2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫（MALND）特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤，最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循“自下而上、从低到高”的“时间顺序”和“空间顺序”，即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫（conventionally axillary lymph node dissection，CALND）存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2］。
经过20多年的探索，腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念［3-4］。
本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫（mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND）的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端（1）可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
（2）从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
（3）CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
术中难以避免对肿瘤挤压、牵扯，而此时肿瘤引流的血管、淋巴管仍然开放，可能增加肿瘤细胞经血液、淋巴转移的风险。
腔镜腋窝淋巴结清扫术与传统开放手术治疗乳腺癌的疗效比较分析
腔镜腋窝淋巴结清扫术与传统开放手术治疗乳腺癌的疗效比较分析摘要：目的：比较腔镜腋窝淋巴结清扫术与传统开放手术治疗乳腺癌的疗效。
方法：选取我院2014年-2016年收治的74例早期乳腺癌患者作为本文研究对象，按照数字表随机分组法将74例患者分为两组，两组在手术治疗基础上都进行淋巴清扫术，对照组采用传统开放手术，观察组则采用腔镜腋窝淋巴结清扫术，比较两组手术诊疗指标、术后并发症发生率、腋窝皮肤感觉异常及远期疗效。
结果：观察组相比对照组的术中出血量、住院时间、腋下淋巴液引流量和引流管放置时间都更低，而手术时间则高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
观察组相比对照组的术后并发症发生率和腋窝皮肤感觉异常率都更低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
随访12个月，观察组术后复发率和远处转移率相比对照组都更低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：腔镜腋窝淋巴结清扫术能减轻手术创伤，降低术后并发症发生率，提高远期临床疗效。
关键词：腋窝淋巴结清扫；乳腺癌；临床疗效腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术治疗的重要组成部分，但传统开放淋巴结清扫术不仅术后并发症发生率高，而且会增加术后复发和远处转移率，为此本文将腔镜腋窝淋巴结清扫术应用于临床中，现将应用结果汇报如下。
1资料与方法1.1研究对象选择我院2013年3月-2015年3月收治的74例早期乳腺癌患者作为本文研究对象，年龄在25-47岁之间，所有患者均为初发患者，按照数字表随机分组法将74例患者分为两组。
观察组39例，平均年龄（38.6±2.3）岁，其中有生育史者30例，无生育史者9例，TNM临床分期中Ⅰ期患者22例，Ⅱ期患者17例，病灶位于外上部者14例，外下部者10例，内上部者9例，内下部者6例，手术治疗方式中保乳术25例，改良根治术14例，病程在4-13周之间，平均病程（6.5±0.6）周，术前病灶直径在3-6cm之间，平均直径（3.93±0.31）cm。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析一、乳腺癌的临床表现和治疗原则乳腺癌是威胁女性健康的一种危险疾病，常常在40岁以上的女性中发病率较高。
其常见的临床表现包括乳房肿块、皮肤凹陷、皮肤溃疡、乳头溢液等。
目前，乳腺癌的治疗原则主要包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等。
