宽QRS心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断.ppt
哈尔滨医科大学附属二院 心内科 金丽娟
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速
频率﹥100次/min QRS波时限≥0.12s
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速组成
室速
80%
室上速伴左或右束支阻滞 15% - 20%
室上速经房室旁路前传 1% - 5%
哈医大二院心内科
V2
电轴在西北象限
V3
V4
室速
V5
V6 哈医大二院心内科
I
完
II
全
III
性
aVR
房
aVL
室
aVF
分
V1
离
V2
–
V3
V4
室
V5
速
V6 哈医大二院心内科
–
心 室 夺 获 室 性 融 合 波
哈医大二院心内科
肢 导 QRS 波 同 向 性
哈医大二院心内科
胸 导 正 向 一 致 性
房 扑
（左侧旁道2：1下传）
V4-V6主波向下 ？
是
否
V4-V6 1个或更多导联QR型 ？
是
否
房室分离
是
否
不清楚
流 程 图
窦律时电生理检查
哈医大二院心内科
Thank
You！
房
aVL
扑
aVF
伴
V1
室
V2 V3
速
V4 V5
V6 哈医大二院心内科
房 颤 伴 室 速
哈医大二院心内科
I
逆
II
向右
III aVR
型
室 早
aVL
WPW 搏
宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程PPT精选课件
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胸前导联QRS 波同向性
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宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断 诊断流程 （三）心电图诊断和鉴别
Wellens 流程（1978 年） Antunes三步法（1944年） Kindwall 流程（1988 年） Brugada四步法（1991年） Vereckei 四步法（2007年） aVR 单导联新流程的4 步
新四步法的实际运用
未见房室分离，aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BBB表
现，故第三步诊断： VT
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新四步法的实际运用
按Brugada法, 胸导有RS, 第 二步，V3可见 RS>100ms,(11 0 ms),诊为VT。 然而，按新四 步法，前 三步均步支持 VT,第四步 Vi/Vt>1，诊
心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主 波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到 QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否 则进入第四步流程
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室速的诊断和鉴别诊断
--Antunes三步法
Antunes三步法：
室速与室上速 伴旁道前传的 鉴别诊断
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室速的诊断和鉴别诊断
Verechei四步法（新四步法）
Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比
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室速的诊断和鉴别诊断
宽QRS 波心动过速鉴别诊断
-
宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况
宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由 不同原因引起： 1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎； 2.药物中毒、电解质紊乱等； 3.也可见于正常人。 WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不 同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。
宽QRS心动过速的鉴别诊断
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一、重视临床资料有助于鉴别诊断：1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法应用：刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：1．QRS波群宽度：QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。
宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。
另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR 形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间延长超过0.12秒，并且呈现快
速节律的心律失常。
它可能源自房室结、束支及其分支、心室肌等部位，
临床上需要进行细致的分析和鉴别诊断。
以下是宽QRS波心动过速的分析
思路和鉴别诊断的一般步骤：
1.心电图特征分析：
-QRS波群形态：观察QRS波群的形态是否对称，是否有宽大畸形型、呈左束支或右束支脱离型等特征；
-心率：观察心率的快慢，判断是否为窦性心动过速；
-P波：在宽QRS波心动过速的背景下，观察P波是否清晰可见，有
无P波延迟、畸形、不规则等情况。
2.鉴别诊断的一般原则：
-判断急性/慢性：宽QRS波心动过速可以分为急性或慢性，急性者常
见于室壁梗死、电解质紊乱等情况，慢性者常见于心颤、心室肥厚等基础
心脏病。
-是否可逆：根据病因判断宽QRS波心动过速是否可逆，例如一些药物、电解质异常可以引起宽QRS波心动过速。
-病因及临床情况：根据患者的临床表现、病史、服药史等，结合心
电图特征和实验室检查结果进行病因的判断。
3.诊断常见的宽QRS波心动过速的病因：
-室速：宽QRS波心动过速的常见病因之一，可分为结构性室速和非结构性室速，非结构性室速常见于急性心肌缺血或炎症等情况，而结构性室速则常见于心室扩大、心肌梗死、心肌萎缩等基础心脏病。
- 心室内差异性传导：包括束支或分支阻滞、Bundle-Branch Reentry（BBR）等，可导致宽QRS波心动过速。
快速诊断宽QRS心动过速为室速简易五步法
1
步骤一
观察QRS波的宽度，通常室速的QRS
步骤二
2
波宽度大于120ms。
检查心电图提供的心率信息，室速
通常非常快速，大于100 bpm。
3
步骤三
检查QRS波形的形态，室速的QRS波
步骤四
4
可能呈宽而畸形的形态。
寻找心电图上的P波，室速通常没
有正常的P波。
5
步骤五
观察室速的起始和终止情况，室速 通常具有突然起始和突然停止的特 点。
五步法的优点
使用五步法诊断室速具有以下优点： • 快速判断宽QRS心动过速是否为室速，有助于减少误诊的可能性。 • 通过观察QRS波形、心率和其他特征，可以准确定位室速的起源。 • 不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有心电图知识的医生都可以使用五步法。 • 五步法是一个简单的临床应用方法，可以在忙碌的临床环境中快速应用。
五步法的限制
尽管五步法有许多优点，但它也有一些限制：
• 五步法只能帮助医生判断宽QRS心动过速是否为室速，无法确定具体 的病因。
• 宽QRS心动过速的病因复杂多样，需要进一步的检查和评估。 • 在一些特殊情况下，五步法可析
以下是一个演示宽数个心电图案例，展示如何使用五步法快速诊断宽QRS心动过速是否为室速。
