【外科学总结】结、直肠与肛管疾病

【外科学总结】结、直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病

第一节先天性巨结肠

一．病因

位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。

二．临床表现

1．顽固性便秘：常需灌肠、开塞露

2．呕吐

3．腹胀，有时可见肠型

4．全身营养不良

三．诊断

1．临床表现有慢性不全性肠梗阻

2．腹部X-ray 检查

可见扩张充气的结肠影

3．钡剂灌肠

钡剂残留超过24小时，同时观察痉挛肠段的长度

4．活体组织检查

取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。

四．并发症

多见于出生后2月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为：腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。

五．治疗

1．非手术治疗

用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。

2．手术治疗：

(1) 根治术

切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。

(2)结肠造口

用于病情过重者。

第四节结肠癌

一、病理与分型

根据肿瘤的大体形态可区分为：

1．肿块型

好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2．浸润型

容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3．溃疡型

其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

显微镜下组织学分类较常见的为：

①腺癌：占结肠癌的大多数。

②粘液癌：预后较腺癌差。

③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，预后最差。

二、临床病理分期

三、★临床表现

取决于肿瘤的部位、大小和转移情况

1、右半结肠癌

以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。

2、左半结肠癌

以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。

四、治疗原则

是以手术切除为主的综合治疗。

结肠癌并发急性肠梗阻的手术

右侧结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再二期手术行根治性切除。

第五节直肠癌

一．病因和病理

1．病因：不清楚。

①高脂高蛋白食物

粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌

②直肠慢性炎症

粘膜反复破坏、修复而癌变。

③癌前病变

如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。

2．大体分型

①溃疡型

占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较早。

②肿块型

又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。

③狭窄型

又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早, 预后差。

3．组织学分类：

①腺癌

占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。

②粘液腺癌

10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。

③未分化癌

癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。

④其他

鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。

4．临床病理分期

Duckes 分期(1935年)

A期

癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。

B期

癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。

C期

癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。

C1期：癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

C2期：系膜动脉根部淋巴结转移。

D期

癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。

5．扩散与转移

①直接浸润

沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年→穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

②淋巴转移

上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。

③血行转移

沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

④种植转移

机会少。

二．★临床表现

1．直肠刺激症状

便意频繁、排便不尽感

2．肠腔狭窄症状

大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。

3．癌肿破溃感染症状

大便带血及粘液、甚至脓血便。

4．癌肿转移症状

三．诊断

1．直肠指检

75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。

2．内镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

3．钡剂灌肠

用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

4．CT检查

可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。

5．肿瘤标记物测定

有价值者为CEA（癌胚抗原）其水平与Dukes分期成正相关。CEA主要用于监测复发和判断预后。

6．其他检查：

①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检；

②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。

四．治疗

1．手术治疗

①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

适应症

适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。