其中手术治疗是治疗乳腺癌的首选方法，其目的是切除病变组织，达到治愈疾病的效果。
手术方式包括乳腺保留手术和乳房切除手术，而淋巴结清扫术又是乳腺癌手术中至关重要的一环。
二、乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术的优势传统的乳腺癌手术中，对腋窝淋巴结的清扫术通常采用开放手术方式，创伤大、术后恢复慢、并发症多。
而乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术则克服了这些不足，其优势主要表现在以下几个方面。
1.微创性：乳腔镜手术相比传统手术方式，切口更小、出血更少，对患者的伤害更小，术后恢复更快。
2.明显化疗效：乳腔镜显微镜下，医生可以更清晰地观察淋巴结组织，找出转移淋巴结，提高了手术的准确性。
3.并发症少：由于术中切口小，术后出血少，因此并发症率较传统手术方式更低。
4.美容效果好：乳腺癌手术后的患者，由于乳房组织的缺失，常常影响到患者的外貌美观。
而乳腔镜手术术后，切口小、痕迹轻，术后美容效果好。
乳腺癌是一种多因素、多环节的疾病，治疗的效果受到多种因素的影响，因此对乳腺癌的治疗效果进行分析，需要综合考虑多个因素。
以下分别从手术效果、生存率和并发症几个方面来分析乳腺癌手术的临床疗效。
1.手术效果乳腺癌手术的关键在于切除病变组织，并保护周围正常组织。
乳腺癌手术的手术切除范围，是决定术后疗效的重要因素之一。
传统手术方式对腋窝淋巴结的清扫范围常有限，常导致淋巴结未清扫干净或者误切。
而乳腔镜手术下腋窝淋巴结清扫术能清晰观察淋巴结组织，保证淋巴结清扫的彻底性，因此手术效果更加明显。
2.生存率乳腺癌的生存率是评价治疗效果的重要指标之一。
多项研究表明，乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术在提高患者生存率方面有着明显的优势。
早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术临床研究
早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术临床研究目的：探讨早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术的临床效果。
方法：选取2010年1月-2012年12月本院头颈乳腺科收治的I、Ⅱ期乳腺癌患者70例进行回顾性分析，按淋巴结清扫方式的不同分为腔镜下手术腋窝淋巴结清扫组（观察组）35例和传统手术腋窝淋巴结清扫组（对照组）35例。
观察并对比两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫枚数、术后引流量、预后等。
结果：观察组和对照组平均手术时间分别为（115.46±23.45）min、（78.73±18.34）min，平均术中出血量分别为（48.36±10.35）mL、（87.42±20.76）mL，平均淋巴结清扫数分别为（16.67±4.37）枚、（18.74±4.98）枚，平均术后引流量分别为（195.57±47.87）mL、（362.72±67.93）mL；两组平均随访（22.21±14.48）个月，观察组与对照组术后复发转移者分别为3例和4例。
观察组手术时间较对照组长，但观察组术中出血量和术后引流量较对照组少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
两组复发转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫与传统手术清扫的临床效果无明显差异，但腔镜具有微创的优势，值得临床推广。
标签：早期乳腺癌；腋窝淋巴结清扫术；腔镜乳腺癌患者腋窝淋巴结的转移情况是肿瘤进行临床分期、制定治疗方案及判断预后的重要单一影响因素，因此，腋窝淋巴结清扫并病理检查是乳腺癌患者手术治疗的重要部分[1]。
随着微创技术的进步和人们对美一如既往的追求，腔镜下清扫腋窝淋巴结开始得到广泛的关注。
腔镜技术创伤小、痛苦小，满足了人们对美的追求，但是这一新的术式能否达到以往传统手术的效果还存有一定的争议[2]。
针对这个问题，作者回顾性分析了2010年1月-2012年12月收治的70例早期乳腺癌患者，将腔镜下手术腋窝淋巴结清扫与传统切开手术腋窝淋巴结清扫进行了对比分析，现报告如下。
13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的手术配合体会
