复杂性肛瘘诊治中需要注意的几个关键问题
中医挂线疗法结合中药熏洗治疗复杂性肛瘘的临床效果钟山国
中医挂线疗法结合中药熏洗治疗复杂性肛瘘的临床效果钟山国发布时间：2023-07-06T02:02:46.002Z 来源：《医师在线》2023年7期作者：钟山国[导读] 目的：复杂性肛瘘患者采取中医挂线加中药熏洗治疗并观察其效果。
方法：观察患者为复杂性肛瘘72例，观察开始于2020年2月，观察结束于2022年2月，并且根据患者治疗方法不同分成联合中医组与单一中医组，联合中医组采取中医挂线加中药熏洗治疗，单一中医组使用中医挂线加常规处理，对比两组治疗方法效果。
结果：联合中医组和单一中医组疼痛情况，联合中医组V AS评分是2.64±0.32（分），单一中医组是4.95±0.51（分），（t=3.709,p=0.033），结果有差异。
结论：复杂性肛瘘患者使用中医挂线加中药熏洗治疗效果优良，可推广。
怒江州中医医院云南怒江 673199摘要：目的：复杂性肛瘘患者采取中医挂线加中药熏洗治疗并观察其效果。
方法：观察患者为复杂性肛瘘72例，观察开始于2020年2月，观察结束于2022年2月，并且根据患者治疗方法不同分成联合中医组与单一中医组，联合中医组采取中医挂线加中药熏洗治疗，单一中医组使用中医挂线加常规处理，对比两组治疗方法效果。
结果：联合中医组和单一中医组疼痛情况，联合中医组V AS评分是2.64±0.32（分），单一中医组是4.95±0.51（分），（t=3.709,p=0.033），结果有差异。
结论：复杂性肛瘘患者使用中医挂线加中药熏洗治疗效果优良，可推广。
关键词：复杂性肛瘘；中药熏洗；中医挂线肛肠科开展临床工作时常见肛瘘疾病，这类病症发生在肛门直肠周围，引起原因和脓肿溃烂，或者是手术切口引流后遗症有关系，患者发生肛瘘后，不仅容易出现反复感染，威胁其身体健康，还会因为肛瘘影响患者正常生活，因此，在临床上需要采取措施帮助患者恢复临床症状。
临床上对肛瘘主要采取手术治疗，其中有中医挂线治疗模式，这种治疗方法其效果优良，能够解决患者临床症状问题。
切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘179例
岁 ；病 程 最 短 三 个 月 。最 长 ４ ５年 。外 口二 个 者 １ ７ ０ 例 。二 个 以上 者 ７ ２例 。最 多 有 ６个 外 口 ， 口距 肛 外 缘 ｃ 以 上 者 ８ ｍ ４例 ， 远 为 １ ｍ ， 组 均 有 肛 周 最 ５ｃ 本
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大肠 肛 门病外 科 杂志 ２ ０ ０ ２年 第 ８卷 第 ３期
・１ ７ ・ ６
科 处 理 ．中 国 胃 肠 外 科 杂 志 ． １ ９ ９ ９．２ （ ： ７ — １ ２） ９ ８ ．
病 因 分 析 ．中 华 普 通 外 科 杂 志 ，２ ０ ．１ （ ） ｌ ． ０ １ ３ ： Ｏ １ ２ ５ ２ 卿 三 华 ．齐 德 麟 ．侯 宝 华 ．等 ．肠 梗 阻 病 因 分 析 （ ７ ８ 附 ６ 例 临 床 分 析 ）．中 国 胃肠 外 科 杂 志 ．１ ９ ，２（ ） ８ ４ ９ ９ ２ ： ２８ ．
１ １ 一 般 资 料 ：本组 １ ９例 患 者 中 ，男 １ ２例 ，占 ． ７ ２
６ ， ５ ８ 女 ７例 ， ３ ； 龄 １ ～ ６ 占 ２ 年 ４ ８岁 ， 均 ３ ． 平 ３７
的 高 位 肌 间管 道 则 于 球 头 探 针 尾 部 系 一 橡 皮 筋 ，于 内 口拉 出 肛外 ，松 紧适 宜 后 结 扎 。 以支 管 外 口为 中
６６４ ６６５ ．
合 ．中 华 胃 肠 外 科 杂 志 ． ２ １ ∞ ，４ （ ） ｌ ６ １ ７ ３ ： ９． ９ ４ 汪 建 平 ． 远 志 ， 文 广 ．结 直 肠 癌 并 急 性 结 肠 梗 阻 的 外 唐 董
（ 稿 日期 ：２ ０ ３ １ 收 ０ ２ ０ — ９）
2016+ASCRS《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》要点解读
