“智微天眼”手术机器人辅助经皮骶髂螺钉及LC-Ⅱ螺钉固定治疗骨盆骨折
机器人辅助下椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折
机器人辅助下椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折徐鹏;葛鹏;章仁杰;李伟;张银顺;董福龙;钱军;申才良【期刊名称】《颈腰痛杂志》【年(卷),期】2018(039)006【摘要】目的探讨手术机器人(天玑骨科手术机器人系统)辅助椎弓根螺钉置钉与传统透视引导徒手置钉两种手术方式的临床效果.方法于2018-01-06期间纳入43例因胸腰椎骨折接受椎弓根螺钉内固定术的患者,随机分为机器人辅助组(24例)和传统透视引导组(19例).记录两组患者的手术置钉情况及术后并发症情况,并进行组间对比.结果机器人辅助组与传统透视引导组的平均透视次数分别为(8.6±2.5)次、(14.2±3.8)次,差异有统计学意义(P=0.028).机器人辅助组的手术时间略长,术中出血量略多,但两组差异无统计学意义(P>0.05).机器人辅助组的置钉准确率为96.2％;传统透视引导组为73.6％,组间差异有统计学意义(P<0.01).两组术后3d及末次随访时的VAS评分、ODI指数均有显著改善,但组间差异无统计学意义(P>0.05).结论骨科手术机器人系统不延长手术时间和增加术中出血量,并能显著提高椎弓根螺钉植入的精确度.【总页数】4页(P687-690)【作者】徐鹏;葛鹏;章仁杰;李伟;张银顺;董福龙;钱军;申才良【作者单位】安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032;安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032;安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032;安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032;安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032;安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032;安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032;安徽医科大学第一附属医院脊柱外科,安徽合肥 230032【正文语种】中文【中图分类】R687.3【相关文献】1.机器人辅助与"C"型臂X线机透视经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较 [J], 李浩;方宣城;邱新建;陆友权;夏西尚;何流;刘涛2.光电导航下经皮椎弓根螺钉复位内固定和开放后路椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折 [J], 钟泽莅;万盛钰;谭伦;林旭;吴超3.光电导航下经皮椎弓根螺钉复位内固定和开放后路椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折 [J], 钟泽莅;万盛钰;谭伦;林旭;吴超4.机器人辅助与“C”型臂X线机透视经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效的比较 [J], 李浩;方宣城;邱新建;陆友权;夏西尚;何流;刘涛;5.经皮椎弓根螺钉内固定术与小切口Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的短期疗效比较 [J], 汪晓宁;徐东;何燕飞;廖云;李政因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
骨科天玑机器人辅助下闭合复位空心钉固定治疗股骨颈骨折的疗效分析
2023年4月 第9卷 第4期骨科天玑机器人辅助下闭合复位空心钉固定治疗股骨颈骨折的疗效分析汪翔汪翔，，王华王华，，张海龙张海龙，，刘新晖南京市江宁医院，江苏南京 211100摘要 目的 探讨骨科天玑机器人辅助下闭合复位空心钉固定治疗股骨颈骨折的疗效。
方法 选取2019年1月—2022年1月南京市江宁医院收治的行闭合复位空心钉固定治疗的62例股骨颈骨折患者资料进行回顾性分析，按置钉方式差异分为对照组（n =32）和观察组（n =30例），予以对照组传统徒手置钉，观察组则基于骨科天玑机器人辅助下置钉，比较两组围术期指标（手术时间、术中出血量、术中透视次数及导针钻入次数）、空心钉平行度及偏离度、康复效果（以Harris 髋关节功能评分、骨折愈合时间及并发症综合评估）。
结果 观察组手术时间为（57.42±15.29）min ，较对照组的（73.25±18.42）min 更短，观察组术中出血量、术中透视次数、导针钻入次数分别为（12.05±4.38）mL 、（13.92±2.12）次、（3.87±0.96）次，较对照组的（24.36±8.27）mL 、（22.37±4.86）次、（5.02±1.27）次均更少，差异有统计学意义（t =3.669、7.252、8.770、4.002，P <0.05）。
观察组正、侧位空心钉平行度以及空心钉轴线与股骨颈颈干偏离角均小于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
观察组HHS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），而两组骨折愈合时间、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
结论 股骨颈骨折应用骨科天玑机器人辅助下闭合复位空心钉固定治疗可获良好手术效果，缩短手术时间，减少术中出血量、透视次数及导针钻入次数，定位精准性有所提升，且有利于术后髋关节功能恢复。
经皮内固定治疗复合创伤骨盆前环骨折
