(完整版)急性肾小球肾炎病例讨论
一例肾小球肾炎病例分析
❖ 加用药物： ❖ 羟苯磺酸钙 0.5g 3/日 口服
调节改善毛细管通透性、柔韧性
保护肾脏
入院第三天
❖ 入院后化验 ：凝血酶原时间14.6秒，活化部分凝血活酶时间41.5秒，纤维蛋白 原4.62g/L，余凝血指标未见异常；肝功、血钙及离子未见异常 。
❖ 体征：体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏68次/分，血压110/70mmHg。 ❖ 拟明日下午在超声定位下行肾活检穿刺术。
3．给药时注意： (1)出现不良反应时，应采取减慢给药速度，停止给药等 适当措施。
(2)本制剂与输液混合后在2小时内使用。残液不能再使 用。
(3)不能使用冻结的药品。 (4)打开安瓿时，先用酒精棉擦净后，把安瓿上的标记点 朝上，向下掰。
LDL-C水平 不是越低越 好。
胆固醇水平 降得过低， 增加脑出血 风险。
肾活检穿刺术
❖ 1.临床意义
明确诊断
指导治疗
估计预后
❖ 2.禁忌症
明显出血倾向 重度高血压
不能配合者 孤立肾、小肾
❖ 3.术后护理
术后局部按压数分钟，平卧20小时
每半小时检测血压、脉搏
多饮水，留取尿样本，3次常规送检
抗凝止血治疗
入院第五天（术后第一天）
❖ 病情变化：患者无发热，无腰痛，无肉眼血尿。 ❖ 尿常规：术后连续留取3次尿标本，尿红细胞依次为 满视野，满视野，20-
❖ 病因：肾小球基膜合成的遗传性缺陷引起 。有明显的家庭史 。
❖ 分类： 急性
慢性
❖ 临床表现：
高血压
水肿
血尿
蛋白尿
疾病治疗
严重水钠潴留者；急性肾功能衰竭，出现高血 钾、急性左心衰、严重酸中毒，进行透析
卧床休息，低盐、高维生素、高热量饮食，限 制高钾食物
中医医案——急性肾小球肾炎
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
清利湿热、健脾滋肾法治疗水肿病案：刘某，男，23岁。
初诊：1984年4月27日。
主诉及病史：面浮肢肿复发半年不消，患者于1983年元月突发浮肿，在本市某医院住院治疗，诊断为急性肾小球肾炎，症状缓解后出院。
近半年来前症复发，经中西药治疗，效果不显，转诊于余。
诊查：头面四肢浮肿，晨起则头面上肢为甚，目胞肿如卧蚕，手掌肿胀；午后则下体为甚，足背按之凹陷不起。
伴腰酸腿软，头晕乏力，不耐疲劳，烦躁多梦，胃纳减少，小便短黄。
尿常规检：蛋白（+++）白细胞（0～1），粒管型（0～1），透明管型（1～2）。
脉细而滑，舌苔薄黄微腻。
辨证：证属湿热蕴结，脾肾两亏。
治法：治宜清利湿热，健脾滋肾，方以猪苓汤加味。
处方：猪苓12g 泽泻12g 滑石15g 阿胶12g 茯苓12g 石苇18g 车前子9g 太子参18g 生芪18g 茅根18g 川牛膝9g 服上方药7剂后，尿量明显增加，浮肿减轻。
药已中的，仍守前法，随症加减。
1服药调理4个月余，肿消而体力有增，面色红润，尿检蛋白（-），细胞、管型均消失。
1年后来院复查，未见异常。
按语水肿病，其制在脾，其本在肾，迁延日久，必损伤脾肾二脏，本例患者病历年余，湿蕴化热，以致脾虚不运，肾阴又亏，治疗时如一味利湿，则更耗肾阴；若单纯滋阴，又易敛湿脾。
仲景猪苓汤，功能育阴制水，益以太子参、生芪益气健脾，并增茅根、滑石等品清利湿热，既可顾及脾肾之本，又能清利湿热而消肿。
虽久病缠绵，又何愁不愈！（袁群整理）本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第2集，P415-416，刘志明医案。
刘志明，1924年生，湖南省湘潭市人。
主任中医师。
出身于岐黄世家，自幼承名师亲授，刻苦攻读，发奋学医，精研医经，博览群书，学识丰富。
年方弱冠，即屡起沉疴大疾，于湘潭医界颇有影响。
1954年卫生部组建中医研究院，应召来京，在该院从事医疗、科研、教学工作至今。
病例分析讨论
诊断:急性肾小球肾炎
请给出治疗方案!