2016 年美国结直肠外科医师学会（ASCRS）《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》要点解读宋顺心 邵万金11.江苏省中医院肛肠科美国结直肠外科医师学会（ASCRS）致力于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。
临床实践指南委员会由学会经验丰富的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。
《Diseases of the Colon & Rectum》于2016年第12期发表了ASCRS所制定的最新版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南(1)。
该指南就疾病概述、研究方法和具体建议等方面依次阐述，对专业医师、医务人员和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者具有重要指导意义。
本文就该指南主要内容进行解读。
疾病概述普遍接受的形成肛周脓肿和肛瘘的病因是肛腺阻塞感染形成脓肿，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。
肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙，其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。
肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20-40岁。
原则上，肛周脓肿的处理是及时切开和引流。
肛瘘是位于肛周皮肤和直肠之间的管道。
肛周脓肿约30%-70%的患者会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘的患者，仍有1/3患者会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘。
肛瘘的分类取决于瘘管和肛门括约肌的关系，通常括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘和黏膜下肛瘘更为常见。
肛瘘也可分复杂性肛瘘和单纯性肛瘘。
复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘，以及与炎症性肠病、放射治疗、恶性疾病、伴有排便失禁和慢性腹泻有关的肛瘘，鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱的特点，女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。
直肠阴道瘘可分为低位、高位和中位，低位直肠阴道瘘定义为瘘道位于远端直肠（齿线或以下）与阴唇系带之间；高位直肠阴道瘘是指瘘道位于上段阴道（子宫颈平面）与直肠之间；中位直肠阴道瘘是瘘道位于以上两者之间。
【指南与共识】肛瘘诊治中国专家共识（2020版）
【指南与共识】肛瘘诊治中国专家共识（2020版）本文引用:中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛瘘诊治中国专家共识（2020版）［J］. 中华胃肠外科杂志，2020，23（12）：1123⁃1130.DOI：10.3760/.441530⁃20200925⁃00537.摘要肛瘘是结直肠肛门外科专业领域中最常见的疾病之一，多数为肛门直肠周围间隙脓肿破溃或引流后形成。
由于其病理变化的复杂多样性，部分患者的临床疗效并不乐观，甚至可能出现严重的手术并发症，包括肛瘘迁延不愈或出现不同程度的排粪失禁等，明显影响患者生活质量，甚至导致残疾。
中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内部分专家讨论编写本专家共识，建议在治疗前对肛瘘进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。
腺源性肛瘘确诊后均需要手术治疗，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。
