口腔客户信息登记表
会员信息登记薄(中小规模牙科适用)表
执行说明【姓名】电话回访知道如何称呼对方？【性别】如果发送短信，可以用先生或女士的称呼。
【电话】方便短信或电话沟通。
【QQ】建立医患沟通QQ，欢迎客户在治疗期、康复期有任何问题随时沟通。
【就诊项目】清楚牙齿的主要问题。
【消费金额】单次消费金额记录。
【就诊日期】记录消费日期。
【随访周期】根据治疗项目第一次随访的时间。
【随访日期】随访的内容主要是了解病情的康复情况，关怀朋友的态度进行问题。
【会员卡号】如果客户愿意办理会员手续，仅需告知出生年月即可登记，会员可以享受生日月份的礼物兑换。
*换小礼物比折扣实际，比如兑换价值18元浪清健齿护龈牙刷、等1~5个不同款式的礼物任意选择。
*会员卡应该设定使用年限。
*会员卡制作成本相当于2张宣传单的成本，精美的会员卡能够让顾客更长时间保留。
【会员生日】了解客户的年龄和生日月份*因为涉及到后面的礼品兑换，可以和身份证号码进行核对一次。
【回访】每年你对客户的回访有2~4次吗？回访是牙科客户转变成私人朋友关系重要渠道之一：当然建立朋友关系时双方要有大量的共同惑介意。
【复诊记录】培养客户有口腔保健的意识、他们能够有再次定时定期的复诊，是对我们一直跟进、不放弃每一个客户口腔健康教育的成绩 曾经BOSS的同学聚会中，听到一句话：“得会员者的天下”。
如果你的门诊在执行：有不足请完善！没有开始清立马行动！有行 更多资讯请关注彬宾个人博客/kouqiangyongpin礼物兑换。
一次。
建立朋友关系时双方要有大量的共同语言，可以是爱牙提示、节日祝福、保健常识、术后的困不放弃每一个客户口腔健康教育的成绩单。
请完善！没有开始清立马行动！有行动请保持！。
口腔门诊患者登记表
口腔门诊患者登记表
出诊日期：病历号码：
主诉：
姓名：性别：出生日期：
手机号：微信号：职业：
以下内容，我们会为您保密
01：您更倾向于我们为您做：
□告知您口腔的所有问题□只解决我说的问题
02：您是否介意我们电话回访：
□可以电话回访( )点—( )点方便□不用打电话，微信沟通□谢谢，不用回访
03：您对药品或其它物质过敏吗？
□青霉素□局麻药□磺胺类□红霉素□阿司匹林□其它
04：您正在服用的药物：
□阿司匹林□中成药□骨质疏松症药物□其它
药品名称
05：您是否或曾经罹患：
□心脏病□心律不齐□冠心病□心肌炎□糖尿病□结核□肝炎
□流行性腮腺炎□贫血□风湿□血友病□甲状腺疾病□艾滋病□哮喘
□鼻炎□放疗□化疗□美容/整形手术□其他
06：您目前：
□吸烟（）年□上次体检是什么时间（）
是否怀孕□是□否
拔牙或外伤后有异常出血么□是□否
您是通过什么途径了解到兰海口腔
□微信□微博□抖音/火山/快手□户外广告（车体、楼宇等）□朋友介绍
□第三方平台（美团/大众点评）□门头□家人
请填写介绍人姓名及电话，以便我们致谢。
口腔前台报表
流失
初治
留诊率 初治率
当日初
种植 固定修复 活动修复
正畸 美白 口内 口外 儿牙 洁牙 放射
渠道来源
诊室
医生
诊室一 诊室二 诊室三 诊室四 诊室五 诊室六 诊室七
VIP 预诊室
初诊患者项目来源统计
大客户 市场活动 社区宣传 团购 慕名医院 慕名医生 网络咨询
总接诊
初诊
留诊
流失
初治
复诊初治率
复诊开发 （人）
复诊开发率
留诊率 初治率
洁牙
当日初诊统计
初诊人数 留诊
初治
流失
留诊率
复诊患者统计
初治率
复诊人数
复诊初治 （/人）
复诊开发 （人）
初诊患者项目来源统计 网络推广 合作单位 窝沟封闭 路牌广告 员工介绍
初治
流失
初治率
开发（人）
开发率
转诊（人）
转诊率
复诊（人）
复诊初治 （人）
咨询师
初诊
留诊
初治
流失
留诊率 成交率
牙科口腔医院初诊登记表
姓名：□女性/□男性生日：地址：Wl:«Ee・宿K邮箱：座机：职业：工作单位：
病史记录
今原因□检查□洗牙口牙龈出血口过敏□疼痛□补牙
□牙齿松动口牙周炎口肿胀
□牙齿排列不齐□镶牙□漂白牙齿□牙齿缺失□种植口拔牙
现在身体状况□良好□不佳□怀孕—月口计划怀孕既往史□过去身体健康口患有心脏病/M血压/甲亢质尿病/肝病
过敏史
口是（药物：___________________________ 食物：________________ ）
□否认
是否注册过局部麻醉
□是口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
是否拔过牙
□有口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
对治疗时间的要求1、预约安排时间□希望周末□周一至周五□任何时候
2、治疗时间和次数的要求
