(完整word版)糖尿病病历模板(word文档良心出品)
糖尿病病历模板
糖尿病病历模板就此糖尿病病历模板而言，可以按照以下的格式进行书写和整理：========================糖尿病病历========================个人信息：姓名：性别：年龄：出生日期：联系方式：家庭住址：主要症状：症状描述：既往病史：1. 有无糖尿病家族史：2. 既往病史：体格检查：1. 身高：2. 体重：3. 血压：4. 心率：5. 体质指数(BMI)：6. 个人习惯（吸烟、饮酒等）：实验室检查：1. 血糖水平（空腹、餐后）：2. 糖化血红蛋白(HbA1c)水平：3. 血脂水平（胆固醇、甘油三酯等）：4. 尿常规检查结果：5. 肝功能检查结果：6. 肾功能检查结果：7. 其他相关检查结果：诊断：基于以上症状和检查结果，患者被诊断为糖尿病。
治疗方案：1. 药物治疗：a. 药物名称及剂量：b. 给药途径：c. 给药频率：d. 治疗目标：2. 饮食调整：a. 饮食原则：b. 每日摄入的主要营养成分：c. 餐次及食物选择：3. 运动建议：a. 运动类型：b. 运动频率和时间：c. 运动强度：随访计划：1. 下次随访时间：2. 随访内容：a. 体格检查：b. 实验室检查：c. 症状评估：3. 随访结果：其他注意事项：1. 根据病情变化，适时调整治疗方案；2. 定期复查相关指标，做好病情监测。
========================糖尿病病历========================以上是一个简要的糖尿病病历模板，你可以根据需要对不同部分进行扩展和详细说明。
请注意其中的排版和整洁美观，语句通顺，保证整体的可读性。
如有需要，可以根据医疗机构的要求进行相应的调整和修改，以满足实际使用的需求。
糖尿病病历模板
糖尿病病历模板患者信息：姓名：年龄：性别：联系方式：住址：主述：患者主述：就诊原因：症状出现时间：症状的程度：症状的进展情况：症状是否加重：患者是否已经接受过治疗：患者有无家族史：患者有无过敏史：疾病治疗效果：其他疾病史：个人史：婚姻状况：生育史：职业：饮食习惯：体育锻炼频率：吸烟史：饮酒史：药物使用史：过敏史：既往史：高血压病史：心脏病史：肾脏疾病史：肝脏疾病史：呼吸系统疾病史：眼病史：皮肤病史：神经系统疾病史：其他疾病史：体格检查：体温：呼吸频率：脉搏：血压：身高：体重：BMI（身体质量指数）：腰围：生活习惯评估：一般状况评估：眼部检查：心肺听诊结果：肝脾检查结果：下肢神经感觉和反射检查结果：其他检查结果：实验室检查：空腹血糖：餐后两小时血糖：糖化血红蛋白：尿常规及微量白蛋白：肝功能检查：肾功能检查：血脂检查：心电图：眼底检查：其他检查：诊断：糖尿病类型：并发症：其他相关疾病：治疗计划：饮食指导：体育锻炼指导：药物治疗：血糖监测：并发症预防：心理辅导：日常护理：随访计划：随访时间：治疗目标评估：体格检查：血糖监测：药物调整：生活方式指导：患者教育：并发症筛查：其他意见：总结：患者病情总结：治疗效果总结：建议和疾病管理：患者教育：其他备注信息：以上内容为糖尿病病历模板，该模板旨在收集和整理患者与糖尿病相关的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划和随访计划等。
希望能够帮助医护人员更好地了解患者的病情，并为其提供个性化的治疗和管理方案。
不同的患者可能有不同的情况和需求，医护人员应根据实际情况在此基础上进行调整和补充。
糖尿病病历模板糖尿病糖尿病病例书写
糖尿病病历模板糖尿病糖尿病病例书写糖尿病病历模板病历编号：[编号]日期：[日期]就诊者信息：姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]主诉：[患者描述主诉的症状或问题]现病史：[患者糖尿病相关症状、发病时间等信息]既往病史：[患者其他疾病史，包括高血压、心脏病、肾病等]家族史：[患者家族中是否有糖尿病疾病史]个人史：[患者日常生活习惯，如饮食、运动情况等]体格检查：[医生根据患者体检结果进行的各项指标的检查]辅助检查：1. 血糖检查：[血糖值及检测日期]2. 糖化血红蛋白检查：[糖化血红蛋白值及检测日期]3. 肾功能检查：[相关指标值及检测日期]4. 心脏功能检查：[心电图或其他相关指标值及检测日期]诊断：[根据病史和检查结果，医生对患者进行糖尿病诊断的描述]治疗方案：1. 药物治疗：[医生根据患者情况，开具合适的药物治疗方案]2. 饮食控制：[医生根据患者情况，制定合理的饮食控制方案]3. 运动建议：[医生根据患者情况，给予合适的运动建议]4. 日常护理：[医生对患者在日常生活中需要注意的问题给予相关建议]随访计划：[医生根据患者病情，制定下一次随访的时间和内容]预后评估：[医生根据患者病情和治疗效果，对患者的预后进行评估]备注：[其他医生需要额外补充的信息]以上为糖尿病病历模板，具体内容根据患者的实际情况进行填写。
在编写病历时，请尽量遵循医学专业术语，保持内容的准确性和完整性，以便医生能够了解患者的病情并进行相应的治疗和管理。
糖尿病大病历
糖尿病大病历一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____出院日期：＿____二、主诉发现血糖升高_____年，伴_____（具体症状，如多饮、多食、多尿、体重下降等）。
三、现病史患者于_____年前体检时发现血糖升高，当时测空腹血糖_____mmol/L，餐后 2 小时血糖_____mmol/L，无明显口干、多饮、多尿、体重下降等症状。
此后未规律监测血糖及治疗。
＿____（具体时间）开始出现上述症状，逐渐加重，自行服用_____（药物名称），症状稍有缓解，但血糖控制仍不理想。
＿____（具体时间）至当地医院就诊，查糖化血红蛋白_____%，诊断为“2 型糖尿病”，给予_____（治疗方案）治疗，血糖仍时有波动。
为进一步诊治收入我院。
患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便无明显异常，体重_____（具体变化情况）。
四、既往史否认高血压、冠心病、脑血管疾病病史。
否认肝炎、结核等传染病病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。
无吸烟、饮酒嗜好。
六、家族史父母均体健，否认家族中有糖尿病、高血压、冠心病等遗传病史。
七、体格检查体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg身高：＿____cm 体重：＿____kg 体重指数（BMI）：＿____kg/m²一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
糖尿病首程病历书写范文
糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名：张三2.性别：男3.年龄：50岁4.民族：汉族5.婚姻状况：已婚6.职业：退休7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。