13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的手术配合体会摘要】目的总结乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的手术配合经验。
方法通过掌握乳腔镜相关设备、器械功能，术前与患者有效沟通、术中与手术者密切配合，进行13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术并回顾总结。
结果顺利完成13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术。
结论通过术前、术中的配合以及良好的设备保障，可以有效提高手术配合质量，保证手术顺利展开。
【关键词】乳腔镜乳腺癌淋巴清扫护理配合随着微创外科的不断发展和完善,乳腔镜手术在临床上已得到广泛应用。
乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术（MALND）因其创伤小、术中出血少、恢复快、切口小而隐蔽、术后并发症少等优点[1]，使得该项新技术在临床实践中有广阔的发展空间和良好的社会效益。
我院2010年至2011年成功开展13例,并取得满意效果，现将手术配合报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料本组患者13例，均为女性，年龄41～56岁，平均43岁；左侧8例，右侧5例；病史时间长短不一，半年至2年不等；均发现乳腺有一包块就医，门诊以“乳腺肿瘤”收入院，查体：包块大小不一，小的2×1.5cm3，大的3×2.5cm3；质都较硬，边界都不很清楚，活动度差，有压痛，腋窝扪及有多个淋巴结。
钼靶及彩超检查提示：均可见大量斑点状钙化灶，腋窝淋巴结肿大疑似乳腺癌。
1.2 手术方法术前准备同常规乳腺手术，采用气管插管全身麻醉，术前标明手术范围。
用0.5%碘伏消毒、铺巾，将患肢前臂用无菌绷带包扎，外展屈肘悬吊在头架上[1]。
先行患侧乳腺包块切除,术中冰冻切片，待性质确定为乳腺癌后，用50ml注射器于患侧腋窝处注入500ml脂肪溶解液10～20min后，在患侧腋中线与乳头连线交叉处作一10mm切口（称腔镜孔A）[2]，用7＃吸脂管进行脂肪抽吸术，再置入10mmTrocar，连接充气管注入CO2，建立人工手术操作空间（压力维持在8～10mmHg），置入30°镜进行探查。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析一、乳腺癌患者的治疗需求乳腺癌是目前常见的女性恶性肿瘤之一，随着生活方式和环境的变化，乳腺癌的发病率也在不断增加。
乳腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗和内分泌治疗等多种方式，而手术是治疗乳腺癌的首要选择。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术就是一种新的手术方式，它的出现为乳腺癌患者提供了新的治疗选择。
二、乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术的操作过程乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术是在腋窝进行的一种手术，手术过程中医生通过乳腺镜将腋窝的淋巴结清扫干净，以达到治疗乳腺癌、防止其扩散的目的。
相比传统的手术方式，乳腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后美观等优点。
这种手术方式逐渐受到患者的欢迎和认可。
1. 术前准备乳腹镜下常规腋窝淋巴结清扫术需要患者配合医生进行一系列的术前准备，包括全面的身体检查、相关的检验项目以及术前的心理准备等。
通过充分的术前准备，可以减少手术的风险，为手术的顺利进行奠定了基础。
2. 术中操作在乳腹镜下常规腋窝淋巴结清扫术的术中操作中，医生需要采用先进的医疗设备和技术，进行精细化的操作，以确保手术的成功进行。
乳腔镜手术具有高清晰度、微创、无痛等特点，可以最大限度地保护患者的身体健康。
3. 术后恢复乳腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，术后患者的疼痛感明显减轻，恢复周期明显缩短。
患者可以在医生的指导下进行康复锻炼，辅以适当的饮食和心理疏导，使患者更快地康复健康。
1. 术后并发症少乳腔镜手术具有微创的特点，术后创面小，出血少，术后并发症明显减少。
这为患者提供了更好的治疗保障，降低了治疗过程中的风险。
