中国糖尿病治疗现状及其展望

NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 4 | MAY 2005 | 367
什么是最好的联合治疗方案
机制----互补 降糖能力--强强联合 副作用—减少
减缓失效的速度
虽然ADOPT和UKPDS人群的基线水平不同，但两个 试验中格列本脲组和二甲双胍组的失效速度相同
内容

中国糖尿病流行病学 中国糖尿病治疗现状及挑战 2型糖尿病治疗展望


2型糖尿病控制目标
理想 血糖(mmol/L) 非空腹 空 腹 4.4–8.0 4.4–6.1 尚可 ≤10.0 ≤7.0 差 >10.0 >7.0
HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) 男性 女性
<6.5 <130/80 <25 <24 <4.5
5
ADOPT：口服药物单药治疗仅格列本脲组HbA1C短期达标
预设的4年分析时间点 与二甲双胍相比，罗格列酮 0.13 (0.22 ~ 0.05) %, P = 0.002 与格列本脲相比，罗格列酮 0.42 (0.50 ~ 0.33) %, P < 0.001
8.0
格列本脲
二甲双胍 罗格列酮
•应对策略：早期联合治疗
– 糖尿病一经诊断即开始生活方式干预与口服药物 之间的联合治疗 – 口服药物之间的联合治疗
EASD&ADA：2型糖尿病治疗流程
诊断 生活方式改变和二甲双胍 否 +基础胰岛素 疗效最佳
否
HbA1c≥7% +磺脲类 比较经济
是a +格列酮类 无低血糖
HbA1c≥7% 强化胰岛素c 否
血糖控制不尽如人意：平均HbA1c水平
10%
8.8% 7.7% 7.5% 7.6%
8%
平均HbA 1c 水平
6%
6.5%
4%
2%
0%
1998
2001
2003
2006
% HbA1c ≥ 6.5% % HbA1c ≥ 7%
92% 83%
74% 59%
89% 74%
76% 59%
亚洲糖尿病治疗现状调查中国区结果
是a
否
HbA1c≥7%
是a
否
HbA1c≥7% +磺脲类b 是a
是a
+格列酮类b 是a
+基础胰岛素c 否 HbA1c≥7%
HbA1c≥7%
+基础/强化胰岛素c
胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/−格列酮类
aA1C达标（<7％）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。 b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。 c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。
中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)
门诊患者血糖控制情况
接受治疗的 患者比例 单用一种口服药 联用两种或以上口服药 单用胰岛素 23.9% 42.7% 8.5% HbA1c平 均水平 7.8 8.1 8.5 HbA1c<6.5 %的比例 19.1% 12.3% 8.7% HbA1c<7.0 %的比例 33.7% 23.9% 15.7%
ADOPT：初治人群的β细胞功能高于UKPDS人群
100
8.0
格列本脲
7.5 7.0 6.5 6.0 0
HOMA %B
90
罗格列酮vs双胍类 5.8%, P=0.003 罗格列酮vs格列本脲 -0.8%, P=0.67
二甲双胍 罗格列酮
80
70
格列本脲 罗格列酮 双胍类
60 0
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
38.20% 61.80%
Su+MET
14.7% 9.8%
MET Gl
13.6% 9.7% 8.4% 3.3% 1.6%
Gl+Su
Su
Gl+MET
9.2% 8.0% 3.3% 1.9% 1.8%
Glinide TZD
Gl+Su+MET
Glinide+MET
Glinide+Gl
TZD+MET
n=1698 (不包括不用药的患者和缺失值) MET –双胍类; Su –磺脲类 ; Glinide –格列奈类 ; GI –糖苷酶抑制剂 ; TZD –噻唑烷二酮
HbA1C (%)
8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 0
ADOPT
HbA1C (%)
UKPDS
罗格列酮
格列本脲 二甲双胍
9
罗格列酮
8
常规 格列本脲 二甲双胍
7
6 0
0
1
2
3
4
5
0
2
4
6
8
10
时间 (年)
时间 (年)
ADOPT：单药治疗失败 (FPG > 180 mg/dl)
40
单 药 治 疗 失 败 (%)*
中国2型糖尿病
治疗现状及其展望
内容