经皮内固定治疗复合创伤骨盆前环骨折史风雷;王琨;吕夫新;孙正考【摘要】目的探讨经皮内固定治疗复杂创伤中骨盆前环骨折的效果. 方法回顾性分析2012年1月～2015年5月我科收治的复合伤骨盆环骨折患者17例,骨盆骨折按Tile分型:Tile B1型7例(7侧),Tile B2型5例(6侧),Tile C1型2例(3侧),Tile C2型2例(4侧),双侧髋臼横行骨折1例,均为闭合性损伤.所有患者前环骨折均采用经皮内固定治疗,前方显露耻骨联合并间接牵引复位,C臂透视骨折位置好,髂前上嵴处切口,通过皮下隧道,安放钢板固定.3个月后骨折愈合取出内固定物. 结果本组17例22侧骨盆骨折患者均顺利完成经皮内固定治疗,前环复位固定手术时间平均23 (20 ～50)min,术中出血平均38 (20 ～ 120)ml.17例患者均获随访,随访时间平均11(6 ～24)个月.复位质量按Matta标准评定:优13侧,良8侧,可1侧.骨折愈合时间平均10(8 ～12)周.无骨折不愈合或延迟愈合发生,无内固定失败及血管神经的医源性损伤等并发症发生,仅2例出现股外侧皮神经的刺激症状,均于4周内恢复.5例患者出现钢板置放区不适,皮下有异物感,取出钢板后不适症状消失. 结论经皮内固定治疗骨盆前环骨折,切口小,不暴露神经、血管等结构,安全、稳定,疗效良好.%Objective To explore the effect of percutaneous anterior pelvic internal fixation (APIF) in the treatment of complex injuries.Methods A total of 17 complex injury cases with unstable anterior ring pelvic fractures admitted from January 2012 to May 2015 were analyzed retrospectively.According to Tile classification,there were 7 cases(7 laterals) of type B1,5 cases(6 laterals) of B2,2 cases(3 laterals) of C1,2 cases(4 laterals) of C2 and 1 case of bilateral transverse acetabular fracture.All anterior ring pelvic fractures were treated by APIF.The symphysis pubis wasexposed and consensual traction reduction was performed,the internal fixation of plate was carried out by the subcutaneous tunnel via the incision of anterior superior iliac spine.Results All 17 cases accomplished the surgery of APIF with 23 minutes of the average operative time (ranged from 20 to 50) and 38 ml of intraoperative blood loss (ranged from 20 to 120).All 17 cases were followed up for 6 to 24 months with an average of 11 months.The outcomes revealed excellent in 13 fractures,good in 8 fractures and fair in 1 fracture according to Matta's criteria.The fracture healing time was 8 to 12 weeks with an average of 10 weeks.There was no complication as fracture nonunion,delayed union,internal fixation failure and iatrogenic neurovascular injury.The irritation of lateral femoral cutaneous nerve occurred in 2 cases and recovered spontaneously in 4 weeks.Subcutaneous foreign body sensation was found in 5 cases and disappeared after removal of internal fixators.Conclusion Percutaneous APIF is safe,mini-traumatic and reliable for unstable anterior ring pelvic fractures in complex injury without the necessity of neurovascular structures dissection.【期刊名称】《中国现代手术学杂志》【年(卷),期】2017(021)006【总页数】4页(P428-431)【关键词】骨盆骨折;骨盆环;骨折固定术,内;经皮内固定术【作者】史风雷;王琨;吕夫新;孙正考【作者单位】山东大学齐鲁医院(青岛)创伤骨科,青岛266035;山东大学齐鲁医院(青岛)创伤骨科,青岛266035;山东大学齐鲁医院(青岛)创伤骨科,青岛266035;山东大学齐鲁医院(青岛)创伤骨科,青岛266035【正文语种】中文【中图分类】R683.3合并骨盆骨折的复合伤多为高能量损伤，其临床治疗是个难题[1]。
15 陈爱民--微创技术椎弓根螺钉系统治疗C型骨盆骨折
杨某，F，3９Y
上海长征医院创伤骨科
aiminchen64@
上海长征医院创伤骨科
aiminchen
６Ｍ， Post-op
aiminchen
上海长征医院创伤骨科aiminchen64@
李某，Male，42Y aiminchen64p Trauma，2002(Under Scop)
aiminchen64@
骶髂螺钉技术-(ISS)
单侧或双侧后环损伤 创伤小、可经皮 生物力学稳定 效果可靠
Matta J，Clin Orthop，1996, Routt Jr ，Clin Orthop， 2000. Routt Jr．J Ortbop Trauma，1997. Ko PS,Injury 2001 Yinger K, J Ortbop Trauma.2004. Matta J，Clin Orthop，1989 Griffin DR． J Ortbop Trauma.2004
上海长征医院创伤骨科 aiminchen64@
2d， Post-op
3Ｍ，Post-op
aiminchen
3Ｍ，Post-op
aiminchen
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23Ｍ，Post-op
上海长征医院创伤骨科
上海长征医院骨科 aiminchen64@
