医保知识宣传PPT精品课程课件讲义
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医保基本培训课件
患者需准备身份证、医保卡、 医疗费用发票、诊断证明等相 关材料。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
谢谢您的观看
医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
谢谢您的观看
医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。
医保知识PPT课件
5
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
13
门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
13
门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
社保医保知识普及 ppt课件
现实社会——填空题
当意外、疾病等人生风险来临时： 能拿300元的是_______，
能拿3000元的是______，
能拿2-10万元的是_______， 能拿10万、20万、50万还不用偿还的是__________
父母、亲朋好友、商业保险、兄弟姐妹
重大疾病保险
➢ 产品名称：多倍保障（少儿）重大疾病保险 ➢ 产品简称：多倍重疾 ➢ 保险期间：终身 ➢ 交费方式：10年交、20年交 ➢ 投保范围：30天-55岁，身体健康人士
770元/粒 *30天 *12月 *5年 =1386000元
总结医保赔付
1、不赔特效药——只赔指定药 2、不赔进口药——只赔国产药 3、不赔身故金——只赔医药费
医保解决小病问题， 大病报销仍有不足！
面对疾病风险 商业健康保险是—
—
1. 是救命的保障 2. 不拖累家人，对家庭的一份责任 3. 给家人留下继续生活下去的财产
单年 限额
60万 40万 50万
某先生35岁，企业员工。 在单位每年列行体检的过程中，发现肺 部有问题，通过组织切片复检确诊为肺
癌 他不得不暂时离开工作岗位，积极治疗
。 在广州做手术花费6万 后转院去北京花费15万 靶向治疗进口特效药花费8万 治疗痊愈后在家康复。
医保报销
医保+商保报 销
治疗费用： 6万+8万+15万=29万
每人第1张商业保险，应该先买健康保 险
日行一善——商业重疾险
问：6000元RMB能干什么？ 答：
1）一款手机 2）一次国内游 3）一张美容卡 4）一个心怡的包
问：500元RMB能干什么？ 答：
1）一餐饭 2）一件衣服 3）一瓶酒 4）一晚豪华套间
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医院医保培训ppt课件
详细解读国家及地方医保政策 ，包括医保报销范围、报销比
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
医院医保培训课件ppt
原因
可能由于患者对医保政策不了解、医疗费用过高、医疗过程出现意外等原因引发 纠纷。
医保纠纷的处理流程与方法
处理流程
先进行内部调解，如无法解决则进行 行政申诉或司法诉讼。
处理方法
包括协商、调解、仲裁、诉讼等多种 方式。
医保纠纷的预防与控制
预防措施
加强医保政策宣传、提高医疗服务质量、规范医疗行为、加 强内部管理。
地方医保政策的改革和创新
各地根据实际情况，在医保政策方面进行了一些改革和创 新，如实施医保支付制度改革、推进跨省异地就医直接结 算等。
地方医保政策的成效和问题
地方医保政策在保障人民群众基本医疗需求方面取得了一 定成效，但也存在一些问题，如医保基金赤字风险、医疗 服务质量不高等。
医保政策与医院的关系
保障全体公民的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医疗服务 的公平性和可及性。
国家医保政策的框架和体系
包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，以及 医保支付、医疗服务监管等方面的规定。
地方医保政策解读
地方医保政策的差异
由于各地经济社会发展水平不同，地方医保政策在保障范 围、报销比例、支付方式等方面存在一定差异。
REPORT
医院医保培训课件
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
汇报人：可编辑
2023-12-23
目录
CONTENTS
• 医院医保基本知识 • 医院医保政策解读 • 医院医保实务操作 • 医院医保纠纷处理 • 医院医保管理优化 • 案例分析与实践经验分享
REPORT
CATALOG
关注国际医保发展趋势
关注国际医保管理的发展趋势和经验，结合我国实际情况，不断推动 我国医保管理的改革和创新。
可能由于患者对医保政策不了解、医疗费用过高、医疗过程出现意外等原因引发 纠纷。
医保纠纷的处理流程与方法
处理流程
先进行内部调解，如无法解决则进行 行政申诉或司法诉讼。
处理方法
包括协商、调解、仲裁、诉讼等多种 方式。
医保纠纷的预防与控制
预防措施
加强医保政策宣传、提高医疗服务质量、规范医疗行为、加 强内部管理。
地方医保政策的改革和创新
各地根据实际情况，在医保政策方面进行了一些改革和创 新，如实施医保支付制度改革、推进跨省异地就医直接结 算等。
地方医保政策的成效和问题
地方医保政策在保障人民群众基本医疗需求方面取得了一 定成效，但也存在一些问题，如医保基金赤字风险、医疗 服务质量不高等。
