腹腔镜结直肠癌术中避免输尿管损伤的解剖学因素探讨_Toldt筋膜的分离和显露

·临床研究·腹腔镜结直肠癌术中避免输尿管损伤的解剖学因素探讨：Toldt筋膜的分离和显露卢榜裕张慧明蔡小勇陆文奇黄玉斌靳小建孙志刚【摘要】 目的从解剖学层面探讨腹腔镜结直肠癌手术中如何减少发生输尿管损伤的风险。

方法回顾分析2006年12月至2008年12月80例腹腔镜结直肠癌的手术录像资料，观察术中主要的手术进路以及输尿管与Toldt筋膜的关系，探讨避免腹腔镜下结直肠癌手术中输尿管损伤的方法。

结果80例均完成腹腔镜手术，术中主要采用结肠系膜进路和侧腹膜进路，有12例术中因解剖过深突破Toldt筋膜或过分游离输尿管出现输尿管损伤的风险，两种手术进路均存在此风险（7例对5例，P=0.75）。

结论腹腔镜结直肠癌手术中结肠系膜进路和侧腹膜进路各有特点，无论采用哪种手术进路，熟知输尿管解剖关系、术中准确寻找Toldt筋膜都是避免输尿管损伤的关键。

【关键词】 腹腔镜；结直肠癌；手术进路；输尿管损伤；Toldt’s筋膜The investigation to avoid ureter injured from anatomical factors in the laparoscpic radical resection for colorectal cancer-separate and expose toldt’s fascia LU Bang-yu, ZHANG Hui-ming, CAI Xiao-yong, LU Wen-qi, HUANG Yu-bin, JIN Xiao-jian，SUN Zhi-gang. Center of Minimally Invasive Surgery, Guangxi Medical University, Nanning 530007,China【Abstract】 Objective To investigate how to decrease the risk of ureteral injured in the laparoscopic radical resection for colorectal cancer from the anatomical level. Methods Video information of 80 cases of laparoscopic radical resection for colorectal cancer from December 2006 to December 2008 were analyzed retrospectively，Observation of the main surgical approachs，and the relationship between ureter and Toldt’s fascia，Investigate the method avoid ureter injured in the laparoscopic radical resection for colorectal cancer. Results 80 cases of laparoscopic radical resection for colorectal cancer were successfully completed surgery. The main use of Mesocolon approach and Lateral peritoneal approach，too much separation ureter and breakthrough Toldt’s fascia are easy to injure the ureter作者单位：530021 南宁，广西医科大学第一附属医院微创外科中心both in two of surgical approach (7 vs.5 cases，P=0.75). Conclusions Both two surgical approachs have their own characteristic，familiar with the ureter's dissection relations，and accurate search Toldt’s fascia at intraoperative is the key to avoiding injure ureter.【Key Words】 Laparoscopy；Colorectal cancer；Surgical approach；Ureteral injure；Toldt’s fascia近20年来，微创外科技术迅速发展，腹腔镜技术以其创伤小、恢复快等优点被临床外科医生接受，迅速渗透到外科的各个领域。

腹腔镜技术已被用来治疗结直肠癌疾病。

1990年Jacobs和Fowler[1，2]先后在腹腔镜下右半结肠切除术和乙状结肠切除术中获得成功。

1992年Kockerling[3]首次在腹腔镜下完成Miles手术。

此后，国外大量临床前瞻性和回顾性研究均提示了腹腔镜结直肠切除术的安全性和可行性[4,5]；但随着腹腔镜结直肠癌手术研究的深入，不断有如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等手术并发症被报道[6]。

国内外报道腹腔镜下和开腹结直肠癌手术中输尿管损伤发生率为0.7%~ 6%[7,8]，以左侧输尿管在乙状结肠癌或直肠癌手术中损伤居多。

损伤的原因大致可分为3类：(1)解剖学因素，即输尿管与结直肠系膜和血管毗邻的解剖特点，是输尿管易损伤的基础；(2)主观因素，包括术者经验不足、器械操作欠熟练以及术中过分游离输尿管等；(3)特殊的病理因素，常见于腹腔粘连、肿瘤侵犯、肥胖、器械热损伤，此外还有输尿管变异、畸形等。

预防输尿管损伤的方法亦有不同观点，大家一致公认的观点是熟练的手术技巧，丰富的临床经验是减少输尿管损伤的关键因素，但这些因素都是相对的，需要长期的历练与积累。

特别是电视腹腔镜是近年来才普及的新技术，术野的显露、手术的进路、止血的工具与方法等都与开腹手术有明显不同。

腔镜下解剖平面缺乏立体感，术者不能用手感知器官的质地使手术难度明显加大，即便是年资老的专家仍然面临着进一步学习掌握相关手术要点的问题。

如何使新学的医生减少手术探索的时间，使年长的专家尽快适应已改变的视野而减少损伤，总结和描述相关的手术层面，寻找安全的手术进路是一个很有意义的课题。

资料和方法一、研究对象选取我中心2006年12月至2008年12月期间，行腹腔镜结直肠癌根治术80例患者作为研究对象。

其中男56例，女24例，年龄38~81岁，平均61岁。

BMI指数16.4~26（body mass index，简称体质指数），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准，18.5~24.9为一般体重，25~29.9为超重，30以上为严重超重。