手术技术-髂髂固定(IIS)
后环微创-椎弓根螺钉系统：Legacy
切口设计：弧形、2-3cm,沿髂后上棘
进钉点,方向
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植入螺钉
上海长征医院创伤骨科 aiminchen64@
万向钉尾控制
上海长征医院创伤骨科
肌肉血管深面引出重建带 紧贴耻骨上支建隧道 aiminchen64@
经髂前下棘盲打置钉外固定支架固定骨盆骨折
经髂前下棘盲打置钉外固定支架固定骨盆骨折目的：探讨经过髂前下棘盲打置钉并外固定支架固定骨盆骨折的可行性。
方法：经过髂前下棘盲打置入螺纹钉，以影像学检查确认位置。
结论：经过髂前下棘盲打置钉并外固定支架固定骨盆骨折具有早期进行，需要外界条件少，创伤小，操作简单等优点，是一个很有希望的研究方向。
标签：骨盆骨折;髂前下棘;盲打;外固定支架与身体其他部位的骨折相比，骨盆环损伤较为少见，约占全身骨折的3%［1］，其发生率为每年100000人中19-37人。
在多发伤患者中，其发生率上升到25%，而交通伤中骨盆骨折的发生率则高达42%［2］。
由于骨盆的骨及韌带结构与盆腔器官，神经血管空腔脏器及泌尿生殖结构紧密相邻，所以主张对不稳定性骨盆骨折应早期手术介入，重建骨盆稳定性，为追求在急诊室第一时间的手术介入，我们尝试髂前下棘盲打并外固定支架固定骨盆骨折。
1方法对于入院病人，骨盆骨折常规给予前后位，入口位，出口位等拍片和CT并CT三维重建检查，尽可能详细了解病人骨折的详细情况。
全部采用常州创生的国产外固定支架产品。
手术流程:《1》解剖学准备：在骨盆标本上反复演练，熟悉髂前下棘的体表投影，髂前下棘致髂后上棘的骨性通道的的走向，骨质薄厚程度，力求建立起骨盆的立体概念，并在标本上模拟手术技术的训练。
《2》患者取仰卧位置，进行皮肤消毒准备，铺单从剑突到股骨近端，将会阴部分隔。
在皮肤的表面扪及髂前下棘，并切开约2厘米左右的皮肤切口，钝性分离软组织，以减少股外侧皮神经的损伤。
确定进针点，以克氏针按照30度头倾，30度外旋的方向慢慢锤击进入，过程中特别要把握克氏针在骨质中行进的手感，有条件可行透视确认，并可作相应的调整至满意为止。
后更换外固定支架的螺纹钉，第二根钉按同样的方式放置于对侧的半骨盆，安放夹头和连接杆，对不同骨折类型分别行适当的撑开或压缩半钉，骨折复位后锁紧螺栓。
术后透视或影像学检查确认置钉位置。
3讨论不稳定型骨盆环损伤早期固定是严重损伤患者复苏的重要部分。
天玑骨科机器人辅助与传统切开复位内固定治疗跟骨骨折的临床对比研究
天玑骨科机器人辅助与传统切开复位内固定治疗跟骨骨折的临床对比研究徐俊华;王子健;张奕;纪振中【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2024(53)6【摘要】目的研究天玑Ⅱ代骨科机器人辅助下微创治疗跟骨骨折与传统经跗骨窦切开螺钉内固定的疗效差异。
方法选取2020年4月至2022年10月期间武汉科技大学附属普仁医院收治的20例跟骨骨折患者为研究对象,根据手术方式的不同分为两组:研究组8例,男7例,女1例,使用天玑Ⅱ代骨科机器人辅助微创治疗;对照组12例,男9例,女3例,使用传统经跗骨窦切开复位内固定治疗。
分析比较两组患者住院时间、术前等待时间、手术时间、手术切口长度、术中透视次数、术中出血、术后3个月和6个月美国骨科协会足踝外科分会(AOFAS)评分及相关并发症发生率。
结果两组患者一般资料(年龄、性别、患侧、骨折分型)差异均无统计学意义(P>0.05)。
研究组住院时间、术前等待时间、手术切口长度、术中透视次数、术中出血量均低于对照组[(9.500±3.423)d vs.(14.830±3.040)d、(4.750±2.964)d vs.(7.750±2.563)d、(3.250±0.463)cm vs.(7.667±1.435)cm、(4.250±1.282)次vs.(6.667±1.614)次、(14.380±7.289)mL vs.(51.670±19.460)mL],差异有统计学意义(P<0.05)。
研究组手术时间较对照组长[(80.130±3.271)minvs.(69.250±3.729)min],差异有统计学意义(P<0.05)。
研究组术后3个月AOFAS 评分高于对照组[(77.130±3.441)分vs.(70.830±3.512)分],差异有统计学意义(P<0.05),而两组间骨折愈合时间及术后6个月AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。
两种髂骨螺钉技术：S1AI和S2AI（附视频地址）
两种髂骨螺钉技术：S1AI和S2AI（附视频地址）KEYPOINT1.介绍了S1AI和S2AI螺钉固定技术；2.附S2AI螺钉操作手术视频地址。
在腰骶部创伤、退变、肿瘤等治疗中，腰椎与髂骨的固定很重要，常被用到。
传统髂骨螺钉虽然提供了良好的稳定性，但是存在螺尾切迹较高、挤压皮肤，与腰椎内固定连接不便、需要转换等缺点。
学者们提出了2种螺钉技术：改良髂骨螺钉（也称S1AI螺钉）和骶2髂骨螺钉（S2AI），下面分别做一简介。
13种髂骨螺钉技术示意图图注：上图显示了传统髂骨螺钉（黑线）、S1AI螺钉（蓝线）和S2AI螺钉（红线）的走形。
2S1AI螺钉•进针点：首先是骨膜下剥离，看清楚结构，在对侧操作。
S1AI 螺钉位于S1上关节面和骶后翼交界处的外侧，接近S1椎弓根螺钉的进入点，位于S-1孔的外侧角上方3–5 mm。
下图中开路锥为S1AI螺钉位置，五星为S1孔位置。
•进针方向：透视正位和闭孔斜位，与S2AI螺钉类似，如下图，确保在髂骨内，没有穿破“泪滴”。
螺钉选择直径8-10mm，长度80-100mm。
•文中病例：文中介绍了长节段胸腰椎固定的髂骨螺钉，既有单独采用S1AI螺钉，亦有S1AI和S2AI联合应用的，见下图。
可直接与腰椎连接而无需转换。
3S2AI螺钉•进针点：首先是骨膜下剥离，看清楚结构，在对侧操作。
进针点在S1孔和S2孔之间，注意与腰椎和S1螺钉的序列，排列在一条线上便于连接。
•进针方向：冠状面上尾向20-30°，矢状面上外倾角度45°，指向髂前下棘处，约大转子尖部上2指，X臂机可同方向引导开路锥。
采用弯头开路锥，背对盆腔，避免髂骨前壁损伤。
深度到骶髂关节时会有阻力。
透视正位和闭孔斜位，确保在髂骨内，没有穿破“泪滴”。
螺钉选择直径7.5-9mm，长度75-90mm。
下图为S1AI和S2AI进针点和方向对比，需要的话是可以同时植入的，注意进针位置，便于连棒。
下图为一例强直性脊柱炎L5/S1 Anderson损害的翻修病例，短节段固定后出现螺钉松动、神经刺激症状。
15971193_骶髂螺钉治疗骶髂关节损伤时钉道参数的CT测量
1.
