《病案规范化管理》ppt课件
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病案质量管理课件
实践效果 病案完整率达到98%，病案书写合格率达到95%，患者满 意度提高至90%。Leabharlann 某医疗机构病案管理改进案例
医疗机构概述
某民营专科医院，主要服务于 心血管疾病患者。
管理挑战
病案书写不规范，信息不完整； 患者隐私保护不足。
改进措施
加强病案书写培训，制定统一 标准；建立电子化病案系统， 实现信息共享；完善患者隐私 保护措施。
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
提高医疗质量
通过规范病案管理，提高医疗 过程的规范性和准确性，从而
提高医疗质量。
保障患者权益
完整、准确的病案信息有助于 保障患者的知情权和合法权益。
提升医院管理水平
通过病案质量管理，提高医院 信息化的水平，优化医院管理
流程。
支持教学和科研
高质量的病案数据为医学教育 和研究提供了宝贵资料，促进
医学发展。
改进效果
病案书写合格率提升至90%， 患者隐私泄露事件减少80%。
某地区区域性病案管理实践
1 2 3
地区概况 某市辖区内拥有多家医疗机构，其中三级医院2 家，二级医院5家。
管理策略 建立区域性病案管理中心，统一管理区域内医疗 机构病案；制定统一的病案管理制度和技术标准； 建立病案信息共享平台。
实践效果 区域内医疗机构病案管理得到规范，病案信息共 享率提高至85%；患者跨机构就医便利性增强， 医疗服务质量得到提升。
复印
提供必要的复印服务，满足患者和临床医生的需要，同时要 遵守相关法律法规和医院规定。
PART 03
病案质量管理的流程
病案的收集流程
01
02
03
收集流程
确保病案信息的完整性、 准确性和及时性。
医疗机构概述
某民营专科医院，主要服务于 心血管疾病患者。
管理挑战
病案书写不规范，信息不完整； 患者隐私保护不足。
改进措施
加强病案书写培训，制定统一 标准；建立电子化病案系统， 实现信息共享；完善患者隐私 保护措施。
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
提高医疗质量
通过规范病案管理，提高医疗 过程的规范性和准确性，从而
提高医疗质量。
保障患者权益
完整、准确的病案信息有助于 保障患者的知情权和合法权益。
提升医院管理水平
通过病案质量管理，提高医院 信息化的水平，优化医院管理
流程。
支持教学和科研
高质量的病案数据为医学教育 和研究提供了宝贵资料，促进
医学发展。
改进效果
病案书写合格率提升至90%， 患者隐私泄露事件减少80%。
某地区区域性病案管理实践
1 2 3
地区概况 某市辖区内拥有多家医疗机构，其中三级医院2 家，二级医院5家。
管理策略 建立区域性病案管理中心，统一管理区域内医疗 机构病案；制定统一的病案管理制度和技术标准； 建立病案信息共享平台。
实践效果 区域内医疗机构病案管理得到规范，病案信息共 享率提高至85%；患者跨机构就医便利性增强， 医疗服务质量得到提升。
复印
提供必要的复印服务，满足患者和临床医生的需要，同时要 遵守相关法律法规和医院规定。
PART 03
病案质量管理的流程
病案的收集流程
01
02
03
收集流程
确保病案信息的完整性、 准确性和及时性。
病案管理与质量控制演示精品PPT课件
• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规 范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
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2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
病案管理制度 PPT课件
四、病案救灾应急预案的目标 （一）在应急的情况下，采取最有效行动消 除对病案、资料的威胁。 （二）保护未受损的病案、资料。 （三）抢救已受损的病案、资料。
19
病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
6
病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
4
病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
19
病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
6
病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
4
病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
病历书写规范及病案管理规定PPT精品课件
病历书写基 本规范 及病案管理
规定
第一部分 病历书写基本规范
xx
病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及 排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分 (一律使用阿拉
xx
病历书写的一般要求
➢病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨 水
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
xx
入院记录（二）
➢新规定（与本次疾病虽无紧密 关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段 予以记录）。
xx
病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：
用红笔在错误的记录上划双横线，将正确 的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的 记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写 或打印此页
xx
门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
xx
首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
xx
日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
规定
第一部分 病历书写基本规范
xx
病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及 排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分 (一律使用阿拉
xx
病历书写的一般要求
➢病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨 水
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
xx
入院记录（二）
➢新规定（与本次疾病虽无紧密 关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段 予以记录）。
xx
病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：
用红笔在错误的记录上划双横线，将正确 的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的 记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写 或打印此页
xx
门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
xx
首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
xx
日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
新版病案管理制度精品PPT课件
（4)： 11 ）其他费用： 13
2.诊断类：（5）病理诊断费： 27 （6）实验室诊断费： 25-26 （7）影像学诊断费： 21-24
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： 31-32 （临床物理治疗费： 3401 ）
（10）手术治疗费： 33 （麻醉费：3301 手术费：3302-3316 ）
16
切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组 0类切口
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
2.病案号：同一病案号原则 3.年龄：实际年龄 4.新生儿出生体重、新生儿入院体重 5.职业:《个人基本信息分类与代码》 6.现住址：近期常住地址 7.入院途径：收治入院的途径 8.转科科别：用“—＞”表示 9.门、急诊诊断，入院诊断:门急诊医生填写
不足1周岁用分数形式表 示 本月新生儿为出生后第7 天住院: 7/30， 2个半月: 2 15/30
12
首页填写说明
并发症 合并症
10.出院诊断
根据患者情况得出 的最终诊断
主要诊断
其他诊断
危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长
住院时并存的、后来发生的、 或是影响所接受的治疗和/ 或住院时间的情况
13
首页填写说明
11.入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在， 四个标准。
(1).有：入院时已经存在 (2).临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断 (3).情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未
病案首页质量管理规范PPT课件
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向 性最大的疾病诊断。
主要诊断选 择一般原则
3/29/2020
13
主要诊断选择（3）
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
举例：发热、头痛 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
术操作名称栏中第一行。
3/29/2020
25
手术及操作名称填写（2）
既有手术又有操作时： 按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3/29/2020
26
手术及操作名称填写（3）
仅有操作时： 首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性
操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折
3/29/2020
多部位损伤
18
主要诊断选择（8）
1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊 断。
举例： 头部和颈部三度烧伤 上肢一度烧伤
3/29/2020
多部位灼伤
19
主要诊断选择（9）
选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征
3/29/2020
3
背景和必要性
本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》 医院《住院病案首页》的准确填写 将直接影响对医院的医疗质量评价
特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事 件、住院日和住院费用等。
主要诊断选 择一般原则
3/29/2020
13
主要诊断选择（3）
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
举例：发热、头痛 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
术操作名称栏中第一行。
3/29/2020
25
手术及操作名称填写（2）
既有手术又有操作时： 按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3/29/2020
26
手术及操作名称填写（3）
仅有操作时： 首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性
操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折
3/29/2020
多部位损伤
18
主要诊断选择（8）
1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊 断。
举例： 头部和颈部三度烧伤 上肢一度烧伤
3/29/2020
多部位灼伤
19
主要诊断选择（9）
选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征
3/29/2020
3
背景和必要性
本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》 医院《住院病案首页》的准确填写 将直接影响对医院的医疗质量评价
特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事 件、住院日和住院费用等。
病案首页的规范化填写ppt课件
先行角膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切 除术。
1、后入路玻璃体切除术， 2、角膜清创缝合术。
按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的 自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、 卫生统计等却十分有用。
19
三、手术情况
重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多 的手术或操作；
它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手 术或操作；
单位及地址；
7
一、患者基本情况
