医院感染调查表
医院感染病例调查表
病人姓名： 入院日期： 住院天数： 感染部位： 1、上呼吸道 7、腹腔内组织 12、血管相关 住院号： 科室： 诊断： 1、__________ 2、下呼吸道 8、表浅切口 13、输血相关 性别： 出院日期： 质控医生： 2、__________ 3、胸膜腔 9、深部切口 14、菌血症 3、_____ห้องสมุดไป่ตู้____ 5、胃肠道 年龄： 感染日期： 预后： （填序号） 6、病毒性肝炎
4、泌尿道
10、器官/腔隙 15、皮肤软组织
11、细菌性脑膜炎 16、烧伤部位 17、其他
医院感染与原发病预后关系： 危险因素: 1、__________ 2、__________ 3、__________ （填序号）
1、泌尿道插管； 2、动静脉插管； 3、使用呼吸机； 4、免疫抑制剂激素； 5、放射、化疗； 手术日期： 切口类型： 病原学检查： 药敏试验： 抗生素名称 细菌 病原菌 青 代码 名称 霉 素 G 氨 苄 西 林 苯 唑 西 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 匹 罗 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 红 四 古 霉 环 霉 素 素 素 S M Z 林 氯 可 霉 霉 素 素 主刀： 麻醉类型： 送检日期： 标本名称： 手术名称： 急诊手术： 检查方法： 手术时间：
医院医生感染调查问卷模板
尊敬的医生：您好！为了更好地了解医院医生在工作中可能遇到的感染风险，提高医院感染防控水平，保障患者和医护人员的安全，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们进一步完善医院感染防控措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）20岁以下（）20-30岁（）30-40岁（）40-50岁（）50岁以上3. 职称：（）住院医师（）主治医师（）副主任医师（）主任医师（）其他4. 科室：（）内科（）外科（）妇产科（）儿科（）传染科（）其他二、感染风险认知5. 您是否了解医院感染的定义？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您是否了解医院感染的传播途径？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解7. 您是否了解医院感染防控措施？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解三、感染风险暴露8. 您在工作中是否经常接触患者血液、体液、分泌物等？（）是（）否9. 您在工作中是否经常接触患者皮肤、黏膜等？（）是（）否10. 您在工作中是否经常接触患者使用过的医疗器材、设备等？（）是（）否11. 您在工作中是否经常接触患者周围环境（如病房、洗手间等）？（）是（）否12. 您在工作中是否经常与其他医护人员接触？（）是（）否四、感染防控措施实施13. 您所在科室是否定期进行感染防控培训？（）是（）否14. 您所在科室是否定期进行医疗器材、设备的消毒、灭菌？（）是（）否15. 您所在科室是否对医护人员进行手卫生培训？（）是（）否16. 您所在科室是否对医护人员进行个人防护培训？（）是（）否17. 您在工作中是否按照规定进行个人防护？（）是（）否五、感染发生及处理18. 您在工作中是否曾发生过感染？（）是（）否19. 若曾发生感染，您认为感染原因是什么？（）患者血液、体液、分泌物等直接接触（）患者皮肤、黏膜等直接接触（）医疗器材、设备等污染（）环境因素（）其他20. 若曾发生感染，您所在科室是如何处理的？（）隔离治疗（）抗感染治疗（）加强个人防护（）其他六、意见和建议21. 您认为医院感染防控工作还存在哪些不足？（）请在此处填写：22. 您对医院感染防控工作有哪些建议？（）请在此处填写：感谢您的参与！祝您工作顺利，身体健康！[问卷填写完毕，请将问卷交回或通过电子邮箱发送至：***********]。
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。
2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。
3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。
- 统计感染发生率和感染类型。
- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。
5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。
提出改进建议和相关措施。
6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。
7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。
7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。
7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。
7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号：科室：床号：住院号：
病人姓名：性别：男□女□年龄：岁月日二、临床资料
入院时间：年月日时
入院情况：危□急□一般□
入院诊断：1、2、
3、4、
三、医院感染情况
医院感染：存在□不存在□病原学检查：是□否□感染日期：年月日医院感染部位：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性□阳性□
四、静脉输液情况：是□否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗□预防□治疗+预防□
联用情况：一联□二联□三联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□送检日期：年月日
六、感染相关因素
调查者：调查日期：年月日
控感办
二○一二年十一月十五日。
XXXX人民医院医院感染暴发调查表
3.气管或鼻插管
7.
4.使用呼吸机
8.
若病人接受手术治疗：手术间号码手术实施时间手术台号
手术人员名单：1.2.3.4.5.
麻醉师：
手术器械相关资料
名称
厂家
批号
消毒方法
名称
厂家
批号
消毒方法
病原学检查
标本
病原名称
标本
病原名称
该病区住院人数，该病区过去6~12个月发病例数
环境改变情况：
调查日期年月日调查者
XXX人民医院医院感染暴发调查表
科室床位住院号姓名性别年龄
入院时间感染时间
原发病诊断1.2.3.
