医疗保险医疗费用分析控制指标的构成及内涵
医疗保险付费总额控制下公立医院的绩效管理实践探讨
我院在绩效管理方面进行 了策略 的调整 ， 通过一年来 的实践探 索 ， 医疗保 险总额控制工作 达到了试点要求 ， 提升 了医院在医保总额 控制 下医院 的绩效 管理水平 和医保基金 的使用 效率 ， 为 医保总额控制 在兵 团医疗机构的推广提供 一些实践 经验 和参考依据 。 医院医保总额控制试 点的背景
２ ０ １ ３ 年在 医护人数少 ， 病 房紧张的情况下 ， 不 断缩 短住院天数 ， 提高病 房周转率 ， 不仅保证 了当地 日益增 长的住 院患者 的就 医需要 ， 同时切实 减轻 了病患 的负担 。
务 成本 ， 提高 医疗资源 的利 用效 率和社保基金 的收支平衡 ， 实现病人 、 医院 、 政府三方受益 的预期效果 。作为 ２ ０ １ ３ 年首批 加入兵团试点 的二 级 综合医 院， 针对医保总额控 制试点工作任务 重 、 要求 高的特点 ， 我 院 经 过近一年 的摸索与实践扭转 了以往社保严重 超额现象 ， 达到 了试点
投资理财
医疗保险付费总额控制下 公立医院 的绩效 管理实践探讨
兵 团六师五 家渠 医院 王琳
摘要： 医疗保险 费用近年 来的逐 步增长 ， 已经成 为困扰 政府社保机ห้องสมุดไป่ตู้ 构、 医院的重 大问题 ， 作 为首批 兵团试点“ 基本 医疗保险付 费总额控制” 的公立 医院， 我 院在 绩效 管理 方面进行 了策略 的调整 ， 通过一年来的 实 践探 索， 医疗保 险总额控 制工作 达到了试 点要 求 ， 提 升 了医院在 医保总 额控制 下 医院的 绩效 管理水平和 医保基 金的使 用效率 ， 为 医保 总额控 制在兵 团医疗机构的推广提供一些实践经验 和参考依 据。
一
、
２ ０ １ ２ 年１ １ 月１ ４日， 人力资源和社会保 障部等三部 委联合印发 《 关 于开展基 本医疗 保险付费总额控制的意见》 人社 部发［ ２ ０ １ ２ ３ ７ ０ 号， 和兵 团《 关于 印发兵团基本 医疗 保险付费方式改 革工作方案 的通知》 精神 ， 指 出进一 步深 化医疗保 险付 费方式改革 ， 做 好医保总 额控制管理 。支 付 制度改革是 公立医 院改革 的必然要求 ， 随着公立 医院改革逐步进入 深水 区 ， 及加强医疗卫生行风建设“ 九不准” 方案在医 院的严格 实施 ， 公 立 医院如何从关 注医院效益 向提升医疗服务 内涵 的转变 ， 在严格控制 上涨 的医疗费用 ， 同时保障医疗质量安全和技术进步 ， 主动 降低 医疗服
山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知-鲁医保函〔2022〕4号
山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知省直有关定点医疗机构：为稳妥推进省直医保支付方式改革，根据国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、省医保局省财政厅省卫生健康委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77号）等文件规定，省直医保自2022年1月起启动施行DRG付费，现就有关事项通知如下：一、总体要求按照省直与济南市“一体试点、同城同策”原则，省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求原则上与济南市保持一致。
省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行；在非试点医疗机构发生的住院医疗费用，除中医优势病种外，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。
二、加强医疗机构协同推进工作（一）试点医疗机构要加强DRG付费组织保障。
