急性左心衰竭护理常规
急性心力衰竭病人的护理查房
值大95%
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治疗原则
积极治疗原发病
稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激 活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大 等
缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量 等
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并发症
可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱
平衡失调等。
1、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急
咳嗽、咳痰和咯血：
心排血量降低的症状
如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等
体征
（1）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；P2增强；
肺部的体征。
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辅助检查及诊断依据
动脉血气分析 :早期氧分压轻度下降或正 常，有肺泡性水 肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高
迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、
过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。
3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
4.治疗贫血并消除出血原因。
5.避免输液过多、过快。
6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。
7.其他 避免过度劳累、情绪激动。
8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。
入院诊断：急性左心功能衰竭；原发性高血压（1级 极高 危组）高血压心脏病；肺部感染。
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病例分析
入院治疗：内科护理常规， Ι级护理，病危陪留， 吸氧，持续心电监护，静推托拉塞米20mg利尿，减轻
心脏负荷、硝普钠泵入扩血管、降压，二丁酰环磷腺苷钙
40mg ivgtt qd营养心肌，呋塞米、螺内酯利尿，氨溴 索祛痰，雾化止咳祛痰，缬沙坦80mg qd延缓心室重构 ，肝肾功、心肌损伤标志物BNP、PCT、痰培养，完善胸部 CT、腹部彩超、泌尿及肾上腺彩超、心脏彩超等检查。 密切观察病情变化。
急性左心衰的护理要点
急性左心衰一、定义是指各种原因引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的一组综合征。
二、病因1. 慢性心衰急性加重。
2. 急性心急坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。
3. 急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。
三、临床表现1．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。
继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
2．急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
3．心原性休克：主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。
（2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
心力衰竭患者的护理要点有哪些
心力衰竭患者的护理要点有哪些心力衰竭属于临床中常见的综合征之一。
心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。
临床上除了予以常规的治疗措施以外，必要的护理也是关键。
一、心力衰竭分类1、急性心力衰竭指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。
急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。
发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性重症心肌炎、围生期心肌病、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。
可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。
急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。
2、慢性心力衰竭指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。
慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、疲乏，但上述表现并非同时出现。
一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。
成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。
二、心力衰竭护理要点1、观察病情在治疗过程中密切观察患者的生命体征变化，血氧饱和度、心电图、血电解质、血气分析等，当心电图显像与以上数据中的一项发生变化时及时报告医生，注意患者是否发生水肿以及水肿消长情况，每天在同一时间、着同类服装、用同一体重称测量体重，时间安排在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。
准确记录24小时液体出入量，若病人尿量＜30ml/h,应报告医生。
急性左心衰的急救护理
三、用药观察、护理 1、严格控制滴速，20滴-25滴/分； 2、观察药物作用、副作用
四、心理护理：
急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦虑又可导 致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。这时要求医护人员在抢救时必须保持镇静、 操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任和安全感。避免在病人面前讨论病情,同时做好病人的 安抚工作,提供情感支持。
