以患者为中心2型糖尿病患者院内血糖管理
2型糖尿病规范管理
二）随访评估
•（2）.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。 •（3）.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动。 •（4）.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾 病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 •（5）.了解患者服药情况。
（三）对患者进行分类干预
•。 •（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访。 •（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。 •（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 •（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现 哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
•2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体 重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、 活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区 建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白 蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、 Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情 感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健 康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务要求
； •（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联 系，保证管理的连续性。 •（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。 •（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 •（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 •（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服 务。 •（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
全院血糖管理
04
全院血糖管理流程
血糖监测流程
监测频率
对于已确诊的糖尿病患者，建议每天监测血糖，包括空腹、 三餐前/后和睡前。对于血糖控制不稳定或存在低血糖风险的 患者，应增加监测频率。
监测部位
血糖监测可选择手指、静脉和动态血糖监测。手指血糖监测 操作简便，可用于日常监测；静脉血糖监测数值更准确，可 用于诊断和疗效评估；动态血糖监测可实时了解血糖波动情 况，有助于指导治疗方案调整。
药师
负责糖尿病患者的药物治疗和药学监护；为患者提供专业 的用药咨询和指导；参与全院血糖管理的培训和学术交流 活动。
营养师
负责糖尿病患者的营养评估、教育和指导；为患者制定个 体化的营养治疗方案；对患者进行营养教育、饮食干预和 健康宣传。
检验师
负责糖尿病患者的实验室检查和结果分析；为医生提供准 确的检验数据和报告；参与全院血糖管理的培训和学术交 流活动。
糖尿病护理小组
负责全院糖尿病患者的护理、教育和管理；制定个体化的护理计划和措施；为患者提供心 理疏导、健康指导和康复训练等服务。
相关人员角色和职责
医生
负责糖尿病的诊断、治疗和管理工作；为患者制定个体化 的诊疗方案；提供专业的糖尿病教育和咨询服务；参与全 院血糖管理的培训和学术交流活动。
护士
负责糖尿病患者的日常护理、教育和管理；监测患者的血 糖、血压、体重等指标；提供专业的护理技术操作和康复 训练；对患者进行健康教育、心理疏导和情感支持。
全院血糖管理采用规范化、系统化的管理方法，能够减少因血糖控制不佳而导致的住院时间延长、反复住院等情况，从而 节省医疗资源。
提升医院管理水平
全院血糖管理体现了医院在慢性病管理方面的综合实力，有利于提升医院管理水平。
本次汇报的目的和内容概述
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上;二、服务内容一筛查对工作中发现的2型糖尿病进行有针对性的,建议其每年至少1次空腹,并接受医务人员的健康指导;二随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖,至少进行4次面对面随访;1测量空腹血糖和,并是否存在危急情况,如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有或改变、呼气有烂样味、、、食欲减退、、、多饮、多尿、、有深大呼吸、潮红；持续性心动过速超过100次/分钟；超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如突然骤降、及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊;对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况;2若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状;3测量,计算指数BMI,足背搏动;4询问患者疾病情况和,包括心脑疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等;5了解患者服药情况;三分类干预1对血糖满意空腹血糖值<L,无、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访;2对第一次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖值≥L或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访;3对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级,2周内主动随访转诊情况;4对所有的患者进对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展;告诉患者出现哪些异常时应立即就诊;四健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康,体检可与随访相结合;内容包括体温、、呼吸、血压、身高、体重、、皮肤、浅表、、肺部、腹部等常规,并腔、视力、和运能等进行粗测;具体内容参照健康体检表;三、服务流程四、服务要求一2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应主动与患者联系,保证管理的连续性;二随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民２型的患病情况;四发挥在改善临床症状、提高、防治并发症中的特色和,积极应用中医药开展糖尿病患者健康管理服务;五加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务;六每次提供服务后及时将记入患者的健康档案;五、考核指标一糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％;注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率通过当地调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期2型糖尿病患病率指标;二糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％;三管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％;六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写;每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表;2．