基础疾病诊断1.2. 3.
感染疾病临床表现
感染部位
感染发生前48h内所用药物
名称Biblioteka 厂家剂型用药途径名称
厂家
剂型
用药途径
感染发生前48h内接受的诊疗操作
名称
时间
名称
时间
1.泌尿道插管
5.支气管镜检查
2.中心静脉插管
医院感染患病率个案调查表
医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。
2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。
3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。
4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。
5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。
6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。
本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。
医院感染风险调查表
0
13
呼吸机相关性肺炎（VAP）
无
0
14
导管相关性血液感染(CRBSI)
无
0
15
导尿管相关尿路感染(UTI)
4
4
16
病原学送检ຫໍສະໝຸດ 规范017病区环境卫生
良好
0
18
血液净化感染（血透室）
无
0
0
5
使用中的消毒剂
无
0
6
职业暴露
无
0
7
无菌技术操作
规范
0
8
消毒隔离
移动式紫外线消毒欠规范
止血带使用后无及时处理
1
9
医疗废物处置
较规范
医疗垃圾桶及生活垃圾桶无盖
1
10
消毒灭菌与环境卫生监测
良好
治疗室紫外线灯管以积尘，玻璃窗有积尘
1
11
开展Ⅰ类切口相关感染督查
无
0
12
控制手术部位感染（SSI）
（手术科室）
三、科室自查与院感科检查“医院感染风险（重点环节、重点人群与高危因素）”防控措施落实不到位的情况。
序号
风险
存在问题及次数
自查
院感科
检查
总次数
1
手卫生依从性
操作前、后，接触患者体液、分泌物（未进行洗手及手消）
无洗手28次，无进行手消15次。
2
院感病例和院感暴发
无
0
3
多重耐药菌
1例
1
4
一次性无菌物品
正常使用
医院感染调查表
医 院 感 染 调查表
科别（病区） 科室： 报告人： 报床号姓名性别年龄
入院日期 年 月 日 医院感染日期： 年
入院诊断：1、 医院感染诊断：1、
2、
病原学检查：□做 □未做 标本名称：1、 2、
病原体：1、 2、
易感因素： □糖尿病感染部位：
□肿瘤 □上呼吸道
□慢性疾病 □下呼吸道
□血液系统疾病 □胃肠道
□肝硬化 □泌尿道
□免疫抑制剂、激素 □表浅切口
□化疗、放疗 □深部切口
□≤3岁、≥60岁 □皮肤软组织(烧伤部 □其他 □胸膜腔
侵袭性操作：□泌尿道插管 □心血管（心内膜、 □动静脉插管 □细菌性脑膜炎
□气管插管 □败血症
□气管切开 □输血相关性
□使用呼吸机 □口腔
□手术 □其他
□血液、腹膜透析
□心脏起搏器
□引流
住院号
医院感染日期： 年 月 日
医院感染诊断：1、
2、
□上呼吸道
□下呼吸道
□胃肠道
□泌尿道
□表浅切口
□深部切口
□皮肤软组织(烧伤部位、其他） □胸膜腔
□心血管（心内膜、心肌、心包） □细菌性脑膜炎
□败血症
□输血相关性。
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□其它药敏试验：□是□否
病 原 体：1.2.
镜检结果：1.2.
调查者：
□≤3岁、≥60岁□心脏起博器□其它
□压疮、烫伤等创面□穿刺（骨、腰、肾、肝
、肺、腹等）医院感染日期：1.年月日
□造瘘（入院时带入）□各种引流2.年月日
□管饲（入院时带入）□分娩、会阴侧切病原学检查：□做□否
□人工气道（入院时带入）□人流、清宫送检日期：1.2.
□其它□海扶刀（或肿瘤热标)床号姓名性别年龄住院号
入院日期年月日 入院诊断
出院日期年月日出院日期
住院天出院情况：□治愈□好转□死亡□其他
入院评估易感染因素：入院后侵袭性操作：感染部位：
□糖尿病□泌尿道插管
□癌症□动静脉插管、介入□上呼吸道□胸腔膜
□营养不良□静脉切开□下呼吸道□细菌脑膜炎
□慢性疾病□气管插管□胃肠道□败血症
□血液系统疾病□使用呼吸机□泌尿道□输血相关性
□肝硬化□气管切开□表浅切口□口腔
□免疫抑制剂、激素□内镜、胃管□深部切口□器官（或腔隙）
□使用抗菌药物□造瘘（膀胱、胃、肠）□皮肤软组织（□烧伤部位□其他部位）
□化疗、放疗□血液、腹膜透析□心血管（□心内膜□心肌□心包）