单）瘫
剪刀步态
脊柱侧弯
癫痫
智力低下
脚尖不着地
其它
高血压 风心病 吸烟 冠心病
低血压
糖尿病
饮酒 动脉硬化
脑外伤
其他
父母是否近亲： 是 否 家族中有（ 高血压
低血压 糖尿病 心脏病
弱智 嗜烟
饮酒）患者 其他
智能 营养 体温 呼吸 血压 脉搏 身高 体重 舌质
舌苔
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
脑瘫病例报告【14页】
11
治疗方案
• 步行训练：患儿手扶平行杠，训练人员固定其一只脚，诱导其另 一条腿屈膝，抬脚，再足跟、脚掌顺序着地。患儿穿戴AFO练习 步行。
• 心理治疗：尊重患者，认真倾听和理解、安慰、鼓励患儿，激发 患儿的积极参与性，积极与患儿交流，逐渐克服患儿的不良心理， 培养其自理能力，使其适应社会。
• 物理治疗：水疗、冷热敷、神经电刺激疗法、温热疗法 • 患者在床垫上做膝关节屈伸训练，两膝交替进行训练
2024/7/28
3
脑瘫分型：痉挛型
依据：该患者运动、智力落后，不能独站，辅助下可以行走，但呈 剪刀步态，双膝屈曲，双足跟不能着地。双下肢肌张力高，关节活 动度差，外展受限。
痉挛型脑瘫部分临床症状：
1、肌张力增高，关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。 2、膝关节屈曲，行走时双下肢呈剪刀步态。 3、动作幅度小，方向固定，运动速率慢。 4、智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。
分，如厕5分
2024/7/28
6
ICF数据
• 身体结构功能：不能独站，辅助行走时双下肢但呈剪刀步态，双 膝屈曲，双足跟不能着地。
• 个人活动：不能参与个人活动 • 社会参与：少 • 环境因素：家住2楼无电梯。 • 家庭经济条件：赚钱少，经济状况较差。父亲在外地打工，母亲
带孩子，无工作。
2024/7/28
PS：低出生体重儿和窒息儿易患。
2024/7/28
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高危因素
• 早产：第一胎第一产，孕29周 • 出生体重轻：出生时体重1.6kg • 产后窒息
PS：孕妇在妊娠38～42周内分娩，均为足月 新生儿出生时体重正常范围为2.5Kg～4Kg。
2024/7/28
5
康复评定
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男女
；臀位产足位产产钳分娩
剖宫产胎头吸引分娩；第二产程、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。
母乳喂养人工喂养混合喂养
水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗
；接受线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：
；营养不良；贫血。
分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（
惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。
中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（
父母近亲结婚家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（）无新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；3
4个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6
精神状态：正常兴奋呆滞表情淡漠烦躁
语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。
部：头颅：前颅：已闭个月，未闭²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。
鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。
耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。
口腔：口唇：红苍白；牙齿枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常；
高腭弓：有无
部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中；
甲状腺肿大：有无。
部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。
心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；心音：正常杂音。
肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。
部：外形：平坦舟状膨满：异常体征：蠕动波有无压痛有无反跳痛有无
；质地：软硬结节有无；压痛：有无
；质地：软硬结节有无；压痛：有无
柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无腰椎后突：有无
盆：正常前倾后倾上提：左右下掣：左右后退：左右
肢：肩关节：内旋外旋；上肢持续后伸：有无；上提：左右下掣左右
有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无紧握拳：有无。
四肢不随意运动：有无；手足震颤：有无。
肢体形态测量：长度：对称部位左右：相等不相等（部位：
周径：对称部位左右：相等不相等（部位：
正常异常未查
小儿脑瘫住院记录（三）
姓名： 住院病案号：
神 经 反 射 检 查
项 目 反 应 项 目 反 应
左 右 左
右 浅 反 射 腹壁反射
＋± － ＋±
矫 正 反 射
迷路性矫正反应 ＋－ ＋－ 视觉性矫正反应 ＋－ ＋－ 提睾反射 ＋± －
＋± －
颈矫正反应 ＋－ ＋－ 躯干颈矫正反应
＋－ ＋－ 深 反 射
肱二头肌反射
＋ ± －
＋ ± －
两栖类反应
＋－
＋－
肱三头肌反射 ＋ ± －
＋ ± －
膝腱反射 ＋ ± －
＋ ± －
保 护 性 伸 展 降落伞反应 ＋－
＋－
跟腱反射 ＋ ± － ＋ ± － 坐 位
前方 ＋－ ＋－ 左方 ＋－
＋－
原 始 反 射 侧弯反射 ＋－ ＋－ 手握持反射
＋－ ＋－ 右方 ＋－ ＋－ 耻骨上伸展反射
＋－ ＋－ 后方
＋－ ＋－ 交叉伸展反射 ＋－ ＋－ 平 衡 反 射
仰卧位倾斜反应 ＋－ ＋－ MORO 反射 ＋－ ＋－ 俯卧位倾斜反应 ＋－ ＋－ 足握持反射 ＋－ ＋－ 坐位倾斜反应 ＋－ ＋－ 掌颌反射 ＋－
＋－ 四点位倾斜反应 ＋－ ＋－ ATNR 反射 ＋－ 立 位 跨步倾斜反应 ＋－ ＋－ STNR 反射 ＋－ 跳跃平衡反应
＋－ ＋－ TLR 反射 ＋－
北区反应 ＋－ ＋－ 病 理 反 射
Babinski 征 ＋－ ＋－ 闭目难立征 有无
有无
Hoffman 征 ＋－ ＋－ 指鼻试验 不佳佳 不佳佳 踝阵挛
＋－
＋－
轮提动作实验 不佳
佳
不佳
佳
意向性震颤 有无
有无
髌阵挛
＋－
＋－
跟膝胫试验
不佳
佳
不佳
佳
医疗表格统一编号5-06-03
李博妍
小儿脑瘫住院记录（四）
辅 助 检 查
病 历 小 结
医师（签名） 医师（签名） 年 月 日 年 月 日
医疗表格统一编号5-06-04
姓名：李博妍
住院病案号：
头颅CT 示：大脑轻度萎缩。
动态脑电图示：正常婴儿脑电。
临床确定诊断：
1 发育迟缓 2014 7 2
2 2014 7 22 患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回
医院检查，头颅CT 提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。
患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT ，提示有轻度脑萎缩。
遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。
考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。
临床初步诊断： 1发育迟缓。