纤支镜用于双腔支气管插管的临床体会
心外科胸腔镜手术应用纤维支气管镜定位双腔气管导管的护理
检查双腔管的２ 个气囊有无漏气 ， 导管外涂无菌石蜡油润滑 ， 以降低插管时的阻力 ， 减少对气道 的损伤。 备去针头的２ Ｏ ｍｌ 注射 器， 插管后 套囊充气 。 备 管道钳 ， 听诊时 以夹闭气管 支和支气管
支。
手术 。 与传统的手术相比 ， 胸腔镜微创心脏外科手术具有 以下优
手术过程 中单肺通气期 间Ｐ Ｅ ｒ Ｃ Ｏ 均在正常范围＿ ｌ 】 ， 心血管功 能稳定 ， 术后恢复良好 ， 无其他并发症 。
２ 护理 ２ ． １ 导 管 的选 择
腔 的外部 ， 用软刷仔细刷洗每个 接头处 ， 用长于管腔 的软刷从管
．
１ １ ２ ．
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｅ， Ａｕ ￣ｓ ｔ ， ２ ０ １ ３， Ｎｏ ． ０ ８
心外科胸腔镜手术应用纤维支气 管镜定位双腔气 管导管的护理
丁
摘要
薇
林淑 霞
总结 了６ ０ 例心脏外科 电视胸 腔镜 手术应 用纤支镜定位双腔气管导管的护理体会 ， 包括导 管的选择 ， 双腔 气管导 管的准备 ， 气管
置正确与否 ， 固定并记录导管深度。 双腔管外径较粗 ， 插管时应动
作轻柔 ， 避免暴力 。 插管过程 中， 严 密 观察 血 氧 和心 率 、 血 压 的 变
化。
２ ． ４ 纤 支 镜 的准 备
患者 共 ６ Ｏ 例， 选 自２ ０ １ ０ 年３ 月～ ２ ０ １ １ ＠６ 月。 其 中男 性 ２ ６ 例， 女 性３ ４ 例； 年龄 １ ４ — ４ ６ 岁， 平均２ ７ 岁； 体重２ ７ ～ ４ ６ ， 平均３ １ ． ２ ｋ ｇ ； Ａ Ｓ Ｄ
传统心脏直视手术需劈开胸骨 ， 建立体外循环 ， 手术创伤大 。
纤维支气管镜在双腔支气管导管定位中的应用
使用FOB对DLT进行定位的标准
左侧双腔支气管(L-DLT)插管的定位
先将FOB插入右侧管，在导管开口处可 见气管腔、隆突、右肺主支气管开口，已 充气的支气管套囊（蓝套囊）上缘位于隆 突下左主支气管内；FOB插入左侧管后可 见左肺上、下叶支气管开口。
右侧双腔支气管(R-DLT)插管的定位
先将FOB插入左侧管，在导管开口处 可见气管腔、隆突、左肺主支气管开口， 已充气的支气管套囊（蓝套囊）上缘位 于隆突下右主支气管内；FOB插入右侧管， 在导管端口可见右肺中、下叶支气管开 口，在导管侧孔可见到右肺上叶支气管 开口。
正确的。
7、FOB定位的目的是使双腔气管导管位置最 为恰当，从而实现OLV时机体能够得到充 分的氧和。
a、左双腔气管导管最恰当的位置
b、右双腔气管导管最恰当的位置
8、关于右双腔气管插管定位的几点说明：
右双腔气管导管定位相对繁琐，由于
右主支气管的特殊结构，定位时要使右双 腔气管导管的侧孔与右肺上叶支气管开口 相对位，这样才能使右肺三个肺叶都能工 作，才能保证OLV时机体充分氧和。由于 右肺上叶支气管开口与隆突的距离存在个 体差异，这样在右双腔气管导管定位后蓝 套囊位置可能有以下三种情况(图1、2、3）。
Alቤተ መጻሕፍቲ ባይዱianme等研究发现：
临床麻醉中应用最为广泛的听诊法确认 DLT在最佳位置后，再用纤维支气管镜检查， 78%的左侧DLT和83%的右侧DLT位置需要重 新调整。
Hurford等研究亦发现：使用听诊法 定位，DLT的不到位率占44%，病人改侧 卧位后需要再调整者占30%。
因此，在二十世纪八十年代，Smith等就 强调了纤维支气管镜（FiberopTicbronchoscope,