（2） 硝普钠: 为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.5~25ug/min.。硝普钠含有氰化物，连续使 用不得超过24小时。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光。
（3）新活素和左西孟旦
5、糖皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。对于有活动性出血者 应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。常用地塞 米松每次5～10mg静脉注射，对于有活动性出血者应慎用或禁用
六、急救处理 急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢救治疗：快速强心、利尿、扩血管并去除诱因
急救措施
• ⑴立即取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流； ⑵吸氧：高流量（8-10L/min）吸氧，酒精（30%-50%）湿化；备吸痰器保持呼吸道通畅。 （3）迅速建立2条静脉通道：保证静脉给药； （4）镇静：吗啡具有镇静和扩张静脉及小动脉作用； （5）快速利尿：静脉注射呋塞米40-100mg （6）强心剂：以西地兰0.4mg缓慢静脉注射； （7）扩血管：硝酸甘油、硝普钠缓慢静脉泵入，扩张小动脉和小静脉；
护理问题
1、心排出量减少 与心脏前后负荷增加及 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力 排出量下降，呼吸困难有关 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：与水钠潴留、排尿减少有关 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；
急性心衰的急救与护理
急性心衰的急救与护理一、急性心衰的流行病学我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。
在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；入院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43.7％)。
住院患者基本为慢性心衰的急性加重。
二、定义：引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。
病因: 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重; 病理生理: 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加;三、临床分类：急性左心衰竭：肺水肿、心源性休克急性右心衰竭：急性右心室心肌梗死、大块肺栓塞非心源性心衰四、急性左心衰竭的常见病因：1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。
(很常见)五、急性左心衰竭的临床表现：基础心血管疾病的病史和表现诱发因素1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.心脏容量超负荷;3.严重感染,尤其肺炎与败血症;4.严重颅脑损伤, 大手术与应激;5.心律失常;6.心肌缺血;7.负性肌力药物应用;8.高心排血量综合征(甲亢,贫血);9.支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤;（1）急性左心衰竭早期表现⏹原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快⏹高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难⏹体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.（2）急性肺水肿肺循环压力升高肺充血可引起;⏹严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分;⏹咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰;⏹听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音及哮鸣音;心源性休克（3）CO下降外周脏器组织灌注不足引起:⏹持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍, PCWP↑, CI↓;低氧血症与代谢性酸中毒;急性左心衰竭的实验室和辅助检查六、急性左心衰竭严重程度分级Killip法分级Forrester法分级临床程度分级七、急性心衰的治疗目标（1）急性心衰处理流程急性左心衰的治疗--抢救措施1降低前负荷坐位双腿下垂四肢轮流绑扎快速利尿血管扩张剂2 吗啡3 强心甙4 氨茶碱5 高流量给氧（2）急性左心衰竭的药物治疗下列情况下禁用血管扩张药物：1.收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。
9.5-急性心力衰竭的急救护理
1、心肌损害：
原发性心肌损害
继发性心肌损害
冠脉疾病导致的心肌梗死、 缺血性心肌病
炎症与免疫性心肌损害如心 肌炎、扩张性心肌病
内分泌代谢性疾病（如糖尿病、 甲状腺疾病）
系统性浸润性疾病（如心肌淀 粉样变性）
遗传性心肌病如家族性扩张 结蹄组织病、心脏毒性药物等 性心肌病、肥厚型心肌病、右 并发的心肌损害。 室心肌病、心肌致密化不全、 线粒体肌病等。
心衰分期
A期 前心衰阶段
C期 临床心衰阶段
Ⅰ～Ⅳ
心衰
B期 前临床心衰阶段
Ⅰ
D期 难治性终末期 心衰阶段Ⅳ
心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶 段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆
转病情进展。
心功能分级（NYHA分级）
1级：日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼 吸困难等心衰症状。
临床表现
左心衰-肺循环淤血、心排血量 右心衰-体循环淤血
呼吸困难：劳力性呼吸困难 消化道症状：厌食、恶心、
夜间阵发性呼吸困难
呕吐
端坐呼吸
呼吸困难
急性肺水肿（又称心源性哮喘） 水肿
咳嗽、咳痰、咯血
颈静脉怒张、肝颈静脉反流
疲倦、乏力、头晕、心悸
征阳性
少尿及肾功能损害症状
急性右心衰竭
急性发作或加重的心肌收缩力 明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环 压力突然升高、周围循环阻力 增加，出现急性肺淤血、肺水 肿并可伴组织器官灌注不足和 心源性休克的临床综合征。