596)mm、(
37.
412±1.
328)mm。距对侧前皮质、椎体中点、及椎弓根中心的距离则分别为(
86.
967±4.
210)mm、
(
71.
615±3.
932)mm 和 (
52.
428±2.
981)mm。 骶 髂 螺 钉 与 冠 状 面、水 平 面 的 夹 角 分 别 为 (
25.
065±1.
121)°和
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河 北医科大学学 报
第 39 卷
第3期
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髂骨钉的临床应用
骨螺钉及腰椎弓根钉棒连接系统技术维持 腰骶骨盆间稳定效果更加好。
髂骨钉的临床应用
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4种路径髂骨钉钉道CT 影像学对比
4 条路径，A、B、C 路径均以CLIC 点（ Chiotic 线与后髂嵴交叉点，位于髂后上棘 上方24 mm 处）为起点，方向分别为髋臼 上缘、髂前下棘、髋臼中心；D 路径以髂
1a．A 路径方向示意图，x 点为髋臼上缘
1b．路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距离
为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c
、d 点距离为第二狭窄处厚度
髂骨钉的临床应用
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图 2 B 路径（CLIC 点至髂前下棘 AIIS）示意图
2a．B 路径方向示意图
2b． 路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距
髂骨钉的临床应用
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髂骨钉直径和长度
因为人体中腰骶骨盆间所承受力学载荷在全段脊 柱中最大，故对用于其间内固定材料力学性能要 求也提升，所以必须选择高强度钉棒系统。
当前增强螺钉固定强度方式有增加长度和直径、 骨水泥强化、填塞植骨等方式。
增加直径能够对应增加螺钉拔出力，但经过对髂 骨影像解剖学研究发觉髂骨翼存在2个狭窄区，其 中第 2 个狭窄区决定了螺钉直径，这也限制了经 过增加髂骨钉直径来提升螺钉拔出力应用前景。
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图4 D 路径（髂后上棘PSIS 至髂前下棘AIIS）示意图
4a． D 路径方向示意图
4b．路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图： 图中e、f 点
距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，
c、d 髂骨钉的临床应用 点距离为第二狭窄处厚度
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髂骨钉钉道比较结果
术中解剖标志引导徒手置入后路经第2骶椎骶髂螺钉技术
[８]陈山林,田光磊,田文,等．微形外固定系统在手部骨折中的应用[J]．中华骨科杂志,２００４,２４(８):４６９Ｇ４７３．[９]周渊,黄涛,廖晓辉,等．微形外固定支架治疗G u s t i l o Ⅱ~Ⅲ型掌指骨骨折[J]．实用骨科杂志,２０１４,２０(１１):１０３３Ｇ１０３４．收稿日期:２０１８Ｇ１２Ｇ１２作者简介:郑一舟(１９６３－),男,副主任医师,武汉市第三医院骨科,４３００７４.术中解剖标志引导徒手置入后路经第２骶椎骶髂螺钉技术马宇龙１,陈太邦１,施荣茂１,梁金龙１,赵永辉１,陆声２∗(１．中国人民解放军联勤保障部队９２０医院全军创伤骨科研究所,云南昆明㊀６５００３２;２．云南省第一人民医院,云南昆明㊀６５００００)㊀㊀摘要:目的㊀探讨术中解剖标志引导下,徒手置入后路经第２骶椎骶髂螺钉固定技术方法可行性及准确性.方法㊀２０１６年４月至２０１８年８月,对收治的１２例住院患者共计完成２２枚后路经第２骶椎骶髂(s e c o n ds a c r a l a l aＧi l i a c, S２A I)螺钉的徒手置钉操作,记录术中透视S２A I螺钉一次性置钉成功率㊁单枚螺钉置钉所需时间,术后均常规对腰骶部采用C T扫描,通过断层观察术后置钉结果.结果㊀１２例患者共置入２２枚螺钉(其中２例患者为单侧置钉,其余为双侧置钉),术中透视记录一次性置钉成功１９枚,成功率８６％,单枚螺钉置钉所需平均时间为(１４５．６ʃ４５．８)s,术后C T扫描依据O h分级法评定,其中０级２０枚,１级１枚,２级１枚.其中０级占比９０．１％,２枚发生皮质穿破的螺钉均从骶髂关节部髂骨内侧皮质穿出.结论㊀依靠术中解剖标志引导的后路经第２骶椎骶髂螺钉徒手置钉技术具有可行性及应用前景.关键词:骨盆;脊柱;骶髂关节㊀㊀近１０年来,后路经第２骶椎骶髂(s e c o n ds a c r a l a l aＧi l iＧa c,S２A I)螺钉固定技术在脊柱骨盆的固定中得到了广泛的应用与开展[１Ｇ２].与髂骨钉等传统的脊柱骨盆固定技术相比,S２A I具有软组织剥离少㊁螺钉尾端在皮下位置较深以及不妨碍髂骨翼植骨取材等优点,并且能获得与髂骨钉相仿的生物力学稳定性.S２A I螺钉的徒手置钉技术㊁３D打印辅助置钉技术㊁术中导航辅助置钉技术㊁机器人辅助置钉技术等均已在临床应用.与依靠各种辅助手段的置钉技术相比,徒手技术不依赖昂贵的仪器设备,能够有效减少术中的辐射暴露,熟练掌握后能够缩短手术时间,但学习曲线长,掌握难度大.因此,我们通过临床中的实际应用,总结归纳出一种依靠术中解剖标志引导的徒手置入S２A I螺钉的方法,以供临床医师参考.