2018年病历书写基本规范
2018病历书写规范评分标准及单项否决
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
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交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
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救
的、必须进行的检
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项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
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及一
上级医师对患者是
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生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
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点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
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（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
2018病历书写基本规范
2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。
一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。
这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。
二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。
在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。
三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。
在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。
四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。
这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。
在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。
五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。
体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。
六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。
在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。
七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
2018年病历规范
入院记录
6.体格检查：
应当按照系统循序进行书写。内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
脉搏与心率不一 致
专科查体缺少专科乳腺包块的记录? 表面皮肤改变？
入院记录
7.辅助检查：
是指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查时间。
入院记录
8.初步/最后诊断： 初步诊断是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。
并签名
特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得 书写 疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持
病历书写格式要求
病案首页
•
病案首页是住院病历的核心内容之一，是医 疗统计数据的原始资料，是病案质量检查及 医疗质量评估的依据之一。 病案首页（ICD-10版）中的所有项目均应 认真、实事求是地逐项填写，否则影响疾病 分类编目的输入。 首页信息未填写为丙级病历。
•
外科手术病历注意事项
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较 大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方 式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 •讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、讨论日期、记录者及主持人的签名等。
病历书写规范2018
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改。需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。
病危通知书患方签名、医生签名并 填写日期。一式两份，一份交患方， 一份归病历保存。
六、门（急）诊病历书写内容及要求
内容：首页(封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１３、常规会诊记录在会诊申请发 出后４８小时内完成 １４、急会诊时会诊医生应当在会 诊申请发出后１０分钟内到场，会 诊结束后即刻完成会诊记录。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１５、出院（死亡）记录应当在患者死 亡后24小时内完成 １６、死亡病例讨论记录在患者死亡一 周内，由科主任（或具有副主任医师以 上代）主持完成。 以上每做到１０分。
四、病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要 如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填 写。对于非家庭关系成员，统一使用“其他” 并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“ ” 转接表示。
（1、配偶，2子，3女，4孙子、子女或外孙，5父母6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8、其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明， 如同事。）
病历书写基本规范2018年版
（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）
T 37.5℃, R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一 般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称， 呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1 日)
● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类 别不相符的医学证明文件。
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 )
1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录
入院72小时 内
术前知情谈 话术中术后 谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
2018病历书写基本规范
手术病历记录
手术记录： 手术记录的书写者 手术记录不应遗漏重要步骤的描述 特殊置换物条形码粘贴 与麻醉记录的一致性 切忌涂改
手术病历记录
手术安全核查 麻前麻后访视记录 术者手术前看病人记录 手术清点记录 术后首次病程记录
出院记录/死亡记录
出院记录： 简述入院时病情 住院时诊断 住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录 要清楚、确切、完整 死亡原因 要明确其造成死亡的直接原因 最后诊断(死亡诊断) 出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚
抢救记录
一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实 施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应 具体到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情 况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查 结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征 变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
十五项核心制度：
急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度
十八项核心制度：
新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
三级医师查房
三级医师查房的重要性和意义已被医务人 员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的 成果，三级查房是临床医疗的重要活动， 三级查房制是病历中重要记录。通过三级 查房记录体现各级医师医疗技术水平、责 任制度、各科协作配合情况、也体现医院 管理制度落实。记录应客观，实事求是， 以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
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首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
十五项核心制度：
急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度
十八项核心制度：
新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
入院记录
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶 游史。
再入院记录
入院记录
主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一 项时，应按发病时间先后顺序记述
入院记录
现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。
入院记录
辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病 例应列出可能性较大的诊断。
病历书写时限要求
入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院 病程记录应在患者出院当日完成 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 手术清点记录应在手术结束后即时完成
病案质量中常见缺陷的具体表现
病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性 与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达
十八项核心制度：
首次病程记录
病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
首次病程记录
点评与分析： 时间不完整——往往时间只有年月日，不具体 到几点几分，有的甚至无时间。 病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘 述多，花费时间长，流于形式。 拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不 清。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外 的内容。
病程记录
病历书写时限要求
上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救 结束后6小时内据实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接 班记录应由接班医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录 于患者转入后24小时内完成 有创操作记录应在操作结束后即刻完成
病程记录
要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三 天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到 分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。
入院记录
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
入院记录
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年 龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代
是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映 是医疗、教学、科研的宝贵资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
病程记录
时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或 多次住入同一医疗机构时的记录 主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间 上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院 诊治经过进行小结 本次入院情况：书写本次入院的现病史
首次病程记录
书写意义： 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写 技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能 力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路
病历书写基本规范
高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思 维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平 的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客 观检验标准之一。
病历质量要点
规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通