定位后蓝套囊的位置
纤维支气管镜定位与引导双腔支气管插管两种方法的比较
开胸 手术应 用单 肺通 气可 减少 纵 隔摆 动对循 环 的影 响 和对 术 野 的干 扰 ， 高 手 术 安 全 性 … 。 提 双 腔支气 管导管 （ Ｌ ） 目前 胸科 手术麻 醉 时行 Ｄ，是 Ｔ 肺 隔离 的常用器具 ， 各种 仪器 间接 判断 ＤＬ 用 Ｔ管
醉机行 机械 通 气 ， 氧 吸 人 。术 中丙 泊 酚 和顺 式 纯 阿曲库铵 微 量 泵 连 续 输 注 ， 断 推 注 舒 芬 太 尼 ５ 间
将 ＤＬ Ｔ插 入气 管 内 ， 门齿 ２ ～２ ｍ， 超 过 离 １ ３ｃ 不 ２ ｍ， 麻 醉机 行 机 械 通 气 ， Ｆ Ｂ（ ｙ ｕ ６ｃ 接 将 Ｏ ＯＬ ｍｔｓ
Ｂ Ｆ一３ ４ ，日本 产 ） Ｃ０ 从要 插 入 的一 侧 支气 管导 管 置入 ， 出导 管近端 ， 引导支 气管 进入 需要插 入的一 侧 支气 管 内 ， 并直 接调 整好 深度 后退 出 ， 固定 支气 管导管 。记 录 ２ 术 中呼末 二 氧化碳 分 压 （ Ｅ 组 Ｐ Ｔ—
－
１ ｇ加 深 麻 醉 ， 氟 醚 吸 入 维 持 麻 醉 。双 肺 ０ 七
通气 时 ， 潮气 量 （ Ｔ） 为 １ ＆ｇ Ｖ 定 ０ｍＬ ，呼 吸频率 （） １ ／ ｎ Ｆ 为 ２次 ｍｉ。吸 呼 比 （ ： ） １ ２ Ｉ Ｅ 为 ： 。开 胸后 改 为健侧单 肺 通气 ， ＶＴ为 ８ｍＬ ｋ ， ／ ｇ Ｆ为 １ ／ ４次
２１ ０ ０年第 １ ４卷第 ２ 期 １
实 用 临 床 医 药 杂 志
Ｊｕｎｌ ｆ １ ｉ ｌ ｄｃ ｅｉ ｒｃｉ ｏ ｒａ ｉ ｃ ｉｎ Ｐ ａｔ ｅ ｏ Ｃ ｎ ａ Ｍｅ ｉ ｎ ｃ ・２７ ・
纤 维 支 气 管 镜 定 位 与 引 导双 腔 支 气 管 插 管 两 种 方 法 的 比较
双腔支气管插管在胸腔镜手术中的临床应用
双腔支气管插管在胸腔镜手术中的临床应用摘要】目的：探讨双腔支气管插管在胸腔镜手术中的临床应用和麻醉处理要点。
方法：回顾性分析 52例胸腔镜手术病人均采用快速诱导双腔支气管插管，双肺听诊辅以纤维支气管镜定位，静吸复合维持，连续监测各项生命体征。
结果：2例单肺通气SPO2下降至82%，其余50例患者手术过程顺利，无麻醉并发症。
结论：双肺听诊辅以纤维支气管镜准确定位是胸腔镜手术麻醉的关键，正确应用双腔支气管插管，术中严密监护，认真处理低氧血症等情况，可为胸腔镜手术创造良好的手术条件。
【关键词】双腔支气管插管；胸腔镜手术；临床应用【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0121-02胸腔镜手术（VATS）是近年发展起来的一种胸部微创手术，与传统的开放性手术相比，具有创伤小，失血少，术后恢复快，术后疼痛轻，术后并发症少等优点[1]，我院从2013年1月-2014年11月开展了52例胸腔镜手术，均取得了满意的临床效果。
现将有关的麻醉处理情况报告如下。
1 .资料与方法1.1 一般资料本组52例，男46例，女6例；年龄16～72岁，体重60～80kg；ASA分级I～II,其中肺大泡43例，肺部及纵隔肿瘤8例，贲门失迟缓症1例。
左侧双腔插管40例，右侧双腔插管12例。
1.2 麻醉方法入室连续监测生命体征，静脉通道建立后静脉予以长托宁0.5mg,应用咪达唑仑3～5mg，丙泊酚1.5-2mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5ug/kg，维库溴铵0.1～0.15mg/kg快速诱导后插入F35～37的双腔支气管导管，插管深度：男29～32cm，女27～29cm，导管前端涂抹盐酸利多卡因胶浆，成功插入后用听诊法检测双肺及单肺通气情况，难以鉴别者辅用纤支镜定位。