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀２０１６年４月至２０１８年８月,中国人民解放军联勤保障部队９２０医院收治１２例行S２A I螺钉固定患者.其中男５例,女７例;年龄１６~７２岁,平均５２．２岁.病因:成人脊柱退行性侧凸８例,脊柱结核１例,先天性脊柱侧凸１例,腰椎滑脱２例.术前行X线㊁C T三维重建㊁MR I检查,１２例患者骶骨骨盆未见明显畸形及骨盆肿瘤,８例退变性侧凸畸形病例均有不同程度的矢状位㊁冠状位平衡失代偿.１．２㊀手术方法㊀全身麻醉,患者取俯卧位,手术均采用后正中入路,第１骶骨及以上椎体采用传统椎弓根螺钉置入;远端沿骶正中嵴向两侧剥离骶骨背侧表面软组织,暴露至第２骶孔上缘,注意寻找区分第１骶后孔的相对位置;S２A I螺钉的进钉点选择位于第１骶后孔下缘２~４mm㊁外侧１mm 处,用咬骨钳或磨钻去除进钉点周围部分骨皮质,使用开路锥开道.开道前,咬除第１骶骨与第２骶骨间的部分棘上韧带及棘突间韧带,以确保开路锥及后续的置钉步骤不会因外倾角度大而出现阻挡.开道时,需要注意其方向即钉道的方向,我们采用２个术野中可以确认的解剖标志来限制及确认螺钉的头倾角及外倾角:以术者垂直俯视术野的视角来观察,钉道的反向延长线即开路锥所处位置在人体冠状面的投影,应位于进钉点对侧骶骨上关节突的下缘到第１骶后孔之间,以限制螺钉的头倾角度;开路锥与骶骨的骶正中嵴㊁棘上韧带及棘突间韧带形成的纵行复合结构上缘相交,以此限制螺钉的外倾角度(见图１~３).∗本文通讯作者:陆声马宇龙,陈太邦,施荣茂,等．术中解剖标志引导徒手置入后路经第２骶椎骶髂螺钉技术[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１１):１０２１Ｇ１０２４． １２０１㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１１期,２０１９年１１月㊀图１㊀黄色区域为钉道反向延长线,红色区域为进钉点范围㊀㊀㊀图２㊀开路锥经过纵行复合结构时,需提前咬除少量该部分组织㊀㊀㊀图３㊀术中丝锥所在位置,棘上韧带及棘突间韧带结构部分被咬除㊀㊀开路锥进入约４０~５０c m 后,到达骶髂关节部,可用骨锤适当加压助其顺利突破该部位.探针测量引导骨道四壁及深度,如四壁均为骨性壁,深度为７０~９０mm ,说明钉道位置正确,丝锥沿钉道方向攻入,最后选择相应长度的S ２A I 螺钉置入.攻丝时,可采用克氏针置入钉道后用空心丝锥沿克氏针逐级扩大钉道,以防止出现改道情况.完成置钉后,术中X 线透视骨盆正㊁侧位及泪滴像(螺钉轴位),确认螺钉位置正确无误(见图４).术中记录从进钉点定位到置钉完毕所需时间.置钉完毕后依照不同患者病情完成椎管减压㊁结核病灶切除㊁侧弯矫正等术式,最后放置引流管,缝合伤口.１．３㊀术后处理㊀术后常规预防感染㊁镇痛以及呼吸功能锻炼㊁营养支持等对症治疗,结核病患者常规抗结核治疗,术后３d 依据患者康复情况可佩带支具下床活动;术后复查X 线及腰骶部C T (见图５~６).１．４㊀评价方法㊀所有患者记录术中透视S ２AI 螺钉一次性置钉成功率㊁单枚螺钉置钉所需时间(以秒为单位).术后均常规对腰骶部采用６４排螺旋C T 扫描,通过断层观察术后置钉结果.螺钉置入质量依据O h 等[３]对椎弓根螺钉的分级法分级,该分级法分为三级,０级:未发生螺钉穿破周围骨皮质;１级(轻度):突破距离小于３mm ;２级(中度):突破距离在３~６mm 之间;３级(重度):突破距离大于６mm ,其中突破距离定义为突破螺钉的最远端距离相邻皮质骨最短距离.２㊀结㊀㊀果１２名患者共置入２２枚螺钉(其中２例为单侧置钉,其余为双侧置钉),术中透视记录一次性置钉成功１９枚,成功率８６％,单枚螺钉置钉所需平均时间(１４５．６ʃ４５．８)s ,术后C T扫描依据O h 等[３]的分级法评定,０级２０枚,１级１枚,２级１枚.其中,０级占比９０．１％,２枚发生皮质穿破的螺钉均从骶髂关节部髂骨内侧皮质穿出.术后１例成人脊柱侧凸患者发生脑脊液漏,考虑为减压操作损伤硬脊膜,予行腰大池引流术,术后１周拔除引流管.所有患者手术切口Ⅰ级愈合,无感染及神经血管相关并发症发生.术后随访时间２个月至２年６个月不等,随访期间患者复查X 线片未见螺钉松动㊁断裂,恢复情况良好,远期疗效还有待进一步随访观察.３㊀讨㊀㊀论３．１㊀S ２A I 置钉技术的发展㊀由于人体构造的特殊性,站立位时腰Ｇ骶部所产生的巨大剪切力使得该部位的固定融合失败率一直较高.２００７年,S p o n s e l l e r 等[４]报道了S ２AI 螺钉图４㊀术中 泪滴像 示螺钉偏离钉道位置,及时调整确保准确无误图５㊀术后复查X 线片示螺钉位置满意图６㊀术后螺旋C T 扫描观察术后置钉结果２２０１ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o pa e d i c sV o l ．２５,N o ．１１,N o v ．２０１９㊀固定,并由K e b a i s h在成人及小儿脊柱侧凸中进行应用,由于S２A I螺钉置入技术有着许多髂骨钉技术所无法比拟的优势,如软组织剥离较少㊁螺钉尾端在皮下位置较深,可有效减少术中出血及术后感染;与上端固定不需要附加连接装置;不妨碍髂骨翼植骨取材;能获得与髂骨钉相仿的生物力学稳定性等[５Ｇ６],开始进入脊柱外科领域,近１０年以来逐渐普及并成为研究热点.目前,随着数字化㊁信息化技术与医学领域逐渐融合,徒手置钉技术不再是外科医生的单一选择,各类关于S２A I螺钉置入技术的研究和报道使得技术手段变得精准化㊁多元化.P h a n等[７]通过克氏针的辅助利用术中导航装置完成S２A I置钉.S a n d h u等[８]使用导电仪(e l e c t r o n i c c o n d u c t i v i t y d e v i c e,E C D)监测在２例患者身上实现S２A I的置钉操作,提出了经皮S２A I螺钉置入技术的可能性.B e d e r m a n等[９]报道了１４例患者依靠术中机器人导航完成精准置钉.J o s t 等[１０]采用惯性测量单元(i n e r t i a lm e a s u r e m e n tu n i t s,I MU)装置辅助,在尸体标本上进行试验,螺钉置入效果良好.