乳腺癌患者在接受乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术后，康复周期明显缩短，患者的疼痛感明显减轻。
这为患者的康复提供了更好的条件，大大提高了患者的生活质量。
乳腺癌患者在接受乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术后，创面小，整体术后美观度较高，满足了患者的美容需求。
这对患者的心理健康也起到了积极的促进作用。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析【摘要】乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术作为治疗乳腺癌的一种新技术，具有一定的临床效果。
本文旨在分析其临床应用、治疗效果评估、并发症及风险、优势和局限性，并对其对乳腺癌的临床效果进行评价。
通过对相关文献的梳理和分析，发现乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术在治疗乳腺癌中具有一定的优势，但也存在一些局限性和风险。
未来的发展方向可能是进一步提高手术技术水平和减少并发症发生率。
综合以上分析，乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术对乳腺癌的治疗效果值得进一步研究和探讨。
【关键词】乳腔镜、腋窝淋巴结清扫术、乳腺癌、临床效果、治疗效果、并发症、风险、优势、局限性、结论、发展方向、研究背景、研究目的、研究意义.1. 引言1.1 研究背景乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，也是威胁女性健康的重要疾病之一。
随着生活水平的提高和工作压力的增加，乳腺癌发病率逐年上升，给社会和家庭造成了巨大的负担。
乳腺癌的治疗一直是临床医学领域的焦点之一，如何有效地治疗乳腺癌，提高患者的生存率和生活质量成为了医学界研究的热点问题。
1.2 研究目的研究目的是为了评估乳腺癌患者接受乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术的临床效果，探讨该手术在治疗乳腺癌中的应用情况及疗效。
通过对手术操作步骤、临床应用、治疗效果评估、并发症及风险、优势和局限性等方面进行分析和探讨，旨在为临床医生提供更为科学准确的治疗方案，并为乳腺癌患者的治疗提供参考依据。
本研究旨在总结乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术对乳腺癌患者的治疗效果，为其提供更全面的临床评价，并探讨未来该手术的发展方向，在提高治疗效果的尽可能降低手术风险，为患者带来更好的医疗体验和生存质量。
1.3 研究意义乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术作为治疗乳腺癌的一种新型技术，在临床实践中逐渐受到重视。
其研究意义主要体现在以下几个方面：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，对女性健康构成严重威胁。
针对乳腺癌的治疗一直是临床医学领域的重点和难点之一，而乳腺镜技术的发展为乳腺癌治疗提供了新的思路和手段。
腋窝淋巴结结核行清扫术保留肋间臂神经方法及价值
腋窝淋巴结结核行清扫术保留肋间臂神经方法及价值【摘要】目的:通过观察腋窝淋巴结结核行腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经术后腋窝及上臂内侧皮肤的感觉异常的发生率，分析保留的临床价值。
方法: 将82例有手术指征的腋窝淋巴结结核患者行手术治疗，成功保留肋间臂神经68例, 切除14 例, 并将其分成保留组和切除组进行随访观察。
结果:保留组与切除组患者术后14天、3个月及6个月上臂内侧皮肤感觉异常的发生率比较有显著性差异。
结论：腋窝淋巴结结核肿大淋巴结易形成干酪样坏死，与周边粘连紧密。
手术操作不当极易造成肋间臂神经的损伤。
我们通过手术技巧的改进最大限度保留此神经，证实保留该神经可明显改善患侧上臂内侧及腋部皮肤的感觉功能，提高了患者生活质量。
【关键词】腋窝淋巴结结核；肋间臂神经；主观感觉异常体表淋巴结结核以颈部淋巴结结核最为常见，但在临床工作中，腋窝淋巴结核并不少见，居淋巴结结核的第二位[1]。
腋窝淋巴结结核经内科保守治疗效果不佳，淋巴结发生化脓坏死、侵犯皮肤形成溃烂、窦道者均为手术适应证。