前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。
建议临床上根据患者具体病情选择或组合应用。
生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，由于其具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，亦推荐有条件和有经验的医生选择性应用。
术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。
由于肛瘘术后有一定的复发率和排粪失禁发生率，对部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时一定要慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。
肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤的异常感染性瘘管，瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。
80%~90%的肛瘘是由于肛门的隐窝腺原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病灶[1-3]。
加味薏苡附子败酱散对复杂性肛瘘(正虚邪恋证)患者创面新血管生成、炎性因子及创伤应激水平影响-吴剑箫
第23卷 第7期 2021 年 7 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 23No. 7Jul .，2021加味薏苡附子败酱散对复杂性肛瘘（正虚邪恋证）患者创面新血管生成、炎性因子及创伤应激水平影响吴剑箫，鲍虎豹，张东臣，冯奇，王瑜（石家庄中医院，河北 石家庄 050051）摘要：目的 观察加味薏苡附子败酱散治疗复杂性肛瘘（正虚邪恋证）疗效，并探讨其对患者创面新血管生成、炎性因子及创伤应激水平的影响。
方法 随机将石家庄中医院2019年2月—2020年3月收治的90例肛瘘（正虚邪恋证）住院患者分为观察组和对照组。
所有患者均行肛瘘切开挂线术治疗，术后切口不予缝合；对照组45例给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用治疗，观察组45例给予加味薏苡附子败酱散外用治疗，疗程均为3周。
比较两组术后1周、3周创面新血管生成情况，干预前后中医证候积分、炎性因子、创伤应激相关指标，创面愈合时间和临床疗效等。
结果 观察组术后1周、3周创面肉芽颜色积分均低于对照组，创面新生毛细血管数和愈合率均高于对照组（P<0.05）；干预后，两组中医证候积分均有明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；干预后，两组白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均有明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；干预后，两组晚期氧化蛋白产物（AOPP）、8-羟基脱氧鸟苷（8-OHDG）和皮质醇水平均有明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；观察组创面愈合时间低于对照组（P<0.05）；两组临床治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），但疗效分布差异具有统计学意义，观察组临床疗效优于对照组（P<0.05）。
结论 加味薏苡附子败酱散治疗复杂性肛瘘（正虚邪恋证）疗效确切，能够促进创面新生血管生成，改善炎症反应和创伤应激指标，从而加速创面愈合。
CT在复杂性肛瘘诊治中的临床研究
文章编 号：０ ７ ２ ４ （０ ８０ 一Ｏ Ｏ ～Ｏ １０ － ３ ９２ ０ ）１ Ｏ ７ ４ 复杂性肛瘘是一 种病变 范围大 ， 治疗 难度高 的肛肠 外科
疾 病 ， 发 症 多 ， 程 长 的部 分 病 人 可 发 生 癌 变 ， 人 体 危 害 并 病 对
较大 ， 现列为肛肠科疑难病之一 ， 需要重点研究解决 。复杂性
