国家医疗保障按病种分值付费技术规范
医保病种分值付费(DIP)的院内专业指导
医保病种分值付费(DIP)的院内专业指导医保病种分值付费（DIP）的院内专业指导一、背景介绍医保病种分值付费（Diagnosis-Intervention Pairing-based Payment，简称DIP）是一种基于病种诊断和干预配对组合的医保支付方式。
此方法旨在更精确地反映疾病的严重程度和治疗复杂性，实现医保基金的科学分配和合理使用。
为积极响应国家关于深化医疗保障制度改革的要求，推动医疗保险基金更加高效、公平地分配，我们医院决定引入医保病种分值付费（DIP）制度。
本专业指导旨在帮助医院内部各相关部门和医护人员全面了解DIP制度，确保在改革过渡期间，医疗质量不受影响，患者权益得到保障。
二、DIP付费原理1. 病种诊断与干预配对DIP模式通过将疾病的诊断与治疗干预措施相结合，形成病种诊断与干预配对（DI），以此来反映疾病的特性和治疗的必要性。
2. 分值确定每个DI配对会被赋予一个分值，分值的高低取决于疾病的严重程度、治疗复杂性以及资源消耗等因素。
分值的确定通常由专业的医疗团队和统计学方法共同完成。
3. 付费计算根据患者的实际诊断和治疗情况，计算其总的DIP分值，再结合医保基金的支付标准，确定应支付给医院的费用。
三、院内实施步骤1. 组织培训与宣传组织全院范围内的DIP知识培训，确保医护人员充分理解新制度的内涵和实施要求。
同时，通过宣传材料，使患者也能了解DIP 付费的相关信息。
2. 完善信息系统升级医院信息系统，确保能够准确、高效地收集、处理和上报与DIP相关的数据信息。
3. 制定院内管理细则根据DIP制度的特点，细化院内管理流程，包括病案首页的填写、病种编码的准确性、医疗服务的合理性等方面。
4. 质量控制与监督建立质量控制机制，定期对DIP付费过程中的关键环节进行监督和评估，确保医疗质量和患者安全不受影响。
5. 患者沟通与教育加强对患者的沟通和教育，使其了解DIP可能带来的就医体验变化，并为其提供必要的解释和指导。
医保按病种分值付费(DIP)院内培训
医保按病种分值付费(DIP)院内培训1. 引言医保按病种分值付费(DIP)是一种新型的医保付费方式，它以病种为单位，根据病种的分类和分值确定医疗服务的费用。
DIP的实施，对于医疗机构来说，需要进行相应的培训，以提高医务人员对DIP的理解和操作水平。
本文档旨在对DIP的相关知识进行简要介绍，并对DIP的操作方法进行详细说明，以供医疗机构内部培训使用。
2. DIP的基本概念DIP是医保按病种分值付费制度的简称。
它是一种基于病种的付费方式，主要包括以下几个要点：•病种分类：将各类疾病按照一定的标准进行分类，方便进行费用评估和管理。
•病种分值：每个病种都有相应的分值，表示该病种所需医疗服务的费用。
•医疗服务费用：根据病种分值，确定医疗服务的费用，包括诊断费、手术费、药品费等。
•医疗机构参与：医疗机构需要根据病种分值制定相应的费用标准，参与DIP的实施。
DIP的实施，旨在通过合理的付费方式，优化医疗资源的分配，提高医疗服务的质量和效率。
3. DIP的操作方法3.1 病种分值的确定病种分值的确定是DIP的核心要素。
医保部门会根据相关指导文件和疾病的临床特点，对各个病种的分值进行评定。
医疗机构需要参考医保部门公布的病种分值表，了解各个病种的分值，为后续的费用制定提供依据。
3.2 费用制定根据病种分值和医疗机构的实际情况，制定相应的费用标准。
费用标准应包括各项医疗服务费用的具体金额，以及该病种的治疗方案和规范。
3.3 病案管理医疗机构需要建立健全的病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档等。
病案应包括病历、检查结果、手术记录等相关资料，以便进行报销和审核。
3.4 数据报送医疗机构需要按照规定的时间节点，将医疗服务的相关数据报送给医保部门。
数据报送的内容包括病案资料、费用明细等。
4. DIP的优势与挑战4.1 优势DIP的实施可以提高医疗服务质量和效率，具有以下优势：•提高医疗资源的利用效率：通过合理的病种分类和分值确定，优化医疗资源的分配，提高资源利用效率。
医院分值付费管理制度
一、目的为深化医疗保障制度改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，推进按病种分值付费（DIP）改革，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者，包括公立医院、民营医院及各类医疗机构。
三、管理原则1. 公平、合理：按病种分值付费（DIP）制度应确保公平、合理地分配医疗资源，提高医疗服务质量。