医疗机构要进一步强化DRG付费工作领导机制，健全完善组织机构；院内医保、信息、病案、医务、人事、财务、物价、药剂、设备等部门要加强沟通配合，及时研究解决工作中遇到的各类问题，并加强与省医疗保障部门沟通，确保DRG付费工作稳妥有序推进。
（二）试点医疗机构要做好编码贯标工作。
严格贯彻执行医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保基金结算清单等医保信息业务编码标准，做好编码标准常态化动态维护应用工作；加强院内病案管理、提高病案质量，确保医保基金结算清单各项数据指标真实准确、完整、合理、规范、可追溯。
我国医疗费用增长的影响因素与控制研究_ (2)
个百分点；按照共付率弹性0.2，则因为健康保险，医疗费用将增加70个百分点，两者之和为130个百分点。
但是实际增长了700个百分点，因此保险和收入因素解释了将近五分之一的费用增长。
兰德实验人员将剩下的增长归因于技术进步。
总之，国外在研究方法上更多地运用了现代计量经济学的发展成果，得出了更加令人可信的研究结论。
但由于所取数据和研究对象不同，关于医疗费用增长影响因素分析，并没有得出完全一致的结论，在有些方面甚至完全相反。
但其研究方法还是值得我们借鉴。
2.2 关于医疗费用的控制文献综述2.2.1国内研究现状2.2.1.1医改要不要市场化改革开放前及之后相当长的一段时期，我国医疗费用的绝大部分是由政府和社会承担。
由于个人支付比例较低，且总体上医疗费用占整个GDP比例也不高，因而并不存在医疗费用过快增长的问题，所以医疗费用的控制，集中表现在如何筹集资金，增加医疗服务的供给能力，保证居民合理的医疗需求得到满足上。
伴随着我国改革开放的不断深入，为增加医疗服务的供给，改善医疗卫生设施和环境，卫生部门也开始进行了一系列的改革，受筹资能力的限制，再加上当时崇尚市场机制的大环境，改革慢慢地走上了所谓“市场化”的道路。
伴随着医疗卫生体制改革、医院管理制度改革和医药流通体制改革的逐渐深入，个人承担的比例越来越高，政府和社会承担的比例越来越低，“看病贵、看病难”的问题渐渐成了社会的一大弊病。
2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。
课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。
最后该课题组提出报告指出，改革开放以来，医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。
控制医疗保险患者住院费用的4种方法
２ ０ １ ４年 ６月 第 ２ ｌ卷 第 ３期
・
医院 管 理 ・
控 制 医疗保 险患者 住 院 费用 的 ４种 方法
张 勤
【 摘要】 医疗保险患者庄院费用逐年增高已成为不争的事实， 本文通过调查近年来本院医保患者住院费用升高的
影 响因素， 提 出 ４种 方 法 从 严 控 制 不 合 理 性增 长 ， 减 少 了 患者 支 出 ， 降低 医院 亏 损 ， 使 医保 事 业及 医 院建 设 持 续 发 展 。
③ 有些 患者 已不 需要 住 院治疗 ， 仅 需生 活 照顾 ， 但
由于家庭 原 因 ， 或 者 患者 医保 待遇很 好 ， 其家 属 以种种 理 由拒 不 出院 ， 既造成 费用 的增高 ， 又影 响 医院 床位 的 周 转 和有 效使 用 。如 果 医 生 强 硬一 些 让 其 出 院 ， 则
通过 不合 理检查 来 降低 药 品材 料 比， 过度 的 医疗 结果
是导 致 医疗 总 费用 的增 高 。
２ 控 制方法
① 随着 医疗保 险覆 盖 面 的 逐 步扩 大 ， 参保 人 员 逐
年增 加 ， 城镇参 保 职 工 的住 院 医疗 费 用增 长 过快 已成 为不 争 的事实 ，给 医疗 保 险基 金 管理 造成 了 巨大 的压