10、联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》 国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父 母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联 系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家 庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如： 同事。
出生日期要与身份证号相一 致，与年龄相一致。
4、国籍 中国
6
一、患者基本情况
5、出生地指患者出生时所在地点 ；
6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、
县；
7、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街
尽量详细
道；
8、户口地址指患者户籍登记所在地
址，按户口所在地填写；
9、工作单位指患者在就诊前的工作
注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入， 不能填9其他。
11
一、患者基本情况
16、转科科别 （1）有转科，用 “→” 表示转接，写清楚
转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。
17、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算
一天； （2）入院时间不能大于出院时间。
1、后入路玻璃体切除术， 2、角膜清创缝合术。
按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的 自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、 卫生统计等却十分有用。
19
三、手术情况
重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多 的手术或操作；
它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手 术或操作；
单位及地址；
7
一、患者基本情况
10、联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》 国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父 母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联 系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家 庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如： 同事。
出生日期要与身份证号相一 致，与年龄相一致。
4、国籍 中国
6
一、患者基本情况
5、出生地指患者出生时所在地点 ；
6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、
县；
7、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街
尽量详细
道；
8、户口地址指患者户籍登记所在地
址，按户口所在地填写；
9、工作单位指患者在就诊前的工作
注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入， 不能填9其他。
11
一、患者基本情况
16、转科科别 （1）有转科，用 “→” 表示转接，写清楚
转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。
17、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算
一天； （2）入院时间不能大于出院时间。
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
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列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
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17
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述
国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释
疾病诊断的书写与主要情况选择
手术操作分类
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18
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
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2
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分析，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
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3
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。
▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降， 意识模糊。
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7
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8
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9
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
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6
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
15年
我院门诊病历患者保管
急诊病历医院保管
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4
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
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5
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页精信选版息。
19
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
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10
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
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11
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
病案规范化管理
医务部
病案管理科
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1
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
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14
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
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12
就医疗机构而言，在参加
医疗损害赔偿诉讼中，如果需要
证明自己的医疗行为没有过错、
医疗行为与损害后果没有直接的因果关系，最直接、最方便、最
有效的证据资料就是医疗机构在
医疗行为过程中依法形成的病历
等医疗文件
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13
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
C
建立出院 病案信 息的查 询系统。 B （★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
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15
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
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16
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
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20
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
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病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述
国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释
疾病诊断的书写与主要情况选择
手术操作分类
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三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
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2
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分析，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
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医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。
▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降， 意识模糊。
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丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
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丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
15年
我院门诊病历患者保管
急诊病历医院保管
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医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
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5
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页精信选版息。
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病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
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10
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
精选版
11
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
病案规范化管理
医务部
病案管理科
精选版
1
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
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各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
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就医疗机构而言，在参加
医疗损害赔偿诉讼中，如果需要
证明自己的医疗行为没有过错、
医疗行为与损害后果没有直接的因果关系，最直接、最方便、最
有效的证据资料就是医疗机构在
医疗行为过程中依法形成的病历
等医疗文件
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各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
C
建立出院 病案信 息的查 询系统。 B （★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
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病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
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病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
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目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统