”三、现病史1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。
2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。
3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。
4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。
5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。
6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。
四、查体1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。
2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。
3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
4.四肢关节：无异常发现。
五、辅助检查1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。
2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。
3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。
4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。
5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。
六、诊断1.糖尿病（2型）2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗：（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。
（2）降压治疗：给予患者ACEI类降压药物，剂量根据血压控制情况调整。
糖尿病病历模版
糖尿病病历模版姓名：***年龄：71岁住址：*****出生日期：1946.04入院日期：2017-4-12联系人：****病史申诉者：本人性别：女民族：汉族婚姻：已婚证件号码：*****病历完成日期：2017-4-12可靠程度：可靠入院记录：主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周。
现病史：患者自发病以来，血糖增高，表现为头痛、头晕、口渴、口苦、乏力等症状。
曾查空腹血糖11.2mmol/L，口服降糖药物（二甲双胍、美吡达、消渴丸）控制血糖在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕、头痛、心慌、体乏无力。
一周前患者感觉明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷，双下肢无浮肿，双视力无明显下降。
为了进一步治疗，患者来到我院门诊，以“糖尿病”收入我科，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般，患有糖尿病病史3年，无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无其他特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查：T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，调节反射存在。
鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口唇无紫绀，牙龈无充血。
咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中。
患者***，女，71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
(完整)糖尿病病历
(完整)糖尿病病历
糖尿病病历
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 出生日期：
症状描述
请在此描述患者的症状，包括但不限于以下内容：- 尿频、尿急
- 多饮多尿
- 体重下降
- 食欲改变
- 疲劳或乏力感
- 视力模糊
- 创口难以愈合
个人病史
请在此描述患者的个人病史，包括但不限于以下内容：
- 是否患有其他慢性疾病
- 是否有家族糖尿病史
- 是否有过糖尿病相关手术或治疗
检查结果
请在此提供最近进行的检查结果，包括但不限于以下内容：
- 血糖水平
- 糖化血红蛋白(HbA1c)水平
- 尿液分析结果
- 胰岛素水平
- 其他相关检查结果
诊断和治疗方案
请在此提供医生对患者的诊断和治疗方案，包括但不限于以下内容：
- 糖尿病类型（1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型）
- 药物治疗方案
- 饮食和运动建议
- 血糖监测频率和目标范围
注意事项
请在此提供患者在日常生活中需要注意的事项，包括但不限于以下内容：
- 规律测量血糖水平
- 遵循医嘱服药
- 健康饮食和合理膳食结构
- 定期锻炼身体
- 定期复诊和监测
联络方式
请提供医生或医疗机构的联系方式，以便患者在需要时与其取得联系。
以上为糖尿病病历的简要内容，仅供参考。
具体病历内容应根据患者的具体情况进行填写。
(完整word版)2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17：00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17：30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦,每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高，诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11。
51mmol/l，总蛋白54。
2mmol/l，白蛋白30。
3 mmol/l,BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7。
88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史.否认有手术、外伤史.否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史:否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃P:80次/分R：16次/分BP ：165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
