直肠肛管疾病

一、结直肠肛门解剖生理概要
肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌有三部分：皮下 部、浅部和深部。皮下部是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端， 位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，称为括约肌间沟，恰 与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时被切断，不致引起大便 失禁。 浅部位于皮下层的外上方，后部与尾骨连结构成肛尾韧带，在内 括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。深部外括约 肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。内括约肌为不 随意肌，是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分，围绕肛管的上2/3。 外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的 耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。 此环如手术时被切断，即可引起肛门失禁。
直肠肛管疾病
一、结直肠肛门解剖生理概要



1.基本解剖知识 2.特殊解剖结构 （1）齿状线 （2）肛管、直肠环 （3）直肠、肛门周围一、结直肠肛门解剖生理概要－齿线
肛门直肠为消化道的末端，是通于体外的 出口。直肠起源于内胚层，而肛管则起源 于外胚层形成的原肛，由于两者起源不同， 所以在血液供应、神经支配、内衬上皮上 也各不相同，故齿线作为其分界，是临床 上重要的标志。
一、结直肠肛门解剖生理概要－淋巴
肛门直肠的淋巴组织分为上下两组，上组在齿线以 上包括直肠黏膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。 这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向：向上至直 肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最 后至腹主动脉周围淋巴结，向旁至肛提肌上淋巴结，再 至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结，向下至坐骨直肠窝 淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组在齿线下 包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部 汇流至腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经过吻合支可以相 通。
二、肛管、直肠检查方法
（一）体位 膝胸位 左侧卧位 膀胱截石位 蹲位 折刀位


（二）肛门视诊 （三）直肠指诊 （四）肛门镜检
（五）纤维或电子结肠镜检
肠镜－－正常
憩室
黑变病
乙状结肠息肉
直肠癌
结肠癌
克隆病
克隆病
溃结

出血性肠炎
肠套叠
肛裂
肛裂实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种， 肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂 形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约 肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下 端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘， 称为前哨痔（哨兵痔）。 肛裂三联征（溃疡、肥大肛乳头、前哨痔） 临床表现： 疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛 持续数小时，恶性循环； 出血：量少；
一、结直肠肛门解剖生理概要－ 静脉
静脉主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线 上为痔内静脉丛(直肠上静脉丛)，分布在右前、右 后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位。直肠上 静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，纳入 脾静脉、门静脉。齿线下为痔外静脉丛(直肠下静 脉丛)，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内 静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，且直 肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近互相交 通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高 压患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔 出血”不宜手术结扎。
一、结直肠肛门生理功能
肛管与直肠的主要生理功能是排便， 吸收水分和部分药物。在正常情况下，粪 便储存于乙状结肠内，直肠无粪便。排便 是由于结肠出现蠕动，粪便下行至直肠内， 使直肠下端膨胀而引起便意，同时外括约 肌因反射性抑制而松弛，肛提肌松弛使粪 便排出。
一、结直肠肛门生理功能
正常排便过程 直肠膨胀 抑制反射 ↙ ↘ 收缩反射 抑制内括约肌 外括约肌 耻骨直肠肌 ↙ ↘ 不许可 许可（反射） 加强收缩，有意识控制 停止收缩 内容返回 腹压 内容排出
一、结直肠肛门解剖生理概要
肛管长约3-4cm，其外端为肛门，上端与直肠相连接,周围 有内、外括约肌环绕。肛管的表层覆以肛管皮肤，在直肠 黏膜与肛管皮肤交界处黏膜呈6～10个纵行皱折，称为直 肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形黏膜皱襞，称 为肛门瓣；肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口 的袋状间隙，称为隐窝或窦。隐窝底部有肛腺体的导管开 口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状，一般在黏膜下， 但部分分支可穿通肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿 的发生与肛腺的感染化脓有关。上述结构使直肠黏膜与肛 管皮肤之间形成一条不整齐的界线，称为齿线。齿线上有 2～6个三角形乳头状突起，称为肛乳突。
一、结直肠肛门解剖生理概要－肛周间隙 肛门直肠周围有盆腔直肠间隙、直肠后间 隙、肛门皮下间隙、肛管后深间隙、肛管 后浅间隙、肛管前深间隙、肛管前浅间隙、 黏膜下间隙等，其间充满脂肪组织，容易 感染，发生脓肿。两个坐骨直肠窝在肛管 的两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的 内侧。在肛管前方和后方，感染时脓液可 从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝， 形成“蹄铁形”脓肿。
一、结直肠肛门解剖生理概要－神经
直肠受交感、副交感神经支配，属于植物神经 系统。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神 经的分支，分布至肛 提肌、外括约肌、肛管及肛 门周围皮肤。所以齿线以上黏膜对痛感迟钝，而 肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，肛门部刺激 可以引起反射性肛提肌和外括约肌痉挛。另外， 膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此肛门部 疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。
一、结直肠肛门解剖生理概要－动脉 肛门直肠的血液来自直肠上动脉、直肠下 动脉、肛门动脉及骶中动脉四支动脉供应。直 肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，沿直肠两侧 下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、 肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支。 肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小 支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很 小。
肛裂治疗
保守治疗：适于急性肛裂，重点是防治便秘，软 化粪便，以减轻疼痛，热水坐浴； 扩肛术：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好； 方法：麻醉后手指扩肛，使内外括约肌瘫痪数日 至一周，以缓解疼痛，改善局部血液循环，扩肛 动作应缓和，从2个手指开始，扩至4-6手指，牵 张5-10分钟； 手术切除：肛裂切除术，内括约肌切开术，