听诊确定双肺隔离良好，固定导管，翻动体位后再次听诊满意后方能手术。
单肺通气时气道压力控制在28mmhg以下，不能超过双肺通气的双倍。
纤支镜与可视喉镜在困难气道双腔管插管中的比较
纤支镜与可视喉镜在困难气道双腔管插管中的比较目的对于使用纤维支气管镜和可视喉镜插管在对于困难气道患者进行双腔支气管插管时的困难进行比较。
方法选取某三乙医院在2013年1月～12月1年内，进行胸腔镜手术的53例患者，其手术前进行的ASA评级为I～II级，可以准确的进行语言表达，以方便研究人员能够详细了解其主观感受。
对于插管困难程度的分析采取Mallampati分级，分别为III～IV级，并随机分为两组，其中47例患者采取纤维支气管镜，46例患者可视喉镜进行插管。
运用纤维支气管镜时，要使用纤维支气管镜对双气支气管进行引导，并且插入气道，而后进行纤维支气管镜的对位。
可视喉镜组在插管中需要首先进行喉镜插管，而后进行纤维支气管镜对位。
在插管中的过程中对于两组的插管时间、一次成功率等指标和患者心率、收缩压等患者主要生命体征的变化进行密切观察和记录，最后记录术后咽喉部出现严重不适感和损伤的患者情况。
结果纤支镜组和可视喉镜组插管前的心率和血压并无明显差别，但插管后，可视喉镜组的心率（106.05±14.83）和收缩压（141.16±13.89）明显高于纤支镜组的心率（101.26±12.71）和收缩压（130.1±12.17），且纤支镜组的不良反应和损伤病例要明顯低于可视喉镜组，差异具有统计学意义。
结论根据实践和数据可以较为鲜明的比较粗，在对于困难气道进行双腔支气管插管的过程中采用纤维支气管镜引导可以明显的减少患者损伤、减轻对于患者的刺激。
标签：纤维支气管镜；可视喉镜；困难气道；双腔支气管导管随着可视医疗技术得到了极大地推广和应用，插管的难度不仅大大降低，而且准确性出现了跨越式的提高，尤其在对于困难气道的处理上有着无可比拟的优势[1]。
目前，临床中常用的插管方法有纤维支气管镜和可视喉镜两种，为了更好的分析和研究其两者之间的优缺点，更好的对于出现困难气道的患者进行双腔支气管插管，笔者在某三乙医院选取了2013年1月～12月1年内进行胸腔手术的83例患者，分为两组分别采取了同一品牌、统一批次的纤维支气管镜和可视喉镜，并对其效果和造成的不良反应进行记录和分析。
双腔管插管技巧
方法
措施二，吸痰管通畅法： 当使用支气管套囊充气法基本判断DLT到位后，再以标有对侧DLT管腔深度标记的吸痰管插入右侧管腔，当吸痰管到达侧孔位置时继续前进，若遇较大阻力时，放空支气管套囊，如吸痰管所遇阻力毫无改善，仍无法通过标记线，则表明双腔管置入过深，右侧导管开口骑跨在隆突上或已进入左主支气管，因而吸痰管所遇阻力与支气管套囊的膨胀与否无关。此时，应将DLT回撤1cm，膨胀支气管套囊后再以上述方法判断导管是否满意就位。如此每次回撤1cm直至就位满意为止。
方法
措施三，呼末二氧化碳(PETCO2)监测法： 因为PETCO2监测在判断有无呼吸方面较听诊法更为敏感，结合前述几种方法，如结合支气管套囊充气法一并使用。 单肺通气时，当PETCO2接至非通气侧若无波形则说明DLT位置基本正确。 该方法不能单独使用，因不能完全排除置管过浅或过深。
具体操作