由于结核性淋巴结与周围组织粘连紧密，不易分离，故过去在腋窝淋巴结清扫过程中，只保留支配前锯肌的胸长神经和支配背阔肌的胸背神经，肋间臂神经往往不被重视，随腋窝的淋巴结、脂肪组织整块切除，而肋间臂神经的切除后，往往会出现患侧胸壁、腋窝、上臂等部位的疼痛、麻木、感觉障碍等症状[2]。
为了进一步改善患者术后的生活质量，我们对术中保留肋间臂神经的手术方式及操作技巧进行了研究,总结了自2012年2月至2015年6月太原市第四人民医院外二科82例腋窝淋巴结清扫病例，其中保留肋间臂神经组( 保留组)68 例, 未保留组( 切除组)14例, 发现保留组患者患侧上臂后内侧及腋部皮肤感觉障碍明显低于切除组, 取得了满意的临床效果。
1资料与方法1. 1一般资料82例患者，术前经穿刺活检等方法均已明确诊断。
其中女性37例，男性45例；年龄38个月~70 岁, 平均37.7 岁；皮肤红肿27例，破溃流脓12例，窦道经久不愈6例；合并有肺结核或其他部位结核49例。
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2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。
经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
术中难以避免对肿瘤挤压、牵扯，而此时肿瘤引流的血管、淋巴管仍然开放，可能增加肿瘤细胞经血液、淋巴转移的风险。
(4 )病人在仰卧的手术体位时，腋窝解剖方向是横向的从外向内，而常规开放手术中术者视野是从上往下，与腋窝解剖方向垂直，这容易导致腋窝暴露不佳。
在分离胸小肌后方第2、3水平淋巴结，胸长神经以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结时，须用拉勾将胸大肌或胸小肌向内侧用力拉开。
(5 )如果术中前哨淋巴结(Sentinel IymPh node biopsy , SLNB )阳性，则需要通过扩大原切口继续进行淋巴结清扫。
为了尽量减小腋窝部位切口，术者只能从一个小而窄的视野入路，以非常困难的操作姿势逐步推进难以暴露的腋窝深部,加大了手术难度和风险。
2 MALND的优势自SUZanne等于1993年首次报道采用脂肪抽吸术完成MALND 后，已有多项研究采用相同方法对该技术的可行性和安全性进行了验证评价[5-8]O与常规开放手术相比，MALND在清扫淋巴结数目、术后症状、引流时间、引流液量等指标方面差异无统计学意义，而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛和水肿、以及与活动相关的并发症等明显减少。
笔者团队开展的一项中位随访时间＞5年的大宗病例前瞻性随机对照试验（RCT ）发现，与开放手术比较，实施MALND 病人的远处转移明显减少[9 ] ; 15年随访结果也证实，两组病人的无病存活率（DFS ）和总存活率（OS ）差异无统计学意义。
可见，MALND减少并发症的同时，并未增加不良反应和影响长期存活，可成为乳腺外科优先选择手术方法之一。
MALND特殊的手术视野,可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤，最大程度减少了术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观三重效果。
因此，MALND 在保证手术安全性和肿瘤完整切除的前提下，受到医患双方欢迎，提高了病人生活质量，在乳腺癌外科治疗中实现了科学与人文的结合[10-13] O其已在全世界多家医疗中心逐步开展，并呈现出快速发展趋势。
在不断探索中MALND日渐成熟并标准化，国内手术量＞100 例的医院已经＞150家。
其在改变部分手术方法的同时，必将带来某些传统外科理念的变革[14-16 ]。
3 学习曲线的特殊性MALND不同于常规腔镜手术，一直被认为是腔镜操作的盲区，技术本身存在一定难度，主要原因为：（1 ）乳腺在解剖上是实质组织，本身不存在腔隙，需要创建操作空间。
（2 ）不易形成稳定的CO2气体空间。
（3 ）解剖层次复杂，腋窝部血管神经和脂肪淋巴组织多。
（4 ）手术操作空间狭小[18-19] O在开展MALND初期，由于腔镜下细致解剖结构的清晰暴露，一些在CALND中未识别或难以识别的解剖结构凸显于腔镜视野下，可能影响术者的操作。
为此，笔者建议对MALND的解剖学认识分两步同时进行。
第一步，通过对10具尸体腋窝的局部解剖进行学习。
第二步，先在腔镜下进行腋窝淋巴结清扫，直至无法进展后，切开腋窝中转开放手术，找出阻碍腔镜下淋巴结清扫的原因；或在腔镜下完成腋窝淋巴结清扫后，再重新切开腋窝，进行对比，验证清扫效果，观察是否存在不足之处。