有限公 司、 药准 字 Ｈ４ ０ １ ２ （０ ：１． ｇ ） 国 ３２ １０ ２ ｍｌ ５ ２ ） 。检 查前 ２ 组患者均常规进行 清 洁灌肠 ， 并且 保 留 ０ ９ 氯化 钠注射 液 ．
所见诊 断上有一 定差异 ， 导手术 治愈 率这 ７ 。结果表 明 指 Ｏ
Ｃ Ｔ造影检查在显示解剖结 构及 密度 分辨 力方面较普通 Ｘ 线
示内口的位置， 分辨 高位 和低位 复杂性 肛瘘 的诊 断及 病 变范 围， 为肛肠外科专业 医师提供 直观 而准确的诊 断信 息， 一种 是
有效而可靠的诊 断复杂性肛瘘的方 法， 很好的指 导临床 治疗 ，
提 高了复杂性肛瘘 的诊治水平 。 关键词 ： 复杂性肛瘘； Ｔ； 治； Ｃ 诊 应用
形 态 、 度 、 行 方 向推 测 估 计 与 肛 门括 约 肌 的 关 系 ， 据 显 深 走 根
注射器抽吸残液后 ， 注入用 ０ ９ 氯化钠注射液稀释的 １ ％泛 ． Ｏ 影 葡胺液 ２ ０ 至有造影液溢 出， ￣１ｍｌ 边注边 回撤导管退 出后封 闭外 口， 放置标记物 ， 有时可见 ２ 以上外 口， 个 均分别注入造影
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２０ 年第２ 卷第 １ ０８ ９ 期
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云 南 中 医 中 药 杂 志
７
临床研究 ・
Ｃ Ｔ在 复杂性肛瘘诊治 中的临床研究
2020年肛瘘诊治中国专家共识(全文)
2020年肛瘘诊治中国专家共识(全文)肛瘘是肛门直肠周围皮肤异常感染性瘘管的一种常见疾病，其病理变化复杂多样，临床疗效不尽相同，严重者可能出现手术并发症，如肛瘘迁延不愈或排粪失禁等，对患者生活质量影响甚大。
因此，在治疗前应对患者进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI等，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。
腺源性肛瘘的治疗需要手术，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。
前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。
建议根据患者具体病情选择或组合应用。
生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，有条件和有经验的医生可选择性应用。
术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。
但由于肛瘘术后存在一定的复发率和排粪失禁发生率，对于部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时应慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。
肛瘘是一种常见疾病，多数是由于肛门直肠周围脓肿破溃或引流后形成，其病理类型复杂多样，临床疗效不尽相同。
因此，在治疗前应进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
手术治疗方式有损伤括约肌和保留括约肌功能两种，建议根据患者具体情况选择或组合应用。
术后良好的伤口管理可以减轻痛苦，促进愈合，降低复发率。
对于部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时应慎重。
肛瘘的分类方法有很多种，其中Parks肛瘘分类法是根据瘘管走行与肛门括约肌的关系进行分类的。
经过多年的临床实践证明，该分类方法对肛瘘的临床诊治具有较好的指导意义。
根据该方法，绝大多数肛瘘可以分为以下四型：（1）Ⅰ型：括约肌间瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌，再经过内外括约肌间平面到达肛周皮肤，部分支管可沿着括约肌间平面延伸；（2）Ⅱ型：经括约肌瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌和外括约肌，经坐骨直肠窝到达皮肤，瘘管高低决定了它累及括约肌的程度；（3）Ⅲ型：括约肌上瘘，主瘘管经内口穿过内括约肌，再经括约肌间平面向上越过耻骨直肠肌，然后向下经坐骨直肠窝到达皮肤；（4）Ⅳ型：括约肌外瘘，内口位于肛提肌平面的上方，瘘管穿过肠壁及外括约肌深部，然后经坐骨直肠窝到达皮肤。