【 关键词 】 控制 医疗保险 患者 住院费
随着 医疗 保 险工 作 的不 断 深 入 ， 医疗 保 险 患者 住
时 间超长 、 费用 超高 。
院费用 成 为 医保各 主体 一 一 患者 、 医 院及 医 保 管理 者 共
同关 注 的焦 点 ¨ 。近 年 来 由于 医保 患 者 费用 不 断 攀 升， 医保部 门因医 院超定 额 指标 而不 给予 全额 支付 ， 因 此 如何 有 效控 制参 保 人 员住 院 医疗 费 用 过 快 增 长 ， 这
DRG支付方式改革背景下医院财务管理措施研究
DRG支付方式改革背景下医院财务管理措施研究按照医院发展要求和DRG支付方式改革的具体情况，科学应用财务管理运用措施，可以强化医院财务活动开展效果，确保科学有效利用资金，防止扩大财务问题造成的影响。
所以，在DRG支付改革方式不断深化中，需要积极分析财务管理情况，采取相应的财务管理措施，提高医院的经济效益，确保更好地面对财务风险，充分发挥DRG支付方式的价值，促进医院的发展。
一、DRG和财务管理概述（一）DRG的内容DRG指的是疾病诊断有关分组的总称，其被用于评估医疗服务质量效果，同样是开展医保支付的关键工具。
并且，DRG是病例组合分类方案之一，也就是按照年龄、合并症、治疗方法等内容，把患者划分为不同的诊断组开展管理的一种体系。
在实践的过程中，这种体系得到良好的效果，提升对医生财务管理工作的要求，需要借助有效科学的应对措施，落实以及完成相应的财务管理计划，保证现代医院在经营的过程中，DRG支付方式得到良好的改革。
（二）财务管理的内容如果医院想要更好地完成财务管理工作，达到理想的管理目标，那么需要积极研究以及了解与其有关的内容。
具体内容包括下述两方面：首先，增强财务风险科学方案意识，不断创新管理理念，积极研究以及完善财务管理体系，提高医院财务管理工作的科学性和有效性，防止在经营的过程中，出现各种成本问题。
其次，全面考虑行业形势变化和DRG支付方式改革的要求，掌握各种因素为医院财务管理工作带来的影响，不断开展管理活动，为提高医院经济效益和发展水平创造良好的条件，确保满足提高财务管理质量以及提高资金利用率等目标。
二、DRG改革方式为医院财务管理工作带来的影响开展支付方式改革的主要目的是为了推出预付制，替代传统的后付制，这种做法会导致医院运营成本增加，通过这种方式降低患者的治疗费用压力，需要医院财务管理不断提高综合水平，例如为医院提供服务的一方需要提前安排，积极优化以及健全已有的管理体制机制，这种做法一方面可以确保医疗服务的品质，另一方面可以最大化降低医院运营成本，最终推动医院的健康稳定发展。
浅议DIP付费下公立医院成本管控
浅议DIP付费下公立医院成本管控朱凤仙驻马店市中心医院摘要：随着社会经济的发展，人民群众对诊疗及服务能力需求不断提升，个性化服务、特需服务不断延伸，医疗费用快速上涨，医保资金越来越紧张，患者负担日益加重。
在DIP支付新模式下，给医院成本管控提出了考验。
通过介绍DIP付费的背景、概述、DIP付费下公立医院成本管控的意义、存在的难点以及解决的对策和方法，希望能够为兄弟医院提供一定程度的参考和借鉴。
关键词：公立医院；DIP付费；成本管控引言新一轮医改的一系列意见和举措，极大改善了人民群众“看病难、看病贵”问题，价格调整、医保总额预付以及DIP付费管理使得诊疗行为向着“规范化、标准化、路径化”不断转变。
然而，从公立医院运营角度来看，收入“天花板”是必然趋势，因此，公立医院经济运营管理的重心逐步转为向成本精细化管理“要效益”。
如果公立医院成本管控实施效果不好，极大可能会出现亏损，但是医保基金不再提供额外补偿，公立医院的运营与发展很可能会受到制约，同时面临极大的挑战和威胁。
公立医院要获得高质量可持续发展，一定要不断加强成本管控。
一、公立医院实施DIP付费的背景我国公立医院经历了去杠杆化、药品和耗材零加成以及分级诊疗等医改政策洗礼后，相继出现收不抵支、零结余或负结余等现象。