2. 效率、透明：通过按病种分值付费（DIP）制度，提高医疗服务效率，实现医疗费用的透明化。
3. 鼓励创新：鼓励医疗机构在医疗服务、管理、技术创新等方面不断进步，提高医疗服务水平。
四、分值付费体系1. 病种分组：根据国家医保局发布的《按病种分值付费（DIP）病种分组标准》，将所有病种分为若干组，每组赋予一定的分值。
2. 分值确定：根据病种分组标准，结合我院实际医疗技术水平、医疗资源消耗等因素，确定各病种分值。
3. 预算分配：根据国家医保局和省医保局的要求，制定年度医保基金总额预算，并根据各病种分值分配到各医疗机构。
4. 结算方式：按月结算，根据各医疗机构实际出院患者病种分值，计算实际支付金额。
五、医疗机构职责1. 严格执行国家医保政策和本制度，规范医疗服务行为。
2. 加强病案管理，确保病历完整、准确、及时。
3. 积极开展临床路径管理，提高医疗服务效率。
4. 加强成本控制，降低医疗费用。
5. 积极配合医保部门开展DIP付费制度改革，提高医疗服务质量。
六、医保部门职责1. 制定和完善DIP付费政策，确保政策公平、合理。
2. 加强对医疗机构的监管，确保医疗服务质量和医疗费用合理。
3. 定期对医疗机构进行考核，对违规行为进行处罚。
4. 及时向医疗机构反馈考核结果，指导医疗机构改进工作。
七、监督与考核1. 我院设立DIP付费工作领导小组，负责监督和考核DIP付费制度的实施。
2. 定期对医疗机构进行考核，考核内容包括医疗服务质量、医疗费用控制、病案管理等方面。
3. 对考核不合格的医疗机构，责令整改，并对相关责任人进行问责。
医保按病种分值付费(DIP)院内培训 (3)
医保按病种分值付费(DIP)院内培训医保按病种分值付费（Disease-Related Group, DRG）是一种医疗费用付费方式，根据病患的疾病诊断和治疗过程，将相似疾病组合分为一组，给予固定金额的支付。
这样可以促使医疗服务机构提高医疗质量，降低医疗费用，并提高医保基金的可持续性。
DIP院内培训是指医保机构或相关医疗管理部门为医生、护士等医务人员进行的有关医保按病种分值付费的培训。
该培训的目的是向医务人员介绍和解释医保按病种分值付费的相关政策、规定和操作流程，以及培训医务人员合理、高效地使用临床路径、标准化治疗方案，并控制医疗费用。
在DIP院内培训中，通常会培训医务人员以下内容：1. 医保按病种分值付费政策和目标：介绍医保基金付费方式的改革背景、目的和意义，使医务人员理解为什么需要采取按病种分值付费方式。
2. 病种分组和定价方法：详细讲解病种分组的标准与方法，介绍国家医保基金对不同疾病进行分值评估的方法和原理。
3. 临床路径和标准化治疗方案：介绍使用临床路径和标准化治疗方案的意义和目的，以及如何根据病种进行规范化治疗，从而降低医疗费用。
4. 医疗费用控制与合理用药：培训医务人员如何合理使用药物，减少不必要的检查和治疗，控制医疗费用的增长。
5. 医保结算流程与规范：介绍医保结算的流程和规范，包括病历费用记录、病种认定、费用报销等。
DIP院内培训的目的是提高医务人员对医保按病种分值付费政策的认知和理解，使其在临床实践中合理使用医疗资源，降低医疗费用，提高医疗质量。
这对于实现医保基金的可持续发展，推动医疗服务的标准化和规范化具有重要意义。
dip按病种分值付费
加强医疗行业内部的协作和交流，共 同推动DIP付费的实施和发展。
THANKS
提高医疗质量
激励医疗机构提高诊疗水 平和服务质量，减少并发 症和医疗纠纷的发生。
优化资源配置
引导医疗资源向基层和社 区倾斜，促进分级诊疗和 双向转诊的实现。
适用范围及对象
适用范围
适用于所有参加医疗保险的医疗 机构，包括公立医院、民营医院 、社区卫生服务中心等。
适用对象
涵盖所有纳入医疗保险支付范围 的病种，特别是常见病、多发病 和慢性病等。
加强医疗机构内部管理。医疗机构应优化诊疗流程、降低医疗成本、提 高医疗质量，确保DIP付费模式的顺利实施。
强化医保监管和考核。医保部门应加强对医疗机构的监管和考核，确保 DIP付费模式的规范实施，防止出现违规行为。
问题挑战及应对策略
问题一
病种分值付费标准制定不合理。应对策略：加强病种分值 付费标准的制定和审核工作，确保标准的科学性和合理性 。
政策建议及行业影响
加强政策引导和监管
政府应加强对DIP付费的政策引导和监 管，确保其实施效果符合预期。
加强医疗机构和医生培训
加强对医疗机构和医生的培训，提高 其对DIP付费的认识和理解，确保其
行为符合政策要求。
推动信息化建设和数据共享
加快推动医疗信息化建设和数据共享 ，提高DIP付费的效率和准确性。
dip按病种分值付费
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目录
Contents