与传统的徒手技术相比,依赖于仪器设备辅助的置钉技术能够有效的提高置钉的精确性,但高昂的费用㊁复杂的操作㊁过多的辐射暴露问题使得这些技术在应用上依然受限,难以在基层医院开展.３．２㊀S２A I徒手置钉技术的应用及注意事项㊀徒手技术拥有一些仪器设备辅助技术无法比拟的优势,一旦熟练掌握后,可以有效节约手术成本,控制手术时间,减少术中的辐射暴露等问题.近年来,一些学者也报道了S２A I螺钉徒手置钉的技术方法,P a r k等[１１Ｇ１２]于尸体标本上借助弧形开路锥㊁对进钉参数的制定等技术进行徒手置钉,并应用到临床.S h i lＧl i n g f o r d等[１３]报道了借助于骶骨正中嵴垂线和髂后上棘的连线以提供置钉的角度参考等方法完成１００枚S２A I螺钉置入的研究.L i n等[１４]通过定位髂前下棘及骶骨斜坡的方法完成了S２A I徒手置钉的操作.我们采用了术中可观察到的解剖标志:骶骨的上关节突和骶正中嵴㊁棘上韧带及棘突间韧带形成的纵行复合结构,在完成进钉点的定位后,通过解剖标志迅速寻找到钉道的方向,淡化了传统置钉观念中对钉道角度参数的要求,最后逐步完成置钉操作.关于进钉点的定位,S p o n s e l l e r等[４]最早选取S１后孔外下缘各１mm处作为进钉点;P a r k等[１５]选择S１和S２后孔连线中点外侧,距离骶外侧棘２mm处;M a t t e i 等[１６]选择S１和S２后孔连线中点与骶外侧棘的交点.其实,对于S２A I螺钉,进钉点的可选择区域相对较大,我们通常选择的进钉点的位置在能够顺利置钉的前提下,还有利于与上端固定的螺钉进行棒的连接,但也需要注意到,进钉点的变化会对钉道的方向产生影响,因此在手术操作中,应该将进钉点的位置作规范限制,不能依靠个人感觉来决定; S２A I螺钉的内倾角度较大,且需要突破骶髂关节部位的双层皮质骨,与传统的椎弓根螺钉㊁髂骨钉技术相比,置钉过程中更加容易出现 改道 现象,需要术中透视以及时有效的发现螺钉位置的偏差并作出调整;最后通过C T扫描,仍能发现２枚螺钉发生了骨皮质的穿透,这提示我们术中透视仍存在盲区,不能一味的将术中透视情况等同于最后的置钉效果.A m i r等[１７]通过尸体标本对S２A I螺钉周围神经血管的解剖研究认为,该置钉技术如果发生骨皮质的穿透,就可能对臀上动脉㊁坐骨神经㊁闭孔神经㊁髂内动静脉以及腰骶神经丛等结构造成损伤,实际手术操作中,我们可适当的加大螺钉的内倾角度,防止螺钉穿破髂骨内侧皮质进入盆腔.此外,熟悉和掌握解剖结构,仍然是学习徒手置钉技术前所必须完成的一门工作.本研究采用纳入的病例数量少,且没有设置对照组进行比对分析,需要对设计方案改进以获得更有力的证据;目前测量的数据所能提供的统计学依据可靠性不足,需要在今后的研究中对数据的样本量进一步补充;患者病源没有针对性,难以作出对患者术前术后症状改善情况的比对分析,有待在下一步的研究工作中改进,排除混杂因素,从而得到更加可靠的研究结果.参考文献:[１]C h a n g T L,S p o n s e l l e rP D,K e b a i s h KM,e ta l．L o w p r o f i l e p e l v i cf i x a t i o n:a n a t o m i c p a r a m e t e r sf o rs aＧc r a l a l a rＧi l i a c f i x a t i o nv e r s u s t r ad i t i o n a l i l i a c f i x a t i o n[J]．S p i n e,２００９,３４(５):４３６Ｇ４４０．[２]K e b a i s h KM．S a c r o p e l v i c f i x a t i o n:t e c h n i q u e s a n dc o m p l i c a t i o n s[J]．S p i n e,２０１０,３５(２５):２２４５Ｇ２２５１．[３]O hC H,Y o o nS H,K i m Y J,e t a l．T e c h n i c a l r e p o r t o ff r e eh a n d p e d i c l es c r e w p l a c e m e n tu s i ng th ee n t r yp o i n t sw i t h j u n c t i o no f p r o x i m a l e d g eo f t r a n s v e r s ep r o c e s s a n d l a m i n ai n l u m b a r s p i n e:a n a l y s i s o f２６０１c o n s e c u t i v e s c r e w s[J]．K o r e a nJS p i n e,２０１３,１０(１):７Ｇ１３．[４]S p o n s e l l e rP D,Z i mm e r m a n R M,K oP S,e ta l．L o w p r o f i l e p e l v i c f i x a t i o nw i t ht h e s a c r a l a l a r i l i a c t e c hＧn i q u e i n t h e p e d i a t r i c p o p u l a t i o n i m p r o v e s r e s u l t s a tt w oＧy e a r m i n i m u m f o l l o w u p[J]．