随着基于大数据的病种（Di-agnosis-Intervention Packet,DIP）分值打包付费变革从试点到全面铺开，必将对公立医院的运营与发展产生深远影响，促使公立医院逐步走上精细化运营管理道路，逐步实施成本管控。
二、DIP付费的概述所谓（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），即“诊断干预打包”分组，是一种在大数据的时代背景下，运用国家机器的数据采集、运算优势，通过海量病案数据对比分析，挖掘出“诊断+治疗操作”有共性特征的病例，并进行相关分组分类。
每种诊断和治疗操作组合的标准化定位是在某个区域的全体样本病例数据中形成的，疾病诊断的严重程度、医疗资源的消耗情况、手术操作的难易程度、具体治疗的复杂程度，再考虑基础病、伴随病、并发症、年龄和体质等因素对付费进行校正得以合理客观的评判，所以可以恰如其分地应用于医院成本管理和医保部门对定点医疗机构的费用付费结算中去。
出院者平均医药费两种算法的实际内涵与差异分析
2015年10月第18卷第20期中国管理信息化China Management InformationizationOct.,2015Vol.18,No.20图1 安全绩效指标结构图3 结 语以分析文献为基础，结合在高新区机械类企业的多次安全生产监督检查，对比沉淀出9项安全绩效测量的一级指标，及符合高新区机械制造类企业特点的30项二级指标。
希望后期能将安全绩效指标运用到机械类企业定量化考评中，能够在考核中发掘企业安全管理工作存在的不足和组织运作的缺陷，实现企业的安全目标，提高安全管理的水平。
主要参考文献［1］陈艳,陈蔷.机械制造企业安全绩效考核指标研究［D］.北京:首都经济贸易大学,2007.［2］Bailey C W. Managerial Factors Related to Safety Program Effectiveness: An Update on the Minnesota Perception Survey［J］.Professional Safety,1997(42):33-35.［3］张旭凤.企业安全绩效指标体系及其在供电企业测量应用研究［D］.北京:中国地质大学,2010.［4］王孝.电网企业安全生产综合测评系统设计及方法研究［D］.北京:中国地质大学,2009.［5］张双文.组织气候与安全绩效关系研究［J］.企业经济,2004(5):28-29.［6］王长建,傅贵.职业安全绩效指标研究［J］.中国安全科学学报,2008,18(3):79-82.［7］孙志学. 机械制造业中事故原因的分析与控制［J］. 工业安全与环保，2006(8). ［8］司鹄,毕海普,李晓红. 机械行业安全管理评价模式研究［J］. 中国安全科学学报, 2007(8) .［9］王燕,王述洋,潘洪亮. 谈机械制造业中的生产安全［J］. 林业劳动安全,2006(4).2015年4月2日国家卫计委制定《公立医院预决算报告制度暂行规定》（国卫办财务发［2015］17号），规范了医院年度预算相关财务分析指标计算办法，其中“出院者平均医药费”计算办法与卫生统计年鉴不同，对比分析两种算法的实际内涵及差异，判定结果的准确性。
认识和走进DRJ
DRG来了，各地DRG付费推进加力，医保部门作为医疗服务的超级“购买方”，医院作为医疗服务的“提供方”，DRG支付将一统天下，同时，它影响到医院的收入，关系到所有医管者和医务人员个人的绩效待遇，故此，我们应意识到熟知DRG及相关的控费与增收关系处理的紧迫性和重要性。
一、何为DRG？疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。
在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。
在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