体征：体质指数=体重kg/身高的平方m2,体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标;如果是超重或是的患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数;如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏;3．生活方式指导：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标;日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”;日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”;白酒1两相当于4两,半斤,1瓶,果酒4两;运动：填写每周几次,每次多少分钟;即“××次／周,××分钟／次”;横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标;主食：根据患者的实际情况估算主食、面食、等类食物的摄入量;为每天各餐的合计量;心理调整：根据医生印象选择对应的选项;遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式;4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果;若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录;5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了,但患者未使用此药;6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应;7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况;8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字;“控制满意”意为血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常;如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者;9．用药情况：根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表,写明用法、用量;10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因;11.下次随访日期：根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者;12．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名;。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2 型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版 )2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压 180mmHg和/ 或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、1 / 9饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范之答禄夫天创作一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度摘要：一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、健康管理好处正文：随着我国糖尿病患者的增多，2型糖尿病已成为一个亟待关注的公共卫生问题。
为了提高2型糖尿病患者的健康管理水平，我国制定了一系列的健康管理工作制度。
本文将为您详细介绍2型糖尿病患者健康管理的服务对象、服务内容、服务流程以及健康管理的好处。
一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。
这意味着只要您符合这个年龄条件，并且被确诊为2型糖尿病，就有资格享受这项健康管理服务。
二、服务内容2型糖尿病患者健康管理的服务内容主要包括以下几个方面：1.免费空腹血糖检测：每年提供4次免费空腹血糖检测，帮助患者及时了解自己的血糖控制情况。
2.面对面随访：至少进行4次面对面随访，以便了解患者的生活习惯、药物治疗等情况，并对患者进行有针对性的健康教育。
3.危急情况处理：当患者出现血糖过高或过低、血压异常、视力骤降等危急情况时，需及时转诊并进行紧急处理。
4.生活方式指导：为患者提供生活方式指导，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议，帮助患者更好地控制血糖。
三、服务流程2型糖尿病患者健康管理的服务流程主要包括以下几个步骤：1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。
2.确诊：对于空腹血糖异常的人群，进一步进行糖耐量试验等检查，确诊是否为2型糖尿病。
3.建档：为确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，定期随访。
4.随访评估：每年至少进行4次面对面随访，测量空腹血糖、血压等指标，评估患者的健康状况，并根据需要调整治疗方案。
4.健康管理好处2型糖尿病患者健康管理具有以下好处：1.早期发现、早期诊断、早期治疗：通过健康管理，有助于及时发现糖尿病患者，尽早进行干预，降低糖尿病的并发症发生风险。
2.提高生活质量：健康管理可以帮助患者了解自己的健康状况，培养良好的生活习惯，提高生活质量。
规范化院内血糖监测与管理ppt课件
出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖
中国2型糖尿病防治指南 2013年版
16
非危重症患者血糖监测
将毛细血管血糖检测作为首选方法选择正确的血糖检测时间大多数普食患者：测定三餐前和睡前血糖持续肠内或肠外营养患者：每4-6小时测一次血糖阶段性肠内或肠外营养患者：应达到足够的血糖监测频率，以预防营养输入时的高血糖和输入后的低血糖静脉胰岛素输注患者：应每0.5-2小时监测一次血糖
5
住院高血糖危害严重
6
低血糖对院内血糖管理同样重要
低血糖是院内血糖管理的主要障碍之一低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害低血糖是增加MICU死亡率的独立危险因素
严重低血糖事件发生率
7
高血糖
高
低
低血糖
高血糖和低血糖——院内患者的严重威胁
8
目录
院内血糖管理的意义院内血糖监测的策略院内血糖监测的规范
当血糖5.6-11.1mmol/L，应每小时测一次当血糖6.9-9.7mmol/L、4小时内血糖波动小于0.83mmol/L且输注胰岛素速率未变，应每2小时测一次在开始时期、速率改变时期、营养支持或肾脏调整治疗停止期间应每30分钟测一次，连续测4次
19
目录
院内血糖管理的意义院内血糖监测的策略院内血糖监测的规范
11
AACE / ADA：院内血糖控制目标
住院患者血糖控制目标
非重症患者
大部分患者餐前血糖＜7.8 mmol/L，随机血糖＜10mmol/L
根据临床情况调整血糖目标对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者， 可调高目标范围
为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案