Parks法分段剔除瘘管结合挂线术治疗复杂性肛瘘的疗效观察与评价
临床经验Par ks 法分段剔除瘘管结合挂线术治疗复杂性肛瘘的疗效观察与评价张清月王竞刘天牧于伟刚詹娇阳凌光烈复杂性肛瘘是临床常见疾病,约占中国医科大学附属第一医院肛肠外科肛瘘住院患者的206%。
目前,复杂性肛瘘治疗比较困难,治疗方法也较多,但仍然存在不少问题,如复发率高,并发症和后遗症多等。
我科在研究中医传统挂线术和现代医学切除术的基础上,改进了复杂性肛瘘手术方法,2009年9月至2010年10月治疗本病68例,全部治愈。
术后6个月内复发3例,二次同法手术治疗,术后12个月跟踪随访,未再发生复发现象。
结果表明,该术式治疗复杂性肛瘘疗程短,痛苦小,治愈率高,现报道如下。
一、资料与方法1一般资料:本组病例共68例,男42例,女26例,男女比例1621;年龄25~76岁;病程7个月至20年。
首次手术者33例,经外院1次手术者17例,2次者9例,3次者6例。
肛门周瘘道1根者25例,2根者15例,3根者18例,4根者8例,5根者2例,瘘管长度均在5c m 以上,内口均为1个。
2病例选择标准:(1)诊断标准:根据1992年全国肛肠学术会议制定的肛肠科常见病诊断与疗效标准中有关复杂性肛瘘的诊断标准[1],选取符合病例。
(2)病例选择标准:明确诊断为复杂性肛瘘,并排除以下情况者:严重的心、肺、肝等器质性疾病;出血性疾病;妇女月经期及妊娠期。
3术前准备:手术前晚口服甲硝唑片4片,流食,术前禁食水,02%肥皂水清洁洗肠。
4麻醉方法:硬膜外麻醉。
5手术方法:会阴区前半部瘘采用折刀体位,后半部瘘采用截石体位。
所有病例均采用沿外口周围梭形切开1~2c m,予直探针自外口探入查明内口,止血钳牵拉瘘管外口,以组织剪刀沿着瘘管纤维化外壁向深部剔入,当瘘管剔出长度约3cm 时,可将余下的瘘管尽量拉直,便于继续向深剔入。
最长可剔到5c m 左右,当很难再向内剔入时,于肛缘旁再行放射状切口与远端切口皮下贯通,并将远端瘘管掏出,以此近端切口继续向内口剔入,直至接近内口(05~10c m )。
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复杂性肛瘘诊治中需要注意的几个关键问题复杂性肛瘘的治疗一直是令所有结直肠肛门外科医生烦恼的问题。
治愈复杂性肛瘘的目的不仅在于彻底根除肛周感染灶和降低复发率，而且需要通过最大限度地保护手术区域内的肛管肌肉及肛管功能性上皮，以降低术后肛门功能下降的风险。
20世纪50～70年代是肛瘘治疗发展过程中的一个'黄金时代'，通过Goligher JC、Parks AG、Hanley PH和Eisenhanmmer S等一大批专家的不懈努力，复杂性肛瘘的手术治疗方式不断改进，治愈率得到了显著提高。
进入20世纪90年代后，肛管彩超和肛管MR开始应用于复杂性肛瘘的术前评估，显著提高了瘘管形态学评价的准确性。
其中，通过体外线圈MR的辅助诊断，复杂性肛瘘手术治疗的复发率明显降低[1]。
时至今日，MR已成为复杂性肛瘘术前评估的金标准。
而由于克罗恩肛瘘的诊疗过程不断完善和规范化，不仅使其自身的缓解率甚至是治愈率得到提高，也从侧面提高了腺源性肛瘘的治愈率。
近年来，由于越来越重视对肛门功能的保护，各种'括约肌保留技术'的开展成为复杂性肛瘘治疗的新热点。
从最早提出的经肛门直肠瓣推移术（endorectal advancement flap，ERAF）和纤维蛋白胶封堵术（fibrin glue），到近几年应用于复杂性肛瘘治疗的肛瘘栓栓塞术（anal fistula plug，AFP）、括约肌间瘘管结扎术（ligation ofthe intersphincteric fistula tract, LIFT）、肛瘘镜辅助治疗（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）甚至是激光治疗（fistula laser closure），都是结直肠肛门外科医师贯彻'括约肌保留'概念的具体实践[2,3,4,5]。