二、为何要推行DRG“预付费”改革？现行的后付费医保结算制度，一般采取总额预算控制和次均费用考核控制，基础前提取决于医疗项目发生的多少。
对于医保部门来说，管理起来比较简单，也非常有效，反正医保基金就这么多钱，外转的患者越多，区域内医院的剩下的就少，外转的患者次均费用，地方医保部门“鞭长莫及”管不了，只是采取降低报销比例调控而已。
对于医院来说，出现了“两难的窘境”，第一难，按照项目后付费，不做项目医保是不付费，是按照实际发生的医疗项目付费，不做的项目医保也不奖励，被逼能做的项目尽可能都要做，才能提高医保的支付率；第二难，项目做得越多，有可能超过次均费用控制标准，一个大病患者会大幅度增加次均费用，为了控制不超标准博弈方法，少接诊或不看大病、花费高的病，或通过收住比较轻的的患者对冲。
而DRG付费DRG是基于预付费，它不在取决于医疗项目发生的多少。
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医疗保险医疗费用分析控制指标的构成及内
涵
随着社会经济的发展，人们对健康的关注程度也越来越高。
在这种背景下，医疗保险成为了一个重要的社会保障制度。
医疗保险主要是为了保障被保险人在医疗方面的利益，为其提供医疗保障，减轻其医疗费用负担。
但是，医疗保险所涉及的医疗费用是一直备受人们关注的话题，因为它是医疗保险实施过程中的重要指标。
医疗保险医疗费用的分析控制指标构成：
医疗保险医疗费用的分析控制指标包括：基金支出及医疗费用结构分析、医疗费用平均水平及变化幅度、医疗费用构成分析、诊疗费用构成分析、药品费用构成分析、医疗服务利用率分析等。
其中，基金支出及医疗费用结构分析、医疗费用平均水平及变化幅度、医疗费用构成分析是常规指标，而诊疗费用构成分析、药品费用构成分析和医疗服务利用率分析常常被作为重点关注的指标。
内涵分析：
1、基金支出及医疗费用结构分析
基金支出及医疗费用结构分析是指医疗保险基金的收入和支出情况的分析。
收入主要是指参保人员缴纳的保险费；支出是指医疗保险基金为被保险人提供医疗服务所支付的医疗费用。
医疗费用结构分析是对医疗保险支出的结构进行分析，以了解医疗费用中各项支出在整体费用中所占比重和变化趋势。
2、医疗费用平均水平及变化幅度
医疗费用平均水平指每个被保险人在医疗过程中产生的平均费用，可以反映医疗保险基金的保障水平，也是医疗保险费用支付的重要标准。
变化幅度反映医疗保险费用支付的增减变化，可以为保障医疗保险基金的稳定性提供重要指导。
3、医疗费用构成分析
医疗费用构成分析是对医疗费用的组成进行分析，包括住院费、
门诊费、检查费、化验费、手术费、放射费等。
医疗费用构成分析可
以为改进医疗费用管理提供依据，使医疗保险基金的利用更加充分。
4、诊疗费用构成分析
诊疗费用构成分析是指医疗保险基金中的诊疗费用占比情况的分析。
随着医疗技术的日益发展，诊疗费用成为医疗保险费用中的重要
组成部分。
诊疗费用构成分析可以为政府制定医疗政策和管理部门实
施医疗保险制度提供依据。
5、药品费用构成分析
药品费用构成分析是指医疗保险基金中药品费用占比情况的分析。
药品费用是医疗保险费用中的重要组成部分，对改进医疗保障制度、
优化医疗服务、降低医疗保险费用具有重要的意义。
6、医疗服务利用率分析
医疗服务利用率分析是指参保人员使用医疗服务的情况分析。
医
疗服务利用率是评价医疗保险保障水平的重要指标，可以反映医疗保
险的承保能力和保障效果，也有助于保障医疗服务的均衡性和合理性。
综上所述，医疗保险医疗费用分析控制指标的构成及内涵包括了
基金支出及医疗费用结构分析、医疗费用平均水平及变化幅度、医疗
费用构成分析、诊疗费用构成分析、药品费用构成分析、医疗服务利
用率分析等。
这些指标的分析可以更好地了解医疗保险的运作情况，
为政府和医疗保险管理部门制定合理的医疗保险政策和规划医疗保险
基金提供科学依据。
同时，这些指标的控制也可以有助于保障医疗保
险基金的稳定性和提高其保障效果。