所有患者经手术和术后病理确诊。

右半结肠癌20例，左半结肠癌16例，乙状结肠癌20例，直肠癌24例。

病理诊断为腺癌59例，未分化癌21例。

按Dukes分期，A 期32例，B期38例，C期10例。

二、研究方法观看80例患者的手术录像，记录术中采用的手术进路，重点观察Toldt筋膜的分离和显露以及有无输尿管损伤或损伤的风险发生。

术前准备同开腹手术。

均采用气管插管静吸复合全身麻醉，气腹压力维持13~15 mm Hg (1mm Hg =0.133 KPa)，主要根据肿瘤的部位采取不同手术方式。

腹腔镜结直肠肿瘤手术的原则、清除范围及游离过程与开腹手术基本相同，只是离断血管时可用钛夹、线扎或血管闭合器。

右半及左半结肠癌采用腹腔镜下解剖分离，体外完成切除吻合。

乙状结肠癌和直肠癌采用完全腹腔镜下解剖分离，切除吻合。

女性患者需将子宫悬吊于腹壁，扩大盆腔操作空间。

三、损伤风险指标1.解剖层次过深，突破Toldt筋膜。

2.游离输尿管时损伤其外膜。

四、统计学处理应用SPSS 13.0统计软件进行统计，对两种手术进路中出现输尿管损伤或损伤的风险情况采用x2检验。

结果完成80例腹腔镜手术，术中主要采用两种手术进路：（1）结肠系膜进路（由内到外），沿结肠系膜Toldt线切开进入Toldt间隙（图1，2），右半结肠切除时，依次解剖出回结肠血管、右结肠血管或结肠中动脉右支，结扎并剪断，后分离胃结肠韧带并游离整个右半结肠；左半结肠及直肠切除时解剖出肠系膜下血管，结扎并剪断，然后再向下游离乙状结肠系膜，在直视下行直肠全系膜切除术；（2）侧腹膜进路：与结肠系膜进路相反（图3、图4）。

术中无1例输尿管损伤的发生，但有12例在手术中出现损伤输尿管的风险，因腹腔粘连、肿瘤侵犯、BMI偏高导致突破Toldt筋膜；因过分游离输尿管、器械热效应造成输尿管外膜轻度损伤。

其中左、右半结肠癌各2例，乙状结肠癌5例，直肠癌3例。

术中均及时发现，未给患者造成严重后果。

不同手术进路的病例统计（表1）。

表1不同手术进路中出现突破Toldt筋膜或过分游离输尿管的例数分类结肠系膜进路62例侧腹膜进路18例右半结肠癌 1 1左半结肠癌 1 1乙状结肠癌 3 2 直肠癌 2 1合计 7 5 两种手术进路中均存在损伤输尿管的风险，结肠系膜进路有7例，侧腹膜进路有5例，两者无统计学差异（x2=0.038，P=0.75）。

图1 结肠系膜进路图2 切开中线侧Toldt线进入Toldt间隙讨论输尿管是结直肠手术中容易出现损伤的重要结构，有解剖、技术、设备等主观及客观方面的原因。

就输尿管的损伤而言，如果术中及时发现，妥善处理则预后较好，如若发现较晚，超过48 h，往往造成患者术后高热、寒战、腹胀、腰部包块、压痛、肌紧张，严重的可导致输尿管狭窄、尿瘘、感染性休克、患侧肾功能衰减[9]。

一、输尿管的解剖特点输尿管是一对细长的肌性管道（为平滑肌），位于腹膜后，全长约20~30 cm，管径约0.5~0.7 cm。

分为腹段、盆段和壁内段。

输尿管损伤多见于腹、盆段，左侧多于右侧，原因与其解剖特点密切相关：右输尿管腹段前面有右结肠、回结肠血管、右生殖血管跨过；左输尿管的前面有左结肠血管、乙状结肠血管及左生殖血管跨过，肠系膜下动脉则在其内侧与之平行下降进入骨盆；进入骨盆后男性盆段输尿管下沿直肠的前侧壁与膀胱后壁之间走行，贴近直肠侧韧带，女性输尿管经子宫颈外侧从子宫动脉后下方绕过，故盆段输尿管损伤男性多于女性[10]。

二、Toldt筋膜的解剖特点Toldt间隙是结直肠系膜与腹盆壁之间的天然间隙，它广泛存在于结直肠系膜与肾前筋膜之间，为融合筋膜间隙，是胚胎发育过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成，称Toldt筋膜，其中潜在的间隙称Toldt 间隙[11]。