• 引言 • dip按病种分值付费概述 • 病种选择与分值设定 • 实施步骤与注意事项 • 监管与评估机制建立 • 案例分析与实践经验分享 • 总结与展望未来发展趋势
01 引言
背景与意义
【读懂DIP】DIP实施后对医院的影响,权威解读!
【读懂DIP】DIP实施后对医院的影响，权威解读！导读:国家医保局三个⽂件连续下发，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（以下简称《技术规范》）和DIP病种⽂录库（1.0版）（以下简称《病种库》的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点⽂作⽂案的通知》，全国71个试点城市，⽂2021年3⽂起，具备条件的地区备案后可以先⽂启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进⽂实际付费阶段。
实际付费时间紧任务重，DIP将会对医院带来哪些影响？1、DIP分值对医院的影响病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利⽂该分值实现医院医疗服务产出的评价与⽂较，形成⽂付的基础。
具体计算公式为：RWi=mi/MM：是指区域内全部病例平均住院费⽂。
mi：第i 类病种组合内病例的平均住院费⽂，为综合反映历年疾病及费⽂的发展趋势，以近3 年的往期数据按照时间加权的形式计算该费⽂均值，如当前年度为2019 年，则采⽂前三年历史数据，按照2016 年:2017 年:2018 年=1:2:7 的⽂例进⽂测算。
按照区域医院前三年的病例平均住院费⽂1:2:7 的⽂例进⽂测算，使⽂“均值”测算病种分值，⽂于均值的医院就可能影响到医保收⽂的减少，低于均值的医院就可能医保收⽂增加。
2、病种分值结构对医院的影响针对每⽂病种组合中药品及耗材的标化单位，对资源消耗进⽂结构评价，包括DIP 药品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），依据全样本数据病例平均药品费⽂测算。
医院DIP 药品占⽂和DIP 耗材占⽂数值越⽂，医院获得的DIP医保收⽂含⽂量就低，反之数值越低，医院获得的DIP医保收⽂含⽂量就⽂。
分析：有助于医院加强病种成本管控，努⽂降低药占⽂和耗材⽂。
3、DIP数量多少对医院的影响DIP数量的多少，直接影响到医院的医保收⽂，DIP数量越多，与相应的分值对应，医院就能获得较多的医保收⽂，反之，DIP数量越少，医院获得的医保收⽂就少。
区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)
区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）经办规程（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）业务经办管理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（以下简称“实施办法”）等文件规定，结合实际，制定本规程。
第二条医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与DIP 付费管理的医疗机构，就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程。
第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导、监督检查和考核，督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制、完善信息系统建设、提高病案管理质量、规范诊疗服务行为、保障参保人员权益。
第二章协议管理第四条完善服务协议。
医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）等有关规定，完善补充协议。
DlP协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违规处理及争议处理等内容。
第五条签订服务协议。
医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议，明确双方权利义务。
第三章系统建设第六条DlP付费系统建设。
医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司，开发建设DIP付费管理系统，实现DIP 业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数、病种分值计算、审核结算管理、智能监控预警等功能。