医保政策与医院的关系
保障全体公民的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医疗服务 的公平性和可及性。
国家医保政策的框架和体系
包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，以及 医保支付、医疗服务监管等方面的规定。
地方医保政策解读
地方医保政策的差异
由于各地经济社会发展水平不同，地方医保政策在保障范 围、报销比例、支付方式等方面存在一定差异。
REPORT
医院医保培训课件
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
汇报人：可编辑
2023-12-23
目录
CONTENTS
• 医院医保基本知识 • 医院医保政策解读 • 医院医保实务操作 • 医院医保纠纷处理 • 医院医保管理优化 • 案例分析与实践经验分享
REPORT
CATALOG
关注国际医保发展趋势
关注国际医保管理的发展趋势和经验，结合我国实际情况，不断推动 我国医保管理的改革和创新。
[课件]居民医保政策宣讲PPT
报销比 例大
全额减免
低保户 残疾人员
优抚人员
政府承担
县政府
镇政府 补助 440元
补助
440元
2、定点医疗机构多：
镇级定点医疗机构 （卫生院、社区服务站） 县级定点医疗机构8家 市级定点医疗机构7家 省级定点医疗机构17家 上海市定点医疗机构41家 其他定点医疗机构8家
非营利性公立二级以上医院（全国）
2、哪些人可以办理参保手续
年度参保
退
保
中途参保
3.年度参保
户口
婚 嫁
年度参保
新 居 民4.中途Fra bibliotek保1 2 3 4 5
6
7
3、筹资标准
镇财政：
县财政： 440元
440元
个人：
380元
人均 1260元
概 述
居保 政策 好
居保 报销 快
居保 服务 优
2
3
1
居民医保
4
居保政策好
参保补 助力度
定点医 疗机构 多
居民医保政策宣讲
概 述
居保 政策 好
居保 报销 快
居保 服务 优
2
3
1
居民医保
4
概 述
居保 政策 好
居保 报销 快
居保 服务 优
2
3
1
居民医保
4
居民医保是由政府组织、引导，居民自愿参加，由个人、 集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度， 是社会保障体系的一部份，全称是城乡居民基本医疗保险，简 称“居民医保”。
3、报销比例大
概 述
居保 政策 好
居保 报销 快
居保 服务 优
3
医保基本培训ppt课件5.pptx
门诊特定项目的类别及登记
项目类别（共11种） 急诊留观 门诊注射狂犬疫苗 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性丙型肝炎治疗 重型β地中海贫血治疗 慢性再生障碍性贫血治疗
家庭病床
就医地点
确诊与登记
登记有效期
二、三级 医疗机构
无需登记
指定的二、三级医疗 机构
急诊留观
恶性肿瘤化疗 / 放疗 尿毒症血透 / 腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 重型β地中海贫血治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗
480 /居民医 保年度
1600 /居 民医保 年度
无
家庭病床
120元/期 400元/期
1120 /居 民医保 年度
与参保人在住 院的支付比 例一致
3、住院医疗待遇
单设乙类先自付比例
项目
乙类 治疗项 检查 药品 目 项目
可单独一次 性
医用材料
人体器官和 体内置放材
料
城乡居民 医保
15
20
30
30
50
住院流程
办理住院手
续、治疗
持医保卡或社保卡、有效身 份证件等资料
病人需住院
病人只需 交纳个人 应交部分
持医保卡或社保 卡、有效身份证 件通过系统结算
病人只需 交纳个人 应交部分
持医保卡或社保 卡、有效身份证 件通过系统结算
收费处
住院
基金支付住院医疗费用，设定有起付线 （基金起付标准）、共付段（起付线以 上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶 线（基金最高支付限额）
3、住院医疗待遇
住院起付标准和统筹基金支付比例
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农村合作医疗病人住院治疗(二)
• 下述疾病不属于农村合作医疗支付范围： 流产、引产(含死胎)、上环、结扎、保胎、宫 外孕（铜山可以报销）、不孕症、计划处分娩。 • 严格执行《新型农村合作医疗基本用药目录》， 目录药品使用率不得低于60%(总药品费用)。 （ 近期将扩大范围，目录药品使用率提高到
80%。）尽可能的使用目录药品。
生产水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的 承受能力出发，确定合理的基本医疗保障水平。 广覆盖：是指所有城镇用人单位包括企业 (国有 企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机
关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工，
都要参加基本医疗保险。
城镇职工医保三大特点(二)
• 实施社会统筹和个人帐户相结合的制度 统筹基金是用人单位为职工缴纳的医疗 保险费划入个人帐户的剩余部分为社会统筹 基金。主要用于职工大、重病住院及特殊门 诊的医疗费用中，应由统筹基金按规定支付 的部分。