术前访视后，根据患者情况（性别、身高）利用措施一提供的公式粗略估算插管深度。 麻醉诱导成功，L-DLT进入声门后，向左旋转90°，并给予支气管套囊（蓝色套囊）充气1ml（支气管套囊充气法），呼吸回路直接接左侧分支,呼末二氧化碳(PETCO2)监测探头接右侧分支（PETCO2法），手控呼吸，同时右手缓慢推进DLT，有助手时，让其持续听诊右肺呼吸音，当右肺呼吸音减弱时或PETCO2波幅突然降低时，表明支气管导管已进入左主支气管，再推进1cm右侧呼吸音或PETCO2基本消失，此时位置基本准确。
双腔支气管导管插管几个技巧
本次演示目录
引言 方法 具体操作 体会
引言
右侧支气管长约2cm,且右侧上叶支气管开口变异较大；而左侧主支气管长约5cm，左侧导管定位容易且安全范围大，因此绝大多数单肺通气均可选择L-DLT，除非有L-DLT插管禁忌（左主支气管狭窄、左主支气管肿瘤、左侧气管主支气管断裂、左主支气管分叉角度过大、左肺移植等）。 纤支镜定位是判断和指导DLT准确对位的“金标准”，既往只能靠听诊法来判断DLT是否准确到位，但研究表明，在听诊法确认DLT到位后再以纤支镜检查时错位率高达36.1%~54.3%，它不能排除插管过浅（部分小套囊在支气管口以外）或过深(导管支气管套囊以下部分超过上叶支气管口近侧缘)的情况。因此它主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。 为提高DLT的准确到位率，现提供几个插管技巧供大家参考。
纤支镜引导下双腔气管插管致气管破裂1例分析
１ 临 床 资 料
至左主 支气管膜 部有一 ３ｍ长裂 口 ， ｃ 暴 肪组 织 ，气 管 导 管 通 过 声 门后 习 惯 性 插
１１ 一 般 资 料 ： 者 ， 性 ，２岁 ， 重 露 充 分 后 用 ３ ０Ｍａｏ ｅ “ ” 缝 合 ５ 入深 度 时 已 抵 住 隆 突 ，导 管 字 ４ ｋ ， 高 １４ ｍ， 右 上 肺 占 位 ” 住 针 ， 醉 鼓 肺 后 未 见 漏 气 ， 补 处 涂 抹 生 时 力 度 偏 大 ，在 探 条 引 导 下 已突 破 主 支 ９ｇ身 ５ ｃ 因“ 收 麻 修
敏 试 验 予 应 用 敏 感 抗 生 素 抗 感 染 治 疗 ５ １ 结 果 ： 后 患 者 恢 复 顺 利 ， 查 胸 据 患 者 身 高 对 气 管 长 度 做 出估 计 ，气 管 ． ４ 术 复 天 后 行 “ 腔 镜 辅 助 小 切 口右 上 肺 癌 根 部 Ｃ 胸 Ｔ提 示 右 余 肺 复 张 良好 ， 侧 未 见 气 插 管 时 ，要 动 作 轻 柔 ，对 于 身 材 明显 矮 左 治 术 ” 。
大 片 炎 症 ，纤 支 镜 检 查 提 示 支气 管 内 较 呼 吸 音 清 晰 ，拔 除 气 管 导 管 后 送 回 心胸 习 ， 者认 为 纤 支 镜 弓 导 下 双 腔 气 管 导 笔 ｌ
多 浓 痰 ， 培 养 提 示 Ｇ 菌 生 长 。 依 据 药 外 科 病 房 。 痰 一
管 插 管 时 要 注 意 以下 事 项 ：① 术 前 应 根
５７ ％为女性 ； ６ ②６ ％患者年 龄超 过 ５ ０ 见的置管并发症 ， 旦发生后果严重 。 一 故 支 镜 ， 固定 气 管 导 管 ， 导管 深 度 为 距 门齿 ①８ ．
本 院 采 用 纤 支 镜 引 导 下 行 双 腔 气 管 插 ２ ｃ 气 管 、 气 管 套 囊 分 别 充 气 ５ ｌ 岁 ； ９ ％为 气 管 膜 部 破 裂 ， ７ ．％患 ９ ｍ， 支 ｍ、 ⑧ ８ 且 ８ ６
体位变动后纤支镜下对双腔支气管插管的定位