第七条医疗机构信息系统建设。
医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造。
第八条系统对接。
DIP付费系统通过数据接口连接医保平台，实现与核心经办系统双向对接。
DIP专题培训
超长住院评分辅助目录
大数据可对区域内每一个病种组合的平均住院日进行标化，超出区域内每病种平均住院日1倍及以
上的为超长住院病例。由于疾病不确定性，疾病个体差异、复杂程度等均会对应不同平均住院日，
分析不同病种延长住院的发生频率，对资源消耗增加程度进行评估，以确定超长住院的合理性
死亡风险评分辅助目录
0.55—0.15
者分流，推进分级诊疗 最直接就是控费，保基本，解决看病“贵“、看病“难”
按病种分值付费（DIP） 举例：假设某病种支付标准10000，患者自付比例40%，说明：
费用类别
实际费用 患者自付 医保补偿 医院结余
费用金额 10000
4000（40%） 6000 0 标准
费用金额 12000
4800（40%） 5200 -2000
基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体 病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力
0.55---0.15
DIP辅助目录（负权重）
违 规 行 为 监 管 辅 助 目 录
（5类）
病案质量指数辅助目录
病案质量指数包含三个部分，合规性指数（0.2)。编码套高指பைடு நூலகம்(0.3)，编码套低指数(0.5)
病例数量多、分值低、变异系数小，如“未特指的脑梗死保守治疗”
病种分值的概念和计算方法
病种权重（Related Weight , RW）：是依据每一个病种组合的资源消 耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。
病种代码 K35.9
(若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算)
中医加成
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国家医疗保障按病种分值付费技术规范按病种分值付费技术规范的目的是为了提高医疗费用的透明度和规范性，实现医疗资源的合理分配，使医保基金更好地服务于广大人民群众的
医疗需求。
按病种分值付费技术规范的实施过程需要满足一定的技术要求和操作
规程。
首先，需要制定疾病分类编码和分值评定标准。
疾病分类编码是按
照疾病特点和医疗服务项目的复杂程度来进行划分，并给每一项服务项目
赋予对应的分值。
分值评定标准则是对不同服务项目的分值进行标准化和
统一规定。
其次，需要建立统一的数据采集和信息管理系统。
通过建立统
一的数据采集系统，可以对医疗服务项目的信息进行统计和汇总，为制定
合理的分值评定标准提供科学依据。
同时，信息管理系统的建立也可以实
现医疗费用的自动结算和监控，提高工作效率和精确度。
最后，需要对医
疗服务项目的分值进行定期评估和调整。
医疗服务项目的复杂程度和技术
难度会随着医学科学的发展而不断变化，因此，对医疗服务项目的分值评
估需要定期进行，以保证分值的准确和合理性。
国家医疗保障按病种分值付费技术规范的实施对于提高医保基金的使
用效益和控制医疗费用的增长具有重要意义。
一方面，通过疾病分类编码
和分值评定标准的制定，可以实现医疗服务项目的数量和质量的评估，进
一步规范和提高医疗服务的质量；另一方面，通过按病种分值付费的方式，可以减少患者的医疗费用负担，提高医保基金的使用效益，实现医保资源
的有效配置。
然而，国家医疗保障按病种分值付费技术规范的实施也面临着一些挑
战和困难。
首先，医疗服务项目的复杂程度和技术难度的评估是一项十分
复杂和细致的工作，需要依赖医学专业知识和丰富的临床经验。
其次，医
疗服务项目的分值评定标准的制定需要充分考虑不同地区和不同医疗机构
的实际情况，以保证评定标准的公平和合理性。
最后，医疗费用的结算和
监控需要建立完善的数据采集和信息管理系统，而这需要投入相当大的人力、物力和财力。
总之，国家医疗保障按病种分值付费技术规范的实施是提高医保基金
使用效益和控制医疗费用的重要手段。
通过科学的疾病分类编码和分值评
定标准的制定，可以实现医疗服务项目的评估和监控。
同时，按病种分值
付费的方式可以减少患者的医疗费用负担，提高医保基金使用效益。
然而，其实施过程中需要解决一系列的技术和操作问题，同时也面临着人力、物
力和财力的挑战。
只有克服这些困难和挑战，才能实现医保基金的可持续
发展和更好地服务于人民群众的医疗需求。