右心室心肌收缩力急剧下降或 右心室的前后负荷突然加重， 引起右心排血量急剧减低的临 床综合征。
包括慢性心衰急性失代偿、 常由右心室梗死、急性大面积 ACS、高血压急症、急性心瓣 肺栓塞、右心瓣膜病所致。 膜功能障碍、急性重症心肌炎、 围生期心肌病和严重心律失常。
急性左心衰竭
治疗措施
急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢救治疗
1.立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或
放低，也可用止血带结扎四肢，每隔 15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流， 减轻肺水肿。
2.先通过加入40%～70%浓度酒精湿化瓶后吸入，也 可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡气 雾剂，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改 善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重 缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧(5L/min)， 待缺氧纠正后改为常规供氧。
预 防
1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控
制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感 染灶；预防和控制风湿活动；积极预防 和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及 其他部位的感染。
Байду номын сангаас
预 防
2、迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发 生心律失常时，应迅速给予纠正，异位 心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、 过速的心室率控制在安全范围，以防止 心衰的发生。
夜间阵发性呼吸困难的分类
①急性左心衰竭引起的，以左心衰竭为主，
较多见。 ②二尖瓣狭窄所引起的，以左心房衰竭为 主。但临床表现两者相同。
典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时 后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有 咳嗽。轻者，坐起后数分钟可缓解；重者 伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘，称为心源性哮 喘。
症
（1）呼吸困难
状
1）劳力性呼吸困难 2）夜间阵发性呼吸困难 3）端坐呼吸 4）急性肺水肿
（2）咳嗽、咳痰和咯血 （3）体力下降、乏力和虚弱 （4）泌尿系统症状
（1）呼吸困难
①劳力性呼吸困难：最先仅发生在重
体力活动时，休息时可自行缓解。 ②夜间阵发性呼吸困难：常在夜间发 作。病人突然醒来，感到严重的窒息感 和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更 长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣 音，称为心源性哮喘。 。
心衰的护理
/ 分。 – 病人无强心苷中毒和电解质紊乱的发生发生；发生时
能及时发现和控制
护理措施
• 1 、按医嘱告病重，夜间应加强巡视，一旦 发现病情加重，及时报告医师，配合医师 处理及抢救。
• 2 、严密连续监测生命体征、血氧饱和度， 记录 24 小时出入量，判断利尿剂的效果和 指导补液，防止利尿剂导致的水电解质紊 乱。
(4) 心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音
颈静脉怒张、水肿
肝肿大、心脏增大
全心衰竭的临床表现
• 此时左右心衰的表现同时存在 • 继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，
右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间 阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻
心功能的分级
心功能Ⅰ级：病人有心脏病， 但体力活动不受限。日常活动 不引起乏力、心悸、呼吸困难 或心绞痛；要避免剧烈活动和 重体力劳动。
• 3 、吸氧：连续低流量给氧。
护理措施
• 4 、一般护理 为病人提供安静、舒适的环境休息 : 是
减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和 时间需根据心功能情况安排；体位：取坐 位或半卧位休息，且两腿下垂，必要时轮 流捆扎四肢→减少心血量；饮食：低盐、 低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、 多纤维素；保持大便通畅等。
病因
– 原发性心肌损害
• 缺血性心肌损害：如冠心病 • 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 • 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等
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急性左心衰竭护理常规
一、评估与观察要点
1.评估可能引起患者急性心力衰竭的诱发因素，了解既往病史。
2.观察患者有无发绀、缺氧、呼吸困难。
3.评估患者的心理状态和对疾病的认知程度。
二、护理措施
1.协助患者取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷，
患者常烦躁不安，需注意安全，防止坠床。
2.鼻导管或面罩吸氧，流量为6-8L/min，用20%～30%酒精做湿
化吸氧，降低肺泡表面张力，改善肺通气。必要时采用呼吸机持续加
压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧。
3.立即建立两条静脉输液通道，严格控制输液速度，每天摄入量
不超过 2000ml。遵医嘱正确使用镇静、利尿、血管扩张药、正性肌
力药物等，观察疗效与不良反应。
4.对采用主动脉内球囊反搏术（IABP）的极危重患者做好相应护
理。
5.严密监测生命体征、心电图、水电解质、血气分析等，观察患
者意识、精神状态、皮肤颜色、温度及出汗情况，记录出入水量。
6.给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。
7.做好基础护理与日常生活护理。
三、健康教育
1.向患者介绍发生心衰的诱因，并给予针对性预防指导。
2.指导患者在用药期间，如有不适及时报告医护人员。
3.根据心功能情况指导患者的休息与活动。