S p i n e,２０１０,３５(２０):１８８７Ｇ１８９２．[５]M a z u rM D,R a v i n d r a VM,S c h m i d t MH,e ta l．U nＧp l a n n e dr e o p e r a t i o na f t e r l u m b o p e l v i cf i x a t i o n w i t hS２a l a rＧi l i a cs c r e w so ri l i a cb o l t s[J]．J N e u r o s u r gS p i n e,２０１５,２３(１):６７Ｇ７６．[６]B u r n sC B,D u aK,T r a s o l i n iN A,e t a l．B i o m e c h a n i c a lc o m p a r i s o n o f s p i n o p e l v i c f i x a t i o n c o n s t r u c t s:i l i a cs c r e wv e r s u s S２a l a rＧi l i a c s c r e w[J]．S p i n eD e f o r m i t y,２０１６,４(１):１０Ｇ１５．３２０１㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１１期,２０１９年１１月㊀[７]P h a nK,L i J,G i a n g G,e ta l．A n o v e l t e c h n i q u ef o r p l a c e m e n t o fs a c r oＧa l a rＧi l i a c(S２A I)s c r e w sb y KＧw i r e i n s e r t i o nu s i n g i n t r a o p e r a t i v en a v i g a t i o n[J]．JC l i nN e u r o s c i,２０１７,４５(８):３２４Ｇ３２７．[８]S a n d h uF A,M c g o w a nJ E,F e l b a u m D R,e ta l．S２A I s c r e w p l a c e m e n tw i t ht h ea i d eo f e l e c t r o n i cc o n d u cＧt i v i t y d e v i c em o n i t o r i n g:a r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s[J]．E u r S p i n e J,２０１７,２６(１１):２９４１Ｇ２９５０．[９]B e d e r m a nS S,H a h nP,C o l i n V,e ta l．R o b o t i c g u i dＧa n c e f o rS２a l a rＧi l i a cs c r e w s i ns p i n a l d e f o r m i t y c o rＧr e c t i o n[J]．C l i nS p i n eS u r g,２０１７,３０(１):E４９ＧE５３．[１０]J o s tG F,W a l t i J,M a r i a n iL,e t a l．A n o v e l a p p r o a c h t on a v i g a t e di m p l a n t a t i o no fS２a l a r i l i a cs c r e w suＧs i n g i n e r t i a l m e a s u r e m e n t u n i t s[J]．J N e u r o s u r gS p i n e,２０１６,２４(３):４４７Ｇ４５３．[１１]P a r kJ,H y u nS,K i m K,e ta l．F r e eh a n di n s e r t i o n t e c h n i q u e o f S２s a c r a l a l a rＧi l i a c s c r e w s f o r s p i n oＧp e lＧv i c f i x a t i o n:t e c h n i c a l n o t e,a c a d a v e r i c s t u d y[J]．J K oＧr e a nN e u r o s u r g S o c,２０１５,５８(６):５７８．[１２]P a r kY,H y u nS,P a r k J,e t a l．R a d i o g r a p h i c a n d c l i n iＧc a l r e s u l t so f f r e e h a n ds２a l a rＧi l i a c s c r e w p l a c e m e n tf o r s p i n o p e l v i c f i x a t i o n:a na n a l y s i so f４５c o n s e c u t i v es c r e w s[J]．C l i nS p i n eS u r g,２０１７,３０(７):E８７７ＧE８８２．[１３]S h i l l i n g f o r d J N,L a r a t t a J L,T a nL A,e t a l．T h e f r e eＧh a n d t e c h n i q u e f o r S２a l a rＧi l i a c s c r e w p l a c e m e n t:a s aＧf e a n de f f e c t i v em e t h o df o r s a c r o p e l v i c f i x a t i o n i naＧd u l t s p i n a ldef o r m i t y[J]．