糖尿病大病历
糖尿病大病历病历编号：2021-0001患者姓名：王先生性别：男年龄：55岁入院日期：2021年6月10日主诉：多饮、多尿、体重下降初步诊断：糖尿病导诊医生记录：患者王先生，55岁，近期出现多饮、多尿及体重下降的症状，于2021年6月10日入院。
身体检查发现患者血糖升高，正常范围为3.9-6.1 mmol/L，而患者的空腹血糖值为10.8 mmol/L。
结合患者的病史和临床表现，初步诊断为糖尿病。
入院检查结果：1. 空腹血糖：10.8 mmol/L（正常范围：3.9-6.1 mmol/L）2. 糖化血红蛋白：8.5%（正常范围：<5.7%）3. 尿糖检查：阳性既往病史：1. 10年前，王先生被确诊为高血压，长期控制血压稳定。
2. 家族有糖尿病病史，父亲患有2型糖尿病。
诊断与治疗方案：1. 诊断：糖尿病（初步诊断）2. 治疗目标：控制血糖水平，减少并发症风险。
3. 治疗方案：- 药物治疗：口服降糖药物，包括二甲双胍。
- 饮食控制：限制碳水化合物的摄入，注重蔬菜和蛋白质的摄入。
- 运动治疗：进行适度的有氧运动，如快走、游泳等。
- 血糖监测：自行测量血糖水平，记录在血糖监测表中。
- 教育指导：提供有关糖尿病管理和自我监测的教育，包括饮食、运动和药物使用等方面的指导。
治疗进展：患者接受了治疗方案，并积极配合药物治疗、饮食控制和运动治疗。
经过两周治疗观察，患者的空腹血糖水平已经稳定在正常范围内，并且症状有所改善，多饮、多尿的情况明显减轻。
糖化血红蛋白水平也有所下降，降至7.2%。
根据治疗进展，医生对患者的治疗方案进行了调整。
治疗调整：1. 药物治疗：根据病情变化，适当调整药物剂量。
2. 饮食控制：营养师针对患者的具体情况提供进一步的饮食指导，包括合理的烹饪方法和食物搭配。
3. 运动治疗：增加运动时间和运动强度，加强体力训练。
4. 血糖监测：加强血糖监测频率，是患者可以更好地掌握自己的血糖变化情况。
5. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者积极面对并管理糖尿病。
糖尿病病历模板
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
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姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻姓名：*** 科室：中西科住院号：000000*** 道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
辅助检查血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。
初步诊断：糖尿病医师：姓名：*** 科室：中西科住院号：000000*** 2017-04-12 16：30 首次病程记录患者***，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
查：T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
辅助检查：血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。
初步诊断：糖尿病。
诊断依据:1.糖尿病病史3年余；2.头晕、胸闷、胸闷、体乏； 3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。
诊疗计划：1.饮食疗法（低糖饮食）；2.降糖；3.预防感染；4.对症及支持治疗。
医师：2017-04-13 8:00今日查房：患者自诉头晕、头疼、胸闷、体乏稍有所减轻，口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少；查体：T 36.7℃ BP 135/84mmH 神志清、精神可、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适，注意休息。
按原用药方案治疗。
医师:2017-04-15 8:30今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少查体：T 36.5℃ BP 125/70mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；注意休息。
按原方案继续治疗。
医师:2017-04-18 8:20今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心前区不适症状较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少。
查体：T 36.1℃ BP 118/65mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡姓名：*** 科室：中西科住院号：000000*** 眠改善，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖18.7mmoi/L，余无不适；注意休息。
按原方案继续治疗。
医师：2017-04-20 9:00今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏无力明显改善。
查体：T 36.6℃ BP 120/80mmH 神志清、精神转佳、饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖7.91mmoi/L，余无不适。
患者要求出院于家中继续巩固治疗，告知院外注意事项。
医师：姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***出院记录姓名:*** 入院日期：2017-04-12性别:女出院日期：2017-04-20年龄:71岁住院天数： 8天入院情况：患者***，女，71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
辅助检查：血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变 2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。
入院诊断:糖尿病诊疗经过：入院后完善各项相关检查；饮食疗法（低糖饮食）；预防感染；降糖药物运用及对症支持综合治疗后，患者血糖有所下降，病情得到有效控制与改善，正在顺利恢复之中，于今日出院，已给予办理。
出院诊断：糖尿病出院医嘱：1.避风寒，慎起居；2注意休息，低盐低脂糖尿病饮食饮食；3.定期复查，不适随诊；医师：。