ｉ ｅｅ ｅ ｉ ｕｔ ｎｏ ｅｈｓ ． ｒｐｒ ｏｉｏ ｆ ｏｂｅｕ ｎｒ ｅ Ｌ ） ａ ｄｔ ａ ｅ ｂｒｐｃ ｒ ｃｏｃｐ ｄ ｕｃｌｔｎｉ ｓｐ ｅ ｎ ｒ ｄａ ｒｎ ｃｏ ｆｎｓ ｅ ａ Ｐｏｅ ｐｓｉ ｏ ｕｌ ｌ ｓｔ ｆ ｄ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｔｎ ｄ ｍｅ ｂ（ Ｔ ｗ ｓ ｅ ｍ ｉ ｄ ｙｆ ｅ ｔ ｏ ｈｓｏｅ ｓｕａｏ ｉ ｕ Ｄ ｅ ｎ ｂ ｉ ｏ ｉｂ ｎ ｎ ａ ａ ｔｉ ｎ ｕ ｎ
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纤支镜用于双腔支气管插管的临床体会
发表时间：2014-07-07T09:46:13.310Z 来源：《中外健康文摘》2013年第52期供稿作者：宋爽
[导读] 可能是体位的变动——仰卧位变为侧卧位时，头颈部相对延长，隆突移位，导致DLT上移所致。
宋爽（山东省东营市胜利油田胜利医院麻醉手术科山东东营 257055）
【摘要】目的探讨纤支镜用于双腔支气管插管的临床疗效。
方法选择行单肺通气的手术患者45例作为对象，应用纤支镜辅助定位，提高双腔管插管的成功率和准确率。
结果术中双腔管位置发生变动为5例，变动率为11.11%，表现为气道阻力升高；肺萎陷程度不良4例；PETCO2波形变化、SpO2下降2例。
结论应用纤支镜辅助定位能够克服听诊法的盲目性，提高一次成功率，从而减轻了因反复插管造成的气管粘膜及声带损伤。
【关键词】双腔支气管导管纤支镜临床体会
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0164-01 纤维支气管镜（Fiberopticbronchoscopy，简称纤支镜）于1967年开始用于临床[1]。
随着其性能质量的改进，它越来越多的被应用于临床。
我科自2011年1月～2014年2月应用纤支镜辅助定位，提高双腔管插管的成功率和准确率。
1 资料和方法
1.1一般资料
选择行单肺通气的手术患者45例，其中男30例，女15例，年龄21～78岁，体重50～85kg，身高158～180cm，ASAⅠ～Ⅱ级。
术前禁食6小时以上。
1.2器材
双腔管为驼人医疗器械，监护仪为Mindray，纤支镜为日本HOYAcorporationFI-10RBSPENTAX。
双腔管的型号及大小根据患者的具体情况决定，一般为35～39号。
1.3麻醉方法与监测
术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。
入室后常规吸氧，开放静脉通道，监测标准Ⅱ导联心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压BP、PETCO2。
麻醉诱导采用力月西0.05～0.1mg/kg、芬太尼1～2μg/kg、维库溴铵0.08～0.1mg/kg、异丙酚1.5～2mg/kg静脉推注，插入DLT。
插管后右侧颈内静脉置管，监测中心静脉压。
术中麻醉维持采用七氟醚吸入，芬太尼及维库溴铵静脉推注、异丙酚注射泵输注，根据患者术中生命体征、手术情况调整给药。
1.4双腔管的定位
诱导后插入适当型号的双腔管，经听诊呼吸音调整双腔管位置至双肺都能听到满意的呼吸音，记录深度。
而后再置入纤支镜来确定或调整导管的位置，记录下调整双腔管的距离。
双腔管位置调整范围＞1cm，为听诊法失败；病人改变体位后以纤支镜再次确定双腔管的位置，如需调整范围＞1cm判断为双腔管发生移动。
术中发现以下情况再次以纤支镜检查，及时调整双腔管位置：气道峰压＞2.94kPa或突然下降＞0.80kPa、SpO2<95%、PETCO2波形改变或消失。