但不可否认的是，到目前为止，我们对于肛瘘形成、发展和维持的机制仍缺乏透彻的理解，复杂性肛瘘手术治疗后仍存在较高的复发率和肛门功能损伤率，'括约肌保留技术'的应用仍存在局限性。
而我国由于各地医疗水平发展的不平衡，以及目前绝大多数结直肠肛门外科医师对于复杂性肛瘘治疗的重视程度不够，许多'医源性极复杂肛瘘'的产生使得根治性治疗的形势更加严峻。
本文通过复习相关文献，结合自身临床实践，针对目前复杂性肛瘘诊疗过程中存在的一些问题进行评述，与同行一起探索未来提高该疾病治疗效果的方向和方法。
一、如何实现复杂性肛瘘术前的精确诊断确保肛瘘治疗获得良好效果的前提之一，是需要精确的术前诊断。
这主要包括病因诊断、解剖学诊断和肛门功能评估。
1．病因诊断：随着越来越多结直肠外科医生开始了解并熟悉克罗恩病，复杂性肛瘘术前行肠镜检查以排除肛周克罗恩病的观念已经得到更加广泛的支持。
尽管目前所发表的肛瘘治疗指南（包括克罗恩肛瘘）尚没有将结肠镜检查纳入到推荐行列，但笔者所在科室从2008年至今，通过术前全结肠镜检查发现的以肛周成瘘性改变为首发症状的复杂性肛瘘约占所有复杂性病例的12%[6,7,8,9]。
这意味着结肠镜检可以使约1/10的患者避免接受错误的手术治疗方式。
因此，针对'术前全结肠镜检查对于复杂性肛瘘是否必需'这一问题，我们认为答案是肯定的。
与直肠镜或者乙状结肠镜检查相比，该项检查更加全面，并无增加额外的诊疗风险。
除了排除肛周克罗恩病外，还可以通过结肠镜检进一步排除肠道恶性肿瘤、肠道结核等情况。
因此，除了特异性感染相关的实验室检查外，结肠镜检查是病因诊断过程中不可或缺的重要环节。
2．解剖学诊断：肛瘘解剖学诊断是复杂性肛瘘手术治疗前最关键的环节。
直肠指检和影像学检查相结合是解剖学诊断精确率的重要保证。
结直肠肛门外科医师需要通过精确的影像学检查获得重要的解剖学信息：（1）原发病灶和原发内口的位置；（2）原发瘘管与肛管外括约肌复合体的关系；（3）是否存在长距离或深部走行的分支瘘管以及多发分支瘘管；（4）肛提肌上间隙以及肛周区域外的深部间隙是否存在继发脓肿；（5）是否存在马蹄状播散形式；（6）感染灶与肛管直肠周围重要结构，如坐骨、阴道、前列腺、臀大肌的毗邻关系。
2004年Buchanan 等[10]通过随机临床对照试验证实，在术前瘘管解剖学诊断的精确性上，体外线圈肛管MR优于高频探头肛管腔内超声，而单纯依靠肛门指检诊断的精确性最差。
尽管随着MR技术的完善，目前似乎已基本可以做到复杂性肛瘘播散行程的精确定位。
但在临床实践中，放射科医生常难以将复杂性肛瘘的全部解剖学信息以直观、立体但又简洁的方式传递给外科医生。
'复杂性肛瘘往往产生冗长的MRI描述报告，以致于外科医生难以解析并凝练出富有空间感的解剖学信息'[11]。
因此，对于许多特别复杂的病例，MR检查并没有完全发挥它的临床应用价值。
造成这种困境的原因可能包括以下两方面：一是目前MR报告中仍广泛采用'Parks分型'做最后的诊断结论，这种报告模式仅仅是以二维角度的形态学特征向外科医生展示瘘管的播散行程，但实际上MR图像能够展现出三维度的瘘管形态学特征。
因此，目前仍缺乏一种直观、立体、全面但又简洁概括的MR相关描述体系来传递这些重要的手术信息。
二是尽管目前大多数综合医院均在术前开展了肛管MR检查，但相当比例的结直肠肛门外科医生往往缺乏对影像学资料的精确阅读能力，仅依靠文字描述来评估瘘管复杂性，而无法通过自己的判断从图像中提取出与制定手术策略相关的重要特征。
鉴于这两方面的局限性，手术医生在术前往往无法构建出一幅基于手术策略的复杂性瘘管播散行程立体全貌图，以致于这一重要的影像学检查方式仅仅成为手术过程中进行其他传统手术探查方式失败后'投石问路'的另一种方式而已。
如何更加有效地架起MRI检查与手术治疗、放射科医生与外科医生之间的桥梁，仍需要进一步的探索和改进。
近两年来，考虑到'Parks分型'应用的局限性，我们在经过对近1000例肛瘘病例相关的MR影像学资料和手术资料进行回顾性分析后，初步建立了一个更加全面、简洁的瘘管形态学描述体系。
