健康讲座-泌尿系结石的预防及治疗

健康讲座-泌尿系结石的预防及治疗 泌尿系统解剖与生理  解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。

尿石症的临床分类  上尿路结石：肾结石、输尿管结石  下尿路结石：膀胱结石、尿道结石  尿结石成分及分析  草酸钙结石尿液呈酸性，特点为质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色。  磷酸钙结石尿液呈碱性，特点为易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色往往因尿路感染和梗阻而引起。

 尿酸盐结石尿液持续酸性，特点为质硬，光滑，颗粒状，黄色或棕红色，尿酸代谢异常。

 磷酸铵镁结石属肾脏感染，特点为光滑，面体或椎体，大多与饮食有关。  胱氨酸结石为罕见的遗传性疾病，特点为质硬，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色，因家族性遗传性疾病。

上尿路结石的检查、治疗、预防  上尿路（肾脏、输尿管）结石的检查  诊 断  病史：  与活动有关的血尿和疼痛  血尿。  恶心、呕吐  膀胱刺激征  并发症表现  体检： 1.肾区叩击痛、2.鉴别诊断  实验室检查  1.尿常规：血尿、脓尿、晶体尿。  2.尿细菌培养。  3.血尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等。  4.肾功能检查。  影像学检查  初诊或补充检查--B超  优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石。能显示肾结构改变。

 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。  首选检查-- KUB  优点：简单、直观，95%为阳性结石，可显示。  局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化  决定治疗方案最根本检查--IVP  优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。  局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。  其他影像学检查  1.逆行肾盂造影（IVP的补充）：  优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。  局限：侵入性检查  2.CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石  3.MRU：显示结石部位及积水情况  放射性核素肾扫描：评价肾功能受损及恢复情况  内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜  治疗  依据下列情况选择治疗方案：  1.结石大小、数目、部位、成分  2.肾功能和全身情况  3.有无明确病因及代谢异常  4.有无梗阻、感染及其程度  5.结石的复发趋势  尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法  ㈠ 病因治疗  甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤  尿路畸形 矫正畸形  尿路梗阻 解除梗阻  ㈡ 保守治疗  适应症：  结石＜0.6cm，光滑，无梗阻及感染  纯尿酸及胱氨酸结石  结石＜0.4cm,90％能自行排石  保守治疗  1.大量饮水：保持每天尿量﹥2.0-2.5L以上，强调睡前及半夜饮水。  2.饮食调节：限制高钙、高草酸食物；避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯；尿酸结石不宜食用动物内脏。

 3.控制感染：敏感抗菌素  4.调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7～ 7.5）。氯化铵→酸化尿液→防止感染性结石。

药物止痛  ①非甾体类抗炎镇痛药：抑制前列腺素合成，镇痛，减轻输尿管的炎性水肿，如：双氯芬酸钠、吲哚美辛，布洛芬。

 ②阿片类镇痛药：作用于中枢神经系统的阿片受体，具有较强的镇痛和镇静作用。如：曲马朵、布桂嗪、吗啡及哌替啶。

 ③解痉药：M型胆碱受体阻滞剂，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。如：阿托品、东莨菪碱。

 ④其他药物：黄体酮、钙离子通道阻滞剂硝苯地平等。  药物排石  药物排石的适应症 ①结石直径小于0．6cm。 ②结石表面光滑。 ③结石以下尿路无梗阻。 ④结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 ⑤特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐 采用排石疗法。

⑥经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术 (ESWL)后的辅助治疗

 排石药物 1．抑制输尿管平滑肌的收缩，使输尿管扩张，特别是下段输尿管结石的排出。并拓展为ESWL的辅助治疗。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

2．降低输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，抑制输尿管收缩而缓解疼痛，有利于结石下行。硝苯地平。

3．能消除输尿管水肿，常与α-受体阻滞剂及钙通道阻滞剂合用促进排石。甲泼尼龙、地夫可特。

4．性激素具有扩张输尿管和促进排结石的作用。黄体酮。 5．阻断前列腺素的合成，减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，减轻肾盂输尿管压力、有利于尿路结石排出。双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)。

6.以清热利湿，通淋排石为主。八正散、三金排石汤及四逆散。  针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）  尿酸结石： ①大量液体摄入（每日尿量2000-3000ml） ②尿液碱化（枸橡酸钾）、 ③低嘌呤饮食（避免动物内脏及海产品， 菠菜、胡桃和栗子应减少。禁饮烈性酒）

④抑制尿酸合成（别嘌呤醇）。  胱氨酸结石 ①减少胱氨酸摄入。 ②增加液体摄入以降低尿胱氨酸浓度：建议睡前和凌晨2时各饮水500ml。

③碱化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及饮用果汁。保持尿液pH在7．5—8．0之间，常用药物：碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂或醋酸唑胺等。

④应用硫醇类药物提高胱氨酸的溶解度（D．青霉胺、α一巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）

 磷酸镁铵结石 ①彻底清除结石和根治尿路感染。 ②纠正解剖上的畸形和代谢上的异常。 ③应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收。 ④抗尿素酶药物应用，如乙酰异羟肟酸。  含钙结石 ①噻嗪类利尿药：唯一具有降低尿钙浓度的利尿药。主要作用于肾远端小管，促进钙的吸收。氢氯噻嗪。

②磷酸纤维素钠：非吸收性离子交换树脂，口服后在肠道内与钙结合成不溶性复合物，减少肠钙吸收使尿钙排泄降低。 ③正磷酸盐：抑制1，25-二羟基维生素D，合成，直接影响肾小管重吸收钙而降低尿钙。

④枸橼酸钾：可明显降低尿钙，并增加尿枸橼酸盐的排泄。  体外碎石  体外冲击波碎石：安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。

适应症：肾结石≤2.0cm,输尿管结石﹤1.0cm。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。

禁忌症： 1.结石远端尿路梗阻。2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。3.心脏安有起搏器，血肌酐＞265umol/l。4急性尿路感染。5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。6.育龄妇女输尿管下段结石等。

并发症：血尿、绞痛、发热、石街形成、肾实质损害及肾周围血肿。

治疗后处理：卧床、注意尿颜色及碎石沉渣、抗炎、多饮水，必要时肌注黄体酮、心痛定等、体位排石（下盏，马蹄肾）、复查KUB。

本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。治疗次数不超过3次

影响 ESWL疗效的因素 ①结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大，直径>20 mm的结石若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。

②结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。 ③结石的成分：磷酸镁铵和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

④解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。

⑤次数与间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3次，间隔的 时间以10-14 d为宜。

 微创经皮肾镜取石  适应症：体积较大的结石（﹥2.5cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，残留结石，复发结石，其他治疗方法失败等

 禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、过胖针不能到达、脊柱畸形不宜用

 并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。

 术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB  疗效：单纯肾盂结石，结石取净率接近100％，鹿角形肾结石，结石取净率可达到80％一95％。

 进展：  ①MPCNL-经皮肾穿刺微造瘘碎石术：工作通道F14或F16，输尿管镜代替肾镜，缺点是对肾鹿角形结石的手术时间可能较长。

 ②PCNL联合软镜：一种是PCNL联合软肾镜(软膀胱镜)，经肾造瘘使用；另一种是PCNL联合软输尿管镜

 ③肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激光和气压弹道碎石：可明显提高单位时间内结石清除率。