《经皮冠脉造影检查》 知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影是诊断眼底病的重要方法之一，在全世界普遍被采用。
检查所用药物均为国家正式批准的使用药物。
检查过程基本是安全的。
但在极少数情况下可能发生不良反应，特此告知。
1、检查过程中会因观察光源照射可产生不同程度的不舒服感（如畏光、流泪等）；
2、静脉注射药物时因个体周围血管结构的差异（血管硬化等），可能会一次静脉穿刺不成功。
3、因个体差异，注射造影剂可能出血一过性恶心、皮疹或呕吐等反应。
4、特异体质者，在极少数情况下有可能在注射造影后发生过敏性休克或其他意外。
造影过程中出现的不良反应，都会进行适宜的处理。
但对极个别特异体质者，现有医学知识尚难以预测少见的不良反应，为遵重患者的知情权，谨将以上情况如实告知。
如愿意接受检查，敬请患者及其亲属签字确认。
患者签名亲属签名(写明与患者的关系）
检查药物过敏试验结果操作者签名年月日。
超声造影剂使用患者知情同意书
超声造影剂使用患者知情同意书
1.既往无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.近期无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.无哮喘、荨麻疹病史。
4.使用超声造影剂，极少数患者可能会出现不同程度的不良反应，主要包括注射部位疼痛、
青肿、灼热和感觉异样、血压下降、脸部潮红、皮温升高、气短、胸闷以及更少见的全身性红斑、搔痒或风疹、急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛）或者咽喉发紧、支气管痉挛或血管性水肿。
对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。
5.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
6.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师反映或联系。
医师联系电话：
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：年月日。
心血管造影及介入治疗知情同意书一
□2、严重心律失常（室速、室颤、心室停搏、房室传导阻滞等）
□3、心肌、冠脉穿孔、心脏破裂、心包填塞
□4、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞、大动、静脉栓塞等）
□5、导管断裂、打结
□6、动脉夹层（冠脉、主动脉、股动脉等）
□7、桡动脉痉挛、闭塞
□8、桡动脉血管迂曲、痉挛等导致穿刺失败，需改为股动脉入路
***医院
心血管介入手术知情同：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称
□1、冠状动脉造影□2、PTCA+支架植入术□3、左心室造影□4、右心导管检查□5、大？管造影（开主动脉、腹主动脉、肾动脉、支气管动脉、颈动脉、肺动脉、腔静脉）□6、先心病造？及介入封堵术（PDA、ASD、VSD等）□7、胸主动脉夹层覆膜支架置入术□8、永久（或）临时滤？置入术□9、主动脉球囊反搏术10、其他
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
您是否同意以上第一项中所述的手术
患者签字年月日时分
代理人与患者关系代理人签名年月日时分
通讯地址联系电话
告知医师年月日时分
□9、感染（局部和全身）
□10、急性心肌梗死
□11、急性心力衰竭
□12、支架植入后再狭窄
□13、支架内急性、亚急性血栓形成
□14、支架不能防止未植入支架的血管发生病变
□15、病变、钙化、迂曲支架脱载
□16、出血（动脉或静脉大出血）和局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等
□17、造影剂介导的肾功能障碍
□18、迷走反射
□19、因冠脉病变复杂，无法行介入治疗，由此可能造成费用增加
□20、滤器移位或滤器内血栓形成
子宫输卵管造影通液检查(手术)知情同意书
子宫输卵管造影/通液检查(手术)知情同意书姓名年龄岁科室床号疾病介绍及治疗建议:医生已告知我病情(初步诊断): 。
需要进行:子宫输卵管造影/通液检查(手术)。
该检查(手术)潜在风险和对策:医生告诉我该手术存在下列风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
1.麻醉风险:任何麻醉都有麻醉意外、呕吐/误吸等风险，严重者可危及生命;2.药物可能的毒副作用:如恶心、腹泻等胃肠道反应，肝功能、造血功能异常等;3.若有宫颈瘢痕、宫腔粘连严重，则可能导致检查失败;若出现其他严重的并发症可致检查终止;4.术中可能导致子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时需行修补手术;5术中、术后出现腹痛、阴道出血;6.术后可能出现感染、宫腔粘连、月经紊乱、经量减少、不规则阴道出血、甚至闭经;7.输卵管造影检查应在月经干净后3~7内进行，期间禁止性生活;8.如输卵管造影当月妊娠，为了胎儿安全，应当行人工流产术;9.其他发生率较少的风险尚有:例如:术中因刺激宫颈可致“人流综合征”样反应，严重者可致心动过缓甚至心跳骤停而危及生命;造影剂过敏或误入血管，可致皮疹、呼吸困难、肺动脉栓塞、休克甚至危及生命;子宫内膜异位、脓性输卵管破裂;其他不常见的风险;10.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史者，上述风险可能加大，甚至在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外、严重者可危及生命。
11我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果。
特殊风险和主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如。
该风险旦发生，医师会采取积极的应对措施。
患者知情选择1.我的医师已经告知我将要进行的检查(手术)方式，可能发生的并发症和风险，并解答了我关于此次检查(手术)的相关问题;2.我同意在检查(手术)中，医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;3.我理解我的手术需要多位医生共同进行;4.我并未得到手术百分之百成功的许诺;5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
荧光素眼底血管造影检查知情同意书
5.注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。
6.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
我已告知患者进行光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。
手术潜在风险和对策:
1.心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。
2.高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3.对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。
4.一般患者注射造影剂后无明显不适反应。部分患者可出现不良反应，如果出现恶心、呕吐、眩晕可自行缓解，出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现严重不良反应如支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等，需急救处理。
某某眼科医院
荧光素眼底血管造影检查知情同意书
年龄：
医生已告知我的眼因患，需进行荧光素眼底血管造影（FFA）。
荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。多数患者对造影剂——荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道排出。
造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：既往超声诊断：
过敏史：有无过敏药物/物质：
造影步骤：
1、皮肤消毒；
2、建立静脉通道；
3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；
4、注入
生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。
预后及结果：
超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。
Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约
2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行
三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许进口并正式在我国应用于临床。
由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及其他难以预料的意外情况。
患者或亲属意见：