在经过10例次手术前后对照比较后，通常可完全掌握腋窝的腔镜下解剖结构。
4 手术策略的优化4.1 清扫入路的选择常规开放手术入路是从胸大小肌外上缘寻找腋静脉，其相对复杂：（1 ）胸肌外上缘有胸外侧血管（发自腋动脉，沿胸小肌外缘向下走行至前侧胸壁，常分出许多细小血管支配乳房、胸肌，静脉伴随其中）和胸上腹静脉，客观上造成了此处脂肪溶解抽吸不足。
（2 ）分离腋静脉前，须先将错综交汇血管周围的淋巴脂肪组织分离清扫至一定程度，但此处恰是最易出血的区域，反而增加腋静脉损伤的风险。
（3 ）在此处解剖分离时一旦出血即会直接流至腋窝底部，势必影响后续手术视野，对后续的手术进程如解剖分离胸长神经、胸背血管和神经的影响较大，导致手术时间延长,甚至被迫中转开放手术。
尤其是胸长神经，因为其恰好在腋窝底部内侧与胸廓外交界处最深面的沟槽内，而处理胸长神经周围的淋巴脂肪组织也是手术操作的难点。
相反，从肋间臂神经入路则较方便。
在腋窝中央向腋顶部分离，直至腋静脉，清除其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向下分离［6-7 ］。
4.2 手术流程的优化笔者团队最初提出的"六步"淋巴结清扫手术流程为：①肋间臂神经T②腋静脉T③肩胛下血管和胸背神经血管T④胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段T⑤胸长神经T⑥胸大小肌间隙ROtter淋巴结［9 ］。
但上述清扫"时间顺序"的确立更新了此流程，化难为易。
因此，笔者团队在实施MALND约500例次后修正了原"六步〃淋巴结清扫手术流程，将④和⑤进行了调换。
先处理胸长神经，而后再处理胸外侧血管和腋静脉胸小肌后段，即：①肋间臂神经T②腋静脉T③肩胛下血管和胸背神经血管T④胸长神经T⑤胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段T⑥胸大小肌间隙ROtter淋巴结。
即使在处理胸外侧血管时有少量出血并流到腋窝底部，而此时腋窝底部已经处理完毕, 对后续手术没有任何影响Z后续的手术操作是在腋窝底部水平面以上的部位，即⑤的后半程（腋静脉胸小肌后段）和⑥。
这一优化后的MALND"六步"手术流程已被国内外学者普遍采用。
整个手术流程遵循"自下而上、从低到高“的"空间顺序”，即先从腋窝底部（胸背神经血管、胸长神经）往上，至腋窝中部（胸外侧血管、腋静脉胸小肌后段即第2水平淋巴结），再到腋窝顶部（胸大小肌间隙ROtter 淋巴结及第3水平淋巴结）,避免了高位手术解剖分离时可能出现的渗血流向低位而对低位手术解剖分离的干扰。
5 MALN D改变了乳腺癌手术的多项技术环节5.1 乳腺癌手术的程序和路径无论是保留乳房的局部手术还是改良根治术，均采用先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤的流程，阻断切除肿瘤时癌细胞经血液和淋巴扩散的途径，更符合肿瘤外科手术原则[20-21 ] o5.2 手术方法和技术吸脂法整合了传统手术技术、腔镜技术和整形外科吸脂技术的特点，是在无腔隙器官开展腔镜手术方法学上的创新性拓展。
应用吸脂法建立腔镜操作空间，溶解并抽吸腋窝脂肪后,建立气腔，使原本实性的腋窝变为网状结构，肿大的淋巴结悬挂在网上，通过器械很容易完成操作，为微创化手术操作提供了解剖学基础。
该方法获得了最佳的操作空间，明显降低了手术操作的复杂性，简化了手术过程、缩短了手术时间，使淋巴结清扫更加简化、方便、彻底。
5.3 手术视野角度腔镜的视野是水平的、由外向内，正对手术解剖区域,使第2、3水平淋巴结以及胸大小肌间隙ROtter淋巴结的解剖分离易于常规开放手术。
5.4 腋窝内局部视野首先，腔镜可进入不规则的腋窝局部，并可放大局部视野，手术解剖清晰，对腋窝重要血管、神经以及淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切，便于保护肋间臂神经、胸外侧血管、胸内侧神经等重要血管神经和引流上肢的淋巴管，实现了手术微创化，最大程度减少了并发症的发生和功能性损伤。
其次,在局部放大术野中，小血管显得非常清晰，易于电凝处理。
第三，可清晰暴露腋窝细致解剖结构，加强术者对局部区域解剖结构的再认识，促进了手术水平的提升。
总之，MALND作为一种外科技术创新，虽然并未改变乳腺外科的本质，但已从多方面改变了现行乳腺手术技术的面貌，克服了部分传统手术的缺陷和不足［22-23 ］。
其特有的优势提高了乳腺疾病手术效果和病人术后生活质量，是应用外科新理论和技术解决现有临床问题、在治疗疾病同时探索病人生理和心理微创方法的典型手术范例，成为乳腺外科微创的最佳体现。