中国糖尿病流行病学 中国糖尿病治疗现状及挑战 2型糖尿病治疗展望


中国糖尿病患病率逐年增长
5.0%
糖尿病
4.0%
糖耐量受损
4.81%
患 病 率 （ ）
2.95%
3.0%
3.20% 2.51%
3.10%
2.02%
2.0%
%
1.00%
1.0%
0.0%
1980
1989
联用口服药和胰岛素
总体
24.8%
100%
8.4
8.1
12.5%
13.6%
20.6%
24.7%
n=1488 门诊患者 (不包括不用口服药及胰岛素的患者和缺失值)
中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)
糖尿病药物治疗的挑战 单药治疗不能使血糖控制长期达标
UKPDS: 初治患者的β-细胞功能和单药治疗的失效
超重患者
HbA1c (%)1
10
9
常规 格列本脲 二甲双胍
100
80 60
β-细胞功能 (%, HOMA分析)2 常规 格列本脲 二甲双胍
8 40 7 20 6 0 0 2 4 6 8 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7
自随机化的时间 (年)
自随机化的时间 (年)
Adapted from 1UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865. 2UKPDS 16. Diabetes 1995; 44:1249–1258.
7.5
7.0
6.5
6.0 0
0
1
2
3
4
5
时间 (年)
Adapted from Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355:2427–2443.
中国糖尿病防治指南（2003年）
2型糖尿病的治疗程序
非药物治疗 新诊断的2型糖尿病患者
饮食控制、运动治疗2－3个月
血糖控制不满意
6.5–7.5 >130/80– ≥140/90 <27 <26 ≥4.5
>7.5 <140/90 ≥27 ≥26
TC(mmol/L)
≥6.0
HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C
>1.1 <1.5 <2.6
1.1–0.9 <2.2 2.6–3.3
<0.9 ≥2.2 >3.3
2007年口服降糖药使用情况
超重/肥胖
非肥胖
口服单药治疗
二甲双胍或格列酮类 或α-糖苷酶抑制剂
磺脲类或格列奈类或双 胍类或α-糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意
血糖控制不满意 口服药间联合治疗 以上两种药物之间 的联合
磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*
中国糖尿病防治指南（2003年）
2型糖尿病的治疗程序（续）
1994
1996
中国糖尿病流行病学调查结果(患病率)
中国糖尿病防治指南
2002年中国糖尿病流行情况
7% 6% 6.07%
患 病 率 （ ）
5% 4% 3% 1.83% 2% 1% 0% 3.74%
%
大城市
中小城市
Байду номын сангаас
农村
中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率
2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告
HbA1c (%)1
HbA1C (%)
8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 0
ADOPT
HbA1C (%)
UKPDS
格列本脲 二甲双胍
9
8
常规 格列本脲 二甲双胍
7
6 0
0
1
2
3
4
5
0
2
4
6
8
10
时间 (年)
时间 (年)
UKPDS中二甲双胍+磺脲类 联合治疗不能改变失效的速度
10.0
二甲双胍 单药治疗
饮食、运动、控制体重 ＋以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、 格列奈类、 α-糖苷酶抑制剂 血糖未达标 加用胰岛素
“Combination therapy is standard”
Although there are a number of oral drugs on the market to treat diabetes, at present no single marketed drug is capable of lowering HbA1c to the target range for a sustained period of time for the majority of patients with type 2 diabetes. Even when used in combination, these medications tend to lose much of their efficacy after 3–4 years of treatment.
2007年糖尿病流行情况
45
糖 尿 病 患 病 人 数 （ 百 万 ）
40 35 30 25 20 15 10 5 0
40.9
39.8
19.2 9.6 7.4
印度
中国
美国
俄罗斯
德国
截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者
http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37
增加磺脲类药物
HbA1c (%)
9.0
8.0
7.0
-3
-2
-1
0
1
2
3
加用磺脲类药物时间（年）
Cook, Girman, Stein, Alexander & Holman. Diabetes Care 2005; 28: 995-100
罗格列酮与二甲双胍和格列本脲的失效速度明显不同
HbA1c (%)1
口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ α-糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*
血糖控制不满意
胰岛素补充治疗
一种口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合 血糖控制不满意
胰岛素替代治疗
多次胰岛素***
注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂
内容

中国糖尿病流行病学 中国糖尿病治疗现状及挑战


2型糖尿病治疗展望
糖尿病药物治疗的挑战和应对策略
•挑战 单药治疗不能使血糖控制长期达标
ADOPT：罗格列酮减缓β-细胞功能下降的速度
0
β-
格列本脲
二甲双胍
罗格列酮
细 胞 功 –4 能 的 分年 析 丧 –6 失 率
(%,HOMA )
–8
–2
–2.0 –3.1 †
中国2型糖尿病住院患者并发疾病情况
70%
61.8%
并 发 症 的 发 生 率 （ % ）
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
35.7%
34.7%
34.2% 17.1%
12.6% 5.2%
变
变
变
变
病
病
病
压
变
病
经
部
脏
血
病
管
神
眼
肾
高
管
血
心
中国2型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001)
Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72
中国糖尿病防治指南（2007年）
超重、肥胖患者 血糖未达标 饮食、运动、控制体重 ＋ 二甲双胍 正常体重患者 血糖未达标
血糖未达标
加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、 格列奈类、α-糖苷酶抑制剂 血糖未达标 加用胰岛素
中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析
脑
血
糖
尿
病
足
合并并发症患者的比例
90%
合并并发症的患者比例
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
0~5 5~10 10~15
84.4% 72.4% 66.6% 51.8% 34.5%
15~20
20~
年
病程年数
中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)
30
与二甲双胍相比，罗格列酮可 降低风险达32％， P < 0.001 与格列本脲相比，罗格列酮可 降低风险达63％，P < 0.001
格列本脲
20
二甲双胍 罗格列酮
10
0
0 1 2 3 4 5
时间 (年)
* 单药治疗失败的累积发生率
*单药治疗失败的累积发生率
Adapted from Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355:2427–2443.
4
5
时间 (年)
时间（年）
ADOPT：全程空腹血糖的变化
160
与二甲双胍相比，罗格列酮 9.8 (12.7 ~ 7.0), P<0.001 与格列本脲相比，罗格列酮 17.4 (20.4 ~ 14.5), P<0.001 格列本脲
150
二甲双胍
mg/dl
140
罗格列酮
130
120 0 0 1 2 时间(年) 3 4