2018年最新版病历书写规范
2018病历书写基本规范
2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。
一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。
这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。
二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。
在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。
三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。
在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。
四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。
这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。
在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。
五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。
体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。
六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。
在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。
七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
2018年病历规范
入院记录
6.体格检查：
应当按照系统循序进行书写。内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
脉搏与心率不一 致
专科查体缺少专科乳腺包块的记录? 表面皮肤改变？
入院记录
7.辅助检查：
是指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查时间。
入院记录
8.初步/最后诊断： 初步诊断是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。
并签名
特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得 书写 疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医 疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及 医疗质量评估的依据之一。 病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应 认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病 分类编目的输入。 首页信息未填写为丙级病历。
•
外科手术病历注意事项
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较 大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方 式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 •讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、讨论日期、记录者及主持人的签名等。
病历书写规范2018
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改。需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。
病危通知书患方签名、医生签名并 填写日期。一式两份，一份交患方， 一份归病历保存。
六、门（急）诊病历书写内容及要求
内容：首页(封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１３、常规会诊记录在会诊申请发 出后４８小时内完成 １４、急会诊时会诊医生应当在会 诊申请发出后１０分钟内到场，会 诊结束后即刻完成会诊记录。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１５、出院（死亡）记录应当在患者死 亡后24小时内完成 １６、死亡病例讨论记录在患者死亡一 周内，由科主任（或具有副主任医师以 上代）主持完成。 以上每做到１０分。
四、病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要 如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填 写。对于非家庭关系成员，统一使用“其他” 并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“ ” 转接表示。
（1、配偶，2子，3女，4孙子、子女或外孙，5父母6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8、其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明， 如同事。）
病历书写基本规范2018年版
（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）
T 37.5℃, R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一 般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称， 呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1 日)
● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类 别不相符的医学证明文件。
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 )
1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录
入院72小时 内
术前知情谈 话术中术后 谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
2018年病历书写规范最新版
2018年病历书写规范最新版病历书写的七大要点1、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
2、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
3、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
2018-病历书写基本规范 (2)
2018-病历书写基本规范
书写病历是医护人员的基本技能之一，正确的病历书写可以提供有效的医疗信息，方便医院管理和医务人员之间的交流。
以下是病历书写的基本规范：
1. 病历标题：每张病历首页上方应有完整的病历标题，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号和入院日期。
2. 日期与时间：病历中每一次记录都应有日期和时间，以便追溯和对病情的变化进行评估。
3. 描述详细：病历应包含详细的描述，如症状、体征、实验室检查结果等。
应使用具体的术语和表达方式，避免使用模糊或复杂的描述。
4. 结构清晰：病历应按照固定的结构书写，包括主诉、现
病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗等部分。
每个部分应使用明确的标题，并按照
时间顺序排列。
5. 笔迹工整：书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水，
避免使用铅笔或钢笔。
书写应均匀、规范，字迹大小适中，不宜过小或过大。
6. 删除和修改：遇到错误或需要修改的地方，应使用一条
直线划掉，写上正确的信息，并在旁边签名确认。
不得使
用涂抹或涂改液。
7. 用语准确：使用准确的词汇和简洁的句子，避免使用模
棱两可或含糊不清的语言。
8. 注重隐私保护：病历应妥善保密，不得随意透露病人的个人信息。
在书写病历时，应尽量避免在公共场所展示或离开病人视线范围外。
以上是书写病历的基本规范，医务人员应严格按照规定进行书写，以保证医疗记录的准确性和可读性。
【5A文】2018年病历规范
工作单位不能 写为“退休”
入院记录