1 快速
通过简单的五个步骤，医生可以在短时间内做出诊断。
2 准确
五步法基于心电图特征，可以准确地判断室速的发生。
3 简易
不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有基本心电图知识的医生都可以使用五步法。
宽QRS心动过速的病因
宽QRS心动过速可能由多种病因引起，如冠心病、心肌梗死、电解质紊乱等。了解病因对于准确 诊断并选择合适的治疗方法至关重要。
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第32页
LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第33页
起源于右室流出道VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第34页
起源于左室流出道特发性VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第35页
左室间隔左室间隔面特发室速心电图特征
起源于His-Purkinje系统左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S<1 QRS宽度多在0.11～0.14s之间 ！！！易误诊为SVT，关键是要有诊疗意识电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少
第27页
食道心电图在室速诊疗中作用。图A . 12导联心电图中室房分离不明确。图B为食道心电图，可见显著室房分离。箭头示P波。
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第28页
如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge）Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1. V4-6QRS主波向下VT（表明心动过速起源点在心尖部，而绝大多数旁道心室插入点在心底部）2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3. QRS波群多于P波VT预激合并房颤含有3项特征性表现：心室率极快 （>220bpm）/QRS更宽（>140ms）/绝对不整（乱）
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第17页
VT与SVT伴差传判别（Brugada流程图）
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6 QRS波群含有倾向VT诊疗特征表现
宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理(最全版)
宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版）宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。
但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。
本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。
一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位：（一）定义：宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。
主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。
（二）宽QRS心动过速的分类：分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。
2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。
③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。
（三）室速的分类：（三）特发性室速（ IVT）分类：在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。
根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占IVT80％）。
2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT－VT)； 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。
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十二导联心电图的鉴别要点
⒏ 右束支阻滞型：
支持室速：V1导联：qR、 R、 “左兔耳”M波 形 V6导联：QR、QS、R/S＜1 支持室上速伴差传：V1导联：rsR´
V6导联：qRs
图7 V1导联呈 “左兔耳”形、 V6导联为QS 形
图8 V1导联呈rsR´形、V6导联呈qRs形
十二导联心电图的鉴别要点
图13
图14
图15
图16
图17
图18
图19
⒐ 左束支阻滞型： 支持室速：V1导联：“肥胖r”(r波时限＞ 30ms)、RS时限＞60ms、RS波降支有切迹 V6导联：QS、QR
图9 V1导联呈“肥胖r”波、V6导联呈QS形
十二导联心电图的鉴别要点
⒑ 与以往心电图比较:
有无束支传导阻滞 显性预激图形 室性早搏
图10A 心动过速发作时
－90º ～－180º 强烈提示为室速 右束支型、电轴左偏、V6的R/S＜1提示为室速 左束支阻滞型、电轴右偏提示室速
图1 电轴极度右偏
十二导联心电图的鉴别要点
⒊ 房室分离：高度提示为室速
图2 房室分离高度提示为室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒋ 心室夺获和室性融合波：为室速的可靠证 据，但发生率低
图3 室性融合波的存在可以肯定为室速：提示为室速
图4 胸前导联的一致性
十二导联心电图的鉴别要点
⒍ 胸前导联无RS图形：高度提示为室速
图5 胸前导联无RS图形高度提示室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒎ 胸前导联RS间期＞100ms图形：提示为室 速
图6 V4导联RS间期＞100ms
图10B 窦性心律
病史和体征在鉴别诊断中的作用
⒈ 病史：器质性心脏病病史，特别是心肌梗 死史 ⒉ 体征：房室分离的证据
颈静脉的大炮波 第一心音强弱不等
心脏电生理检查
能够准确识别宽QRS心动过速的发生机制， 可以称之为宽QRS心动过速的“金标准”
图11 电生理检查显示房室分离
图12 电生理检查显示室性融合波
宽QRS心动过速的鉴别诊断 和处理原则
宽QRS心动过速的定义
QRS时限≥0.12秒 心率>100次/分
宽QRS心动过速的原因
⒈ 室性心动过速（室速）
⒉ 室上性心动过速经一侧束支下传
室上性心动过速伴室内差异性传导 室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞 逆向性房室折返性心动过速 房性心动过速或心房扑动经旁路前传
抗心律失常药物 电解质紊乱-高血钾 与起搏器相关的心动过速
⒊ 室上性心动过速经旁路前传
⒋ 其他
宽QRS心动过速的鉴别诊断
十二导联心电图的鉴别要点 病史和体征在鉴别诊断中的作用 心脏电生理检查
十二导联心电图的鉴别要点
⒈ QRS时限：＞0.14秒有利于室速的诊断 注意排除：原有的束支阻滞、抗心律失常 药物的影响 ⒉ 额面电轴：
Brugada提出的宽QRS心动过速的鉴别方法
胸前导联是否均不呈RS图形？ 否 是 室速 RS时限是否＞100ms？ 否 是 室速 是否有房室分离？ 否 是 室速 胸前导联图形是否支持室速？ 否 是 室速 室上速伴差传
宽QRS心动过速的处理原则
⒈ 如果出现血流动力学障碍（休克、意识障 碍、肺水肿），为紧急电复律的指征 ⒉ 如果血流动力学稳定，应先进行鉴别然后 根据不同机制进行处理 ⒊ 如果不能作出鉴别诊断，按室性心动过速 处理；可试用利多卡因或胺碘酮 ⒋ 药物治疗无效者，应考虑电复律