• 居民医保：参保居民计划生育技术服务基本项目
费用和生育费用，由居民基本医疗保险统筹基金
支付。简言之：来我院就医的产妇，只要有准生 证就能享受居民医保待遇。
农村合作医疗病人住院治疗(一)
• 正常转诊：持农村合作医疗转诊单就诊。接诊医生应 在住院通知单上注明“农保“。 • 因急危重症来我院就医的参合人员请各诊疗组告之病 人或家属在入院7日内，持床位医师出具的病情证明 到当地合管办办理转诊手续(5日内急产)。其他疾病 按非正常转诊病人予以补偿，不再通知其到农合办办 理转诊手续。 • 丰县农保病人持床位医师出具的病情证明到住院处直 接办理转诊手续，床位医生要核实病人身份。
医保病人门诊就医
• 职工、居民医保 (仅限选择我院就医的儿童)： 1、接诊医生应核对病人的证、历、卡是否 真实一致。 2、医保处方必须填写完整，包括注明病人是否为 医保、医保号、病人签字确认。 3、严禁大额处方及超限量处方。 4、病历医嘱记录要真实、准确、完整，与处方账 单相符。
社保病人门诊就医
个人帐户是指参保职工个人使用的医疗 帐户资金。主要用于支付门诊或小病以及定 点药店购药的医疗费用。
城镇职工医保三大特点(三)
• 新的筹资机制
基本医疗保险费由单位和个人共同负担。 基本医疗保险费具体负担的比例：
1、 用人单位缴纳职工工资总额的7% 2、 个人缴纳本人工资的2%。
我院是下列“医保”的定点单位：
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医保知识宣传
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
基本医疗保险定义(一)
基本医疗保险是在一定历史条件下， 根据生产力发展水平、各方面的承受能 力，卫生资源和卫生服务提供的状况， 在国家或地区的基本健康保障范围内， 为全体参保人提供 基础性的必不可少的 医疗服务。
职工、居民医保人员住院治疗(二)
• 办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊 不能使用。 • 欠缴基本医疗保险费单位的参保人员住院时，仍 需持本人的医保证、历、卡办理住院手续，定点 医疗机构暂时向参保人员全额收取医疗费用，待 单位补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。 • 定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围 外的服务时，必须先向病家说明；并由病人或代 理人签字确认(抢救病例，先抢救后补办手续)。
农村合作医疗病人住院治疗(三)
• 凡参合人员住院分娩，床位医生应告知新生儿
家长：“参合家庭出生的新生儿，可在出生后
30日内补办当年的参合手续，享受住院补偿”。
并在“入院通知单”背面注明“巳通知补办参
合手续”，请家长签字、注明日期。
社保病人住院需知
• 接诊大夫应先询问孕产妇是否为社保病人，如 是：请告知病人持医保处开据的“女职工生育 介绍信”和“单位证明” 到住院处办理住院手 续； • 出院时让病人持出院小结去办理出院手续：顺 产减免2200元，剖腹产减免4200元，3—7个月
职工、居民医保人员住院治疗(三)
• 参保人员住院费用的结算：
医保基金支付符合医保范围内的住 院费用，实行起付标准、个人分段自付部 分医疗费和最高支付限额的管理办法。
• 自七月一日起，职工医保病人出院结算 时的个人自理部分优先从个人帐户中支 付，不足的部分由现金结算。
职工、居民医保人员住院治疗(四)
基本医疗保险定义(二)
基本医疗 包括
基 本 用 药
基 本 诊 疗
基 本 设 施
基 本 服 务
基本医疗保险定义(三)
城镇职工 医疗医保 城镇居民 医疗保险 新型农村 合作医疗
我国现行的 医 疗障体系
城镇职工医保三大特点(一)
“低水平、广覆盖” 保障职工基本医疗需求
低水平：是指目前我国处于社会主义初级阶段，
城镇职工医疗保险
(简称：职工医保)
城镇居民医疗保险 (简称：居民医保)
城镇职工生育保险(简称：社保)Fra bibliotek新型农村合作医疗
(简称：农保)
异地医保病人选择我院
各项医保范围
• 职工医保：门诊就医、住院就医 • 居民医保：门诊就医(仅限选择我院就医的儿童)、 住院就医(不需选择)
• 农保：住院就医
• 社保：门诊就医、住院就医
引流产减免1100元，7个月以上引产减免2200元。
异地医保病人就医
• 当医师得知病人是“异地医保”患者时，请医生参照 本市医保的管理规定执行，尽量使用医保目录内药品。
• 社保：仅限持有医保处开据的“女职工 生育保险介绍信”者使用。 流产报销：600 元 药品费可刷卡，不予报销。 其他费用在报销范围内不要刷卡， 上取环回单位报销：100元，不要刷卡。
职工、居民医保人员住院治疗(一)
• 参保人员持本人的有效医保证、历、卡及住院通知 单(注明医保或居民医保)，到住院结算处办理住院 手续。 • 住院结算处办理住院手续后，应在“入院通知单” 上加盖“医保”或“居民医保”印记。《基本医疗 保险证》留在住院处，《基本医疗保险病历》留在 病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后 交还给参保人员。 • 住院期间的医疗费用，需按规定交纳一定数额的押 金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由 市医保中心与定点医院进行结算。