自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者：患者亲属：关系：
家庭住址：电话：
单位：
医师签名：年月日。
心血管造影及介入治疗知情同意书二
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他 若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
脑血管造影知情同意书
1)过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）。
2)严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3)感染（包括局部和全身）。
4)急性心肌梗死。
5)急性心衰、休克。
6)颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿。
7)血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
脑血管造影（DSA）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
登记号
诊断：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的脑血管可能患有，需要在麻醉下进行全脑血管造影术。
脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；针对血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄示侧枝循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者血管造影可以评价其血管病变程度知道下一步治疗。
8)导管断裂、打结。
9)血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查。
10)手术引起腹膜后血肿，可能危及生命。
11)穿刺不成功。
12)手术中血管痉挛。
13)手术引起动脉夹层或血管破裂。
14)放射线可能造成损伤。
15)手术过程中形成假动脉瘤。
16)部分材料是自费的。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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《经皮冠脉造影检查》 知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、
目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。
一
般
项
目
患者姓名________ 性别_________ 年龄___________
科 室 ________ 病房_________ 病案号_________
医
师
告
知
【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________
【检查方案及效果评估介绍】
根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：
□ 无创检查：写明项目：______________________________________________________
□ 有创检查：写明项目：______________________________________________________
□ 其他：____________________________________________________________________
【检查名称】经皮冠状动脉造影检查
【检查入路】□桡动脉 □股动脉 □其他____________
【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）
【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________
【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】
患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：
1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
2．血管相关并发症：穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成；血管内血栓形成或
脱落，并导致重要脏器栓塞（如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等）。经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出
现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞，可能因血管严重扭曲、狭窄或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时
需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿可能导致腕管综合征。术后可能发生桡动脉瘤形成或桡动脉闭
塞。
3．造影剂相关并发症：造影剂过敏，甚至过敏性休克，造影剂肾病、肾功能不全需血液透析，严重
者可危及生命。
4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。
5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、血栓形成、血管闭塞，导致严重心肌
缺血、心肌梗塞，或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术处理，危急
生命。
6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死；脑血管事件；
下肢静脉血栓形成并血栓脱落导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律
医
师
告
知
失常。
死亡：各种原因引起的死亡，手术相关死亡。
7．手术器械相关并发症：导引导丝和导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓、血管闭塞甚
至穿孔，腹膜后出血、血肿，可能危及生命，严重时需输血并接受外科手术，甚至导致出血性休克，
死亡；导管、导丝可能出现打折、打结、折断，严重时需要外科手术处理。
8．血管缝合器相关并发症：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，缝合器打折、
折断、缝合失败，严重者可能需外科手术。
9．由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。
10．在手术过程中发生不可预见的情况，患方授权医生可以采取必要的附加操作或变更手术方案等紧
急处置措施。
其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，及检查过程中的密切观
察。由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不
可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【检查后主要注意事项】__________________________________________________________
鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检
查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；
检查结果需要医师结合临床综合诊断。
我已向患者解释此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。
经治医师签字: ______ 签字日期：： 年 月 日
签字地点: □谈话室 □医生办公室 □ 导管室 □其他__________
患
者
及
家
属
意见 我确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就上述全部医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 ____________________________________________________________________________ (请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我 （填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，
并选择最适宜的方案实施必要的抢救。
我___ _____（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。
患者签字： 签字日期：____年____月____日
家属签字： 签字日期：____年____月____日 与患者关系：
签字地点: □谈话室 □医生办公室 □ 导管室 □其他
备注