□次数少，但治疗时间长一点□次数多，但治疗时间短一点
以上属实签名
牙科初诊登记表。
口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表
中心幼儿园口腔保健登记表。
口腔顾客初诊服务
顾客初诊服务单
*请务必填写真实信息，我们将为您严格保密
病例号_________ 日期_________
姓名
性别 年龄 职业 电话 生日 地址
是否曾电话咨询 □ 是/Y □ 否/Y
常用的沟通方式
□ 电话 □ 短信 □ 微信 □ 邮件 儒雅口腔 从
哪
里
了
解
到
□ 朋友/家人介绍 □ 网络搜索 □ 走路经过 □ 户外招牌 □ 家住附近 □ 美团到院 □ 公众号 客服人员 □ 义诊活动 □ 线下讲座 □ 其他
就诊项目
□ 种植 □ 正畸 □ 固定修复 □ 活动修复 □ 儿牙 □ 补牙 □ 牙痛 □ 洁牙 □ 美白 □ 拔牙 □ 其他 您最在意 哪
些
方
面
□ 技术水平 □ 设备先进 □ 距离远近 □ 服务质量 □ 收费合理 □ 医生值得信赖 □ 治疗效果 □ 其他
女性身体情况
是否经
期
□ 是/Y □ 否/Y
是否怀
孕
□ 是(怀孕时间 个月) □ 否
您身边的牙科专家
既往史□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□癫痫□肝脏疾病□肾脏疾病□血液疾病□结核病□甲亢□哮喘□贫血□其他
手术史□重大手术：____________ □外输血
□镶牙（效果：好一般差）
□拔牙（效果：好一般差）□其他
主诉
检查
方
案
一
方
案
二
我已在医生充分告知的情况下，确认选择第诊疗方案。
患者签字：医生签字：日期：。
牙科初诊登记表2128
就诊原因
牙科初诊登记邮箱：
座机：
工作单位：
病史记录
□检查
□洗牙
□过敏
□疼痛
□牙齿松动
□牙周炎
□牙齿排列不齐
□镶牙
□牙齿缺失
□种植
编号：
□牙龈出血 □补牙 □肿胀 □漂白牙齿 □拔牙
既往史 过敏史 是否注册过局部麻醉 是否拔过牙
对治疗时间的要求 以上属实签名
□过去身体健康
□患有心脏病/高血压/甲亢/糖尿病/肝病
□是（药物：
食物：
）
否认 □是
全麻
□有感觉不适
无不适
否认 □有
全麻
□有感觉不适
无不适
否认
1、预约安排时间 □ 希望周末 □ 周一至周五 □ 任何时候
2、治疗时间和次数的要求
□ 次数少，但治疗时间长一点 □ 次数多，但治疗时间短一点
宿迁市口腔科门诊情况登记表
附件：
宿迁市口腔科门诊情况登记表
县(区)食品药品监管局
单位名称（盖章）
地址
许可证号
邮政编码
负责人
联系电话
主要技术人员情况一览表
姓名
性别
年龄
岗位
技术职称
从业年限
口腔科医疗器械的购进和使用情况
产品名称
规格型号
注册证号
生产企业
供货企业
联系人
联系电话
07年用量
购进上述产品是否索取了供货企业的《生产许可证》、《经营许可证》□是□否
是否按批号索取了产品质量检验报告书□是□否
是否建立了产品购进验收人：填报日期：年月日
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口腔客户信息登记表
尊敬的客户，麻烦请您如实填写以下信息，这些资料是专业、正规的口腔服务所需的基本信息，对做好治疗和以后的病例回访有重要作用，我们承诺对您的资料完全保密！
姓名：性别：□男□女出生年月日：电话：
□满18岁□未满18岁（监护人姓名：电话：）家庭住址：
工作单位：
来源：□家庭□朋友介绍□路过□户外广告□网络□报纸□家住附近□公司附近□咨询电话□其他
主诉; □Consult咨询□F/U检查/复诊□Scp 洁牙□Perio牙周病/牙龈肿痛出血□Pain 牙疼痛□OD/Filling补牙，充填□Blasting/bt喷砂美白□Blenching/bc冷光美白□dental trauma/DT牙齿外伤□tooth mobility/TM牙齿松动□Extraction/EXT拔牙
□orth正畸/矫正□IMP种植牙□Crown牙冠□Brige桥体
□veneer/ve瓷贴面□Inlay / Onlay嵌体/高嵌体
□RPD局部活动义齿□/FD全口义齿□other其他
身体状况：□健康□怀孕个月□哺乳期
□心脏病类型时间□高血压数值时间
□糖尿病类型时间□血液病类型时间
□肾病类型时间□脑卒中类型时间
□其他
过敏史：□是□药物□食物□其他
是否注射过局部麻醉：□是□感觉不适□无不适□否认
是否拔过牙：□是□有异常或出血不止□无不适□否认
是否吸烟喝酒：□烟：□是□重度依赖□轻度依赖□偶尔□否认□酒：□是□重度依赖□轻度依赖□偶尔□否认
本人承诺以上内容属实。
签名：日期：
检查及治疗方案：
主治医师：检查日期：。