1. 主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征及其持续时间，即主诉为主要症状 或体征+时间，须能导出第一诊断，记录 要简明扼要，重点突出，高度概括。一般 不超过20个字，或不超过3个主要症状。 主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排 列。
例1：“间歇性上腹痛9年，黑便1周， 呕血2小时”。 原则上不能用诊断名词或检查结 果代替主诉，但对当前无症状表现， 诊断资料和入院目的十分明确的患者， 也可将“发现胆囊结石3月，入院接受 手术治疗”、“胃癌手术后半年，要 求入院化疗”作为主诉。
入院记录
•
对一时难以肯定诊断的疾病，可在病 名后用“？”。对一时难以明确诊断， 也难以判别形态和功能方面改变的疾 病，可暂时以其突出的症状或体征冠 以“待诊”或“待查”，并在其下排 列一、两个可能性比较大或待排除疾 病的病名。例如 发热待查：（1） 伤寒？（2）恶性组织细胞增多症？
病程记录
1.首次病程记录：
法院不作为采信证据 官司败诉 患者怀疑病历作假 医疗事故争议 社会不相信医生 有损医院形象病历是自我保护的手！！！病历种类
门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病 历。 住院期间病历 ：病案首页、入院记 录、病程记录、知情同意书、医嘱单、 体温单及辅助检查报告单等。
现代病历分为两大类
1、纸质病历，即目前大部分医院 采用的形式。 2、无纸病历，即电子病历，我国 正在试点，该病历是未来病历的发 展趋势和目标，其法律保护问题有 待解决。
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医 疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及 医疗质量评估的依据之一。 病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应 认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病 分类编目的输入。
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2021/3/10
讲解：XX
7
（三）上级医师查房记录
1、主治医师查房记录于患者入院后48小时内 完成，内容包括对诊断、诊断依据、鉴别 诊断进行分析、讨论。
2、副主任医师以上查房内容包括对病情的分 析和诊疗意见，对疑难、危重病例的抢救 和治疗意见。
3、上级医师查房一般患者每周1-2次，病重 患者2-3天一次，病危患者每日1次。
2021/3/10
讲解：XX
4
三、门急诊病历书写要求
1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰 易辨。
2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收 入院。
3、法定传染病应注明疫情报告情况。
4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理。
5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结 果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项， 需向患者及家属交代的病情及有关注意事项应记 录在病历上或签署知情同意书。
2018版病历书写基本规范
2021/3/10
讲解：XX
1
参考书籍
2021/3/10
讲解：XX
2
一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。
2、真实
3、准确
4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内，
上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至
2021/3/10
讲解：XX
14
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、医师签名。
2021/3/10
讲解：XX
15
少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救
记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小
时内，死亡记录24小时内。
5、完整
6、规范
2021/3/10讲解：XX源自3二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
2021/3/10
讲解：XX
5
四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
2021/3/10
讲解：XX
6
（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加
人员姓名、专页技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见、记录者签名。
2021/3/10
讲解：XX
17
五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、 时间具体到分钟
2、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”并签名
（十）死亡记录
1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成 2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟 3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入
院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、 抢救经过）、死亡原因、死亡诊断
2021/3/10
讲解：XX
16
（十）死亡讨论记录
1、死亡后1周内进行，由科主任或具有副主 任医师以上职称主持
2021/3/10
讲解：XX
11
（七）术前讨论
1、另页书写，所有手术。 2、内容包括：术前准备情况、手术指征、手
术方案、可能出现的意外及防范措施、常 见讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录 者签名。
2021/3/10
讲解：XX
12
（八）手术记录
1、另页书写，术后24小时内完成 2、术者书写，可由一助书写，需要术者签名 3、记录内容包括：一般情况、手术日期、术
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
3、一般情况不得下达口头医嘱，在抢救急危 重患者需要下达口头医嘱是、护士应当复 诵一遍，抢救结束后即刻据实补记
2021/3/10
讲解：XX
18
（一）长期医嘱
1、内容包括：护理类别、护理级别、病危与 否、饮食、体位、药物、各种治疗操作
2、同一时间开具的多项医嘱，仅在第一项和 最后一项医嘱日期和时间栏内写具体时间， 其它可用”代替
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及 助手、麻醉方式、手术经过、术中出现的 情况及处理等。
2021/3/10
讲解：XX
13
（九）术后首次病程记录
1、参加手术的医生在术后即时完成的病程记 录
2、记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻 醉方式、手术方式、手术简要经过、术后 处理措施、术后应当特别注意观察的事项。
2021/3/10
讲解：XX
8
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历
部分可以省略，主持人应对记录进行审阅 并签名。
2021/3/10
讲解：XX
9
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到 分钟。
2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措 施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系， 以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
2021/3/10
讲解：XX
10
（六）术前小结
1、术前小结接着病程记录书写
2、择期手术在术前24小时内完成，急诊手术 可免写，但术前小结的相关内容应记录在 首次病程中。
3、内容包括：简要病情、术前诊断、手术指 征、拟行手术方式、麻醉方式、注意事项， 并记录手术者术前查看患者的相关情况 （手术指征要求列出手术理由，不能用病 名代替手术指征）