新病历书写规范
最新病历书写规范
最新病历书写规范病历书写是医生对患者进行诊疗过程中的重要记录和传递工具。
为了提高病历书写的规范性和准确性，以下是最新的病历书写规范。
一、病历书写格式规范1. 病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病床号、主治医师姓名等基本信息，以及日期和住院期数等。
2. 病历首页：包括住院日期、主诉、病史、既往史、体格检查、初步诊断等。
3. 病程记录：按住院日期逐日记录患者的病程情况，包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、诊断、治疗方案、疗效等。
4. 病历末页：包括出院日期、诊断、治疗计划、转归等。
二、病历内容规范1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保准确无误。
2. 主诉：患者主要描述自己的症状、不适感、病情变化等，要求简明扼要、准确明确。
3. 现病史：详细记录患者当前发病的时间、起病原因、症状表现等，要求客观、准确。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，要求完整、准确，对患者的个体差异和易感因素有清晰了解。
5. 个人史：包括患者生活习惯、饮食状况等，对于某些疾病的发生和发展具有指导意义。
6. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，对某些有遗传倾向的疾病具有重要意义。
7. 体格检查：详细记录患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，要求准确、客观。
8. 实验室检查：包括患者的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学等，要求准确、完整。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，做出准确的诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 疗效观察：记录患者在治疗中的疗效观察情况，包括疗效的变化、治疗效果的评估等。
12. 出院情况：记录患者出院的日期、出院诊断、出院医嘱、转归等信息。
三、病历书写规范要求1. 书写工整：病历书写要求字迹清晰、工整，不得涂改，必要时使用横线划去错误部分，并在旁注明修改的原因。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
病历书写最新标准规范
病历书写最新标准规范病历书写是医疗工作中的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。
随着医疗技术的发展和医疗法规的完善，病历书写的标准也在不断更新。
以下是病历书写的最新标准规范：1. 病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。
2. 客观性：病历书写应基于客观事实，避免主观臆断。
医生应准确记录患者的主诉、症状、体征和检查结果。
3. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括日期、时间、药物剂量、检查指标等，以确保病历的法律效力。
4. 及时性：病历应及时书写，特别是在患者入院、手术、转科、出院等关键节点，应尽快完成病历的记录。
5. 清晰性：病历书写应字迹清晰、语言规范，便于其他医务人员阅读和理解。
6. 保密性：病历中涉及的患者隐私应严格保密，不得泄露给无关人员。
7. 电子病历的使用：随着电子病历系统的普及，医生应熟悉电子病历的操作方法，确保电子病历的规范性和安全性。
8. 病历的审核：病历书写完成后，应由上级医师或病历管理员进行审核，确保病历的规范性和准确性。
9. 病历的保存：病历应按照规定的年限进行保存，纸质病历应妥善保管，电子病历应定期备份。
10. 病历的法律效力：病历作为法律文件，在医疗纠纷中具有重要的证据作用，医生在书写病历时应充分认识到这一点。
11. 持续教育：医务人员应定期接受病历书写的培训，以适应病历书写标准的变化和更新。
12. 患者参与：在适当的情况下，患者或其家属可以参与病历的书写过程，特别是对于患者的知情同意部分。
通过遵循上述标准规范，可以确保病历的质量，为患者提供更好的医疗服务，同时也为医疗机构自身的风险管理提供保障。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
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• 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者 因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机 构时书写的记录。要求及内容基本同入院 记录。，其特点有：主诉是记录患者本次 入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病 史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院 的现病史 。
• 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可 以书写24小时内入出院记录。内容包括患 者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、 出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医 嘱，医师签名等。 •
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
• 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及 生育等情况。 • 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的 疾病。
• (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
• 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。
• 第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救 记录。对收入急诊观察室的患者，应当书 写留观期间的观察记录。
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当 书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及 要求执行。
• 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修 改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 • 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 • 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
• 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，门急诊病历和需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。 • 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
• 第六条 病历书写应当应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病 缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 • 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生 的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。 • 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状 与主要症状之间的相互关系。
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到入院前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后 的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
• 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的， 可以书写24小时内入院死亡记录。内容包 括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡 诊断，医师签名等。
• 第二十二条 病程记录是指继入院记录（志） 之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连 续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改 及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
• 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个 时内据实补记，并加以注明。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
• 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同 意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应 当由患者本人签署同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其近 亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签 字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者被授权的负责人签字。 •
• (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见等的记录。 • 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小 时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等。 • 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊 疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 • 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。
• 第十八条 入院记录 民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时 间（日期）、记录时间（日期）、病史陈 述者。 • (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或 体征)及持续时间。
• (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写。 • 内容包括发病情况、主要症状特点及其发 展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
• 第七条 病历当按照规定的内容书写，并有相应医 务人员签字。病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。 • 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 • 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
• (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
• (五)个人史，婚育史、女性患者的月经史， 家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活 习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。
• 病程记录的要求及内容： • (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医 师或值班医师书写的第一次病程记录，应 当在患者入院8小时内完成。首次病程记录 的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划等。
• 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅 助检查进行全面分析、归纳和整理后写出 本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊 断意义的阴性症状和体征等。 • 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊 断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对 下一步诊治措施进行分析。 • 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安 排。
• 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉 同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 (特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱 单、辅助检查报告单、体温单、医学影像 检查资料、病理资料等。
• 第十七条 （住院志）入院记录是指患者入院后， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关 资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 （住院志的书写形式分为）可分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小 时内入院死亡记录。 • 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后24小时内完成。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
• 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病 历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化 验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
• 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏 史等项目。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
2010年病历书写 基本规范
歙县卫生局 医政股 歙县人民医院 医务科
注意事项
• 红色字体为新增内容，蓝色字体为老版内 容，个别有整段对比。 • 本规范自2010年3月1日起施行。卫生部于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发〔2002〕190号)同时废止。
• 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。 • 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 医师签名等。 • 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。