纤支镜确定满意的位置为[2]：一般纤支镜见隆突平双腔管侧孔远缘与支气管套囊中间位置，或略可见蓝色支气管套囊（即蓝色套囊近缘距隆突0-5mm），双腔管侧孔正对另一侧主支气管口，两侧可见上叶支气管开口。
纤支镜自气管腔侧导入后可清楚窥见隆突和该侧主支气管开口，以及蓝色支气管套囊恰位于对侧主支气管内，与隆突平齐，再由另一侧管腔导入后，左侧双腔管在管端可见蓝色气囊，出管口可见左支气管及上下肺叶支气管开口，而右侧双腔管可见中、下叶开口，且支气管导管裂孔与右上叶支气管开口吻合。
凡插管深度超过上述标准5mm以上则视为导管插入过深或过浅。
2 结果
听诊法经一次听诊满意8例（占17.77%），经反复调整听诊满意33例（占73.33%），不满意4例，其中1例经多次调整仍进入右主支气管，后在纤支镜引导下插入左主支气管；但在听诊满意的41例中，纤支镜检查发现对位满意26例（63.41%），对位欠佳15例（36.58%），其中调整幅度不足1cm的10例（24.39%），幅度超过1cm的5例(12.19%)。
变换体位后，纤支镜检查发现8例双腔管位置发生变动，变动率为17.77%，其中位置过浅者5例，占双腔管位置变动总例数的62.50%，过深者3例。
术中双腔管位置发生变动为5例，变动率为11.11%，表现为气道阻力升高；肺萎陷程度不良4例；PETCO2波形变化、SpO2下降2例。
3 讨论
双腔管插管行单肺通气时，双腔管位置的正确与否非常重要[3]。
所以纤支镜辅助双腔管定位是确定双腔管位置的重要方法，是保证单肺通气的有效手段。
以往多是以盲插听诊法来确定双腔管的位置，但其一次成功率很低，本组仅17.77%，与其他学者报道的20%～60%[4]相差不大。
听诊法成功率低的原因：①传导音与呼吸音难以区分，这尤其容易发生在行肺部手术的病人，此类病人术前双肺呼吸音本事就有差异，影响了判断；②气道内分泌物阻塞气道影响听诊；③与气囊充气不足有关，其可造成双肺隔音不良，影响听诊法对双腔管位置的判断。
4 体会
应用纤支镜辅助定位能够克服听诊法的盲目性，提高一次成功率，从而减轻了因反复插管造成的气管粘膜及声带损伤。
双腔管位置可随着体位的改变而发生移动。
本组发生率为17.77%，大多为过浅，占变动总例数的62.50%，可能是体位的变动——仰卧位变为侧卧位时，头颈部相对延长，隆突移位，导致DLT上移所致。
因此，为减少双腔管位置变动引发的并发症，手术体位放置后，应常规行纤支镜检查。
综上所述，纤支镜在麻醉中的应用在近几年得到了快速的发展，它具有管径细、可弯曲、易深入、可摄影、操作相对容易、并发症少、病人舒适安全等多方面的优点，并且术中还可以帮助医生观察患者气管及支气管内是否聚集痰液和血性分泌物，便于及时吸出，减少患者肺部感染。
参考文献：
[1]孙建良，屠海林，黄冰，等.双腔支气管插管用于胸外科手术麻醉分析[J].浙江临床医学，2003，5（5）：391.
[2]欧阳葆怡.胸科手术麻醉行肺隔离手术时双腔支气管导管的选择和管端定位[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1999，20：309.
[3]张熙哲，吴新民.纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位[J].中华麻醉学杂志，2002，22：525-526.
[4]张熙哲，吴新民.纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位[J].中华麻醉学杂志，2002，22(9)：525-527.。