JB o n eJ o i n tS u r g(A m),２０１８,１００(４):３３４Ｇ３４２．[１４]L i n J D,T a nL A,W e i C,e t a l．T h e p o s t e r i o r s u p e r i o ri l i a c s p i n ea n ds a c r a l l a m i n a rs l o p e:k e y a n a t o m i c a ll a n d m a r k s f o r f r e e h a n dS２a l a rＧi l i a c s c r e w p l a c e m e n t[J]．J N e u r o s u r g S p i n e,２０１８,２９(４):４２９Ｇ４３４．[１５]P a r kY,K i m H,B a e kS,e ta l．L u m b o s a c r a l f i x a t i o n u s i n g t h e d i a g o n a l S２s c r e wf o r l o n g f u s i o n i nd e g e nＧe r a t i v e l u m b a r d ef o r m i t y:t e c h n i c a l n o t e i n v o l v i n g１３C a s e s[J]．C l i nO r t h o p S u r g,２０１３,５(３):２２５．[１６]M a t t e iT A,F a s s e t tD R．C o m b i n e dS１a n dS２s a c r a la l a rＧi l i a c s c r e w s a s a s a l v a g e t e c h n i q u e f o r p e l v i c f i xＧa t i o na f t e r p s e u d a r t h r o s i sa n dl u mb o s ac r o p e l v i c i nＧs t a b i l i t y:t e c h n i c a l n o t e[J]．J N e u r o s u r g S p i n e,２０１３,１９(３):３２１Ｇ３３０．[１７]A b d u lＧJ a b b a rA,Y i l m a zE,I w a n a g aJ,e ta l．N e u r oＧv a s c u l a r r e l a t i o n s h i p s o f S２A I s c r e w p l a c e m e n t:a n aＧt o m i c s t u d y[J]．W o r l dN e u r o s u r g,２０１８(１１６):e１０８Ｇe１１２．收稿日期:２０１８Ｇ１２Ｇ１２作者简介:马宇龙(１９８９－),男,研究生在读,中国人民解放军联勤保障部队９２０医院全军创伤骨科研究所,６５００３２.髋臼内壁穿透法行全髋关节置换术治疗髋关节发育不良的疗效陈焕杰,杨洪泉(湖北省洪湖市人民医院骨科,湖北洪湖㊀４３３２００)㊀㊀摘要:目的㊀探讨髋臼内壁穿透法行全髋关节置换术(t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y,T HA)治疗髋关节发育不良(d e v e lＧo p m e n t a l d y s p l a s i a o f t h e h i p,D D H)的临床疗效.方法㊀２０１０年４月至２０１６年３月采用髋臼内壁穿透法行T HA治疗D D H患者２３例(２３髋),其中男６例,女１７例;年龄３０~６６岁,平均５１．２岁.术后评估双下肢长度差异㊁髋关节中心内移距离㊁髋关节中心高度㊁臼杯覆盖率㊁臼杯内突率㊁臼杯松动㊁骨长入㊁髋关节功能评分(h a r r i sh i p s c o r e,HH S)等.末次随访时所有假体均获得骨长入.结果㊀所有患者均获随访,时间２~７年,平均４．４年.HH S由术前(５５．３ʃ１４．６)分提高到末次随访时(９２．３ʃ１５．７)分(P＜０．００１),双下肢长度差异由术前(２．１ʃ１．９)c m下降到术后(０．６ʃ０．５) c m(P＜０．００１),髋关节中心高度(２．３ʃ０．７)c m,髋关节中心内移(２．４ʃ０．８)c m,臼杯内突率(４０．４ʃ１１．５)％,髋臼覆盖率(９５．２ʃ７．８)％.结论㊀采用髋臼内壁穿透法治疗D D H,临床疗效满意,髋关节旋转中心可在解剖位置或接近解剖位置重建.关键词:髋关节发育不良;髋臼内陷术;全髋关节置换术㊀㊀髋关节发育不良(d e v e l o p m e n t a ld y s p l a s i ao ft h eh i p, D D H)是一种常见疾病,当其继发髋关节骨性关节炎,影响生活质量时,常需要行全髋关节置换术(t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y, T HA),但由于D D H患者髋臼浅㊁骨质量差,如果按正常技术安置臼杯,常导致臼杯外上方骨覆盖不足,影响臼杯初始稳定,继而影响临床疗效.我科２０１０年４月至２０１６年３月采用髋臼内壁穿透法行T HA治疗D D H患者２３例(２３髋),临床疗效满意,报告如下.陈焕杰,杨洪泉．髋臼内壁穿透法行全髋关节置换术治疗髋关节发育不良的疗效[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１１):１０２４Ｇ１０２６． ４２０１ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２５,N o．１１,N o v．２０１９㊀。