在该分型描述体系中，每例肛瘘病例的形态学特征均由以下5方面播散模式的2种或2种以上组成，其中包括：（1）原发病灶和内口的位置；（2）括约肌间隙纵行播散模式；（3）经括约肌复合体横行播散模式；（4）肛提肌上间隙高位播散模式；（5）马蹄状环形播散模式。
每一种播散模式均存在不同种类的播散类型。
这种描述体系可以使复杂病例的MR 报告用简明扼要的'分类组合'形式表现出来，可以让外科医生更加直观和全面地通过MR文字报告获取手术相关要点。
目前，我们希望通过设计前瞻性试验探讨这种MR相关'类三维'描述体系用于临床实践的可行性和普遍性。
除此之外，笔者非常主张专注于肛肠良性病领域的结直肠肛门外科医师'专科影像学专业化'。
正如日本同行必须掌握直肠腔内超声一样，掌握肛管MR的阅片技巧是除了提升手术技巧外，提高自身手术治疗水平的另一重要条件。
另一方面，构建肛瘘播散形态学特征的MR三维重建图像是极富前景的研究方向。
但目前相关文献所反映的效果并不像CT三维重建那样具有高仿真的效果[11,12]。
尽管瘘管造影CT三维成像能够获得高仿真度的重建模型，但由于缺乏对肛周肌肉和脂肪组织的高分辨率，其普及应用仍存在局限性。
就目前来说，在该领域，直肠彩超三维重建似乎已领先一步[13]。
或许在不久的将来，通过放射科、超声科与结直肠外科同行的共同努力，高辨识度的复杂性肛瘘三维播散形态全貌图，可以为'解剖学肛瘘手术'提供精确导航[14]。
3．肛门功能评估：是针对不同病例选择个体化治疗方式的重要因素之一。
术前患者肛门控粪功能下降是术后出现肛门失禁的危险因素。
直肠肛门测压是术前肛门功能评估最重要也是最普及的检查方式，并且已有较多文献证实，该项检查有助于改善复杂性肛瘘的治疗效果；但其所获得的检查结果并不一定能真实反映患者术前最真实的肛门功能状态[15,16,17]。
这一点对于既往多次手术史或瘢痕增生严重的病例尤为重要。
细致的肛门指检、术前应用合适的评分量表、肛门直肠彩超以及高分辨肛门直肠测压技术的应用，可以为术前精确评估肛门肌肉收缩、感觉功能和明确有无括约肌微小损伤、选择合适的手术方式以及术中精确保护目标区域内的括约肌和功能性上皮提供重要信息。
此外，笔者认为，运用高分辨率肛门直肠测压技术探讨高位复杂性肛瘘发生发展的病理生理学机制，尤其是形成括约肌间隙深部走行瘘管的因素，具有较高的可行性。
二、挂线治疗在复杂性肛瘘治疗策略中的价值和意义公元前400年前，希波克拉底的专著中就已提及挂线在肛瘘治疗中的重要意义。
而我国最早的肛瘘治疗文献亦是以挂线为主。
时至今日，尽管通过影像学评估的进步、微创化手术的普及应用，复杂性肛瘘的治疗效果明显改善，但挂线治疗始终是高位复杂性肛瘘治疗策略的'foot stone'。
应用挂线治疗复杂性肛瘘的机制主要包括：（1）缓慢切割高位经括约肌瘘管所受累的肌肉，减少对术后肛门功能的影响；（2）保证深部感染灶的充分引流，避免形成急性期脓肿，促进分支瘘管愈合或分支脓肿消退；（3）促进成熟瘘管的形成，使二期保留括约肌手术可以更加精确地定位瘘管走行。
根据治疗目的，挂线可分为切割挂线和引流挂线。
在中国，切割挂线广泛应用于高位经括约肌型或括约肌上型肛瘘治疗，可以获得相对较高的治愈率。
从我们的临床实践经验来看，一期切割挂线治疗往往会伴随术后较明显的疼痛、过快并且不可控地切割肌肉以及未能充分引流深部间隙脓肿等情况。
与单纯瘘管切开治疗相比，一期切割挂线治疗同样具有术后较高的复发率和肛门功能下降率[8]。
不仅如此，这种挂线治疗的适应证往往又与多种'括约肌保留技术'的适应证相重叠。
因此，作者并不主张采用这种切割挂线治疗方式。
国外相关的治疗指南亦不提倡采用一期切割挂线治疗[6, 8]。
高位经括约肌型及括约肌上型肛瘘常伴随深括约肌间隙以及肛提肌上间隙脓肿的形成[18]。
分期切割挂线治疗可以同时起到肌束慢性切割和脓肿长期引流的作用。
根据相关文献报道，这种治疗方式的治愈率可以达到90％以上，肛门功能下降的风险大为降低[19,20]。
结合笔者自身的经验，分期切割挂线治疗可以通过单股挂线、适度张力维持和定期紧线或换线的形式完成，亦可通过多股挂线、一期高位引流挂线和二期低位切割挂线相结合的形式完成。
对于存在深部脓肿的病例来说，高位引流挂线的留置时间需要适当延长。
定期随诊和细致的指检是判断高位挂线引流效果的重要方式。
通常，切割挂线需要在肛周切口明显缩小、深部急性期脓肿完全控制后进行更为有效。