治疗方案：
1、急性肾小球肾炎经常需要卧床休息，包括饮食调整，主 要是清淡饮食和低盐饮食。
2、根据患者的不同情况，如果感染的情况仍然存在，或给 予抗感染治疗，如果感染不太重，根据症状治疗，症状有 水肿利尿消肿药。
病例一
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息 与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物， 二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每 天1包 查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容 平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无 怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺 清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：ST V1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
3、必须给予药物治疗高血压，高血压中医治疗急性肾小球 肾炎的诊断和治疗。
4、透析治疗当肾小球肾炎严重时，可能会有肾衰竭的发生 ，这时如果出现透析指征，要尽快给患者进行透析治疗， 但透析状态一般不需要长时间的维持，一般在患者肾功能 恢复正常后，就不用再进行肾脏透析
病例三
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
病例二
男性患儿，9岁，因咽部不适半月，浮肿、血尿5天，进行性少尿2天 入院。
体格检查：
T：36.9℃，P：90次/分，R：24次/分
中医医案——急性肾小球肾炎
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
加减越婢汤治愈急性肾小球肾炎病案：龙某，男，34岁。
初诊：1991年8月1日。
主诉及病史：发热咽痛两周，浮肿尿少3天。
患者于半月前出现发热，微恶风寒，头痛，咽喉肿痛，经当地医院予氨苄青霉素静脉点滴，病情好转。
近3天来，出现眼睑、面部及四肢水肿，小便短少，微热，头晕，泛恶欲呕，纳差。
在当地医院查尿蛋白（++++），诊为“急性肾小球肾炎”。
诊查：舌质尖边红赤，苔薄白，脉数。
颜面、四肢水肿。
体温37.3℃，血压150/90mmHg。
查尿蛋白（++++），颗粒管型3～6个/高倍镜视野，尿潜血（+++）；血尿素氮28.3mmol/L，血沉45mm/1h。
肾脏B超示：双肾炎性改变。
辨证：风水（风热犯肺型）。
治法：疏风清热，宣肺利水。
越婢汤加减。
处方：防风30g 石膏15g 苏叶9g 蝉蜕10g 白茅根30g 泽泻30g 浮萍10g 甘草6g 生姜3片大枣4枚水煎服，日1剂。
二诊：1991年8月8日。
自述服药1剂后微汗出，尿量增多。
17剂后，24小时尿量增至2500ml，浮肿大减，尿蛋白（++），潜血（-），头晕减轻，微感腹胀。
前方加大腹皮10g继服。
三诊：1991年8月15日。
患者浮肿全消，腹胀除，纳食转佳。
血压恢复正常，尿蛋白（-），潜血（-），血尿素氮6.0mmol/L。
舌质淡红，脉沉缓。
改用济生肾气丸以善其后，嘱其定期复查。
按语根据病史及典型症状，本案患者诊为急性肾小球肾炎，属中医风水范畴，系由风热外感所致。
温邪上受，首先犯肺，肺失清肃宣降，上不得宣发水津、下不得通调水道，下输膀胱，水湿停聚，发为风水。
本病起病急骤，风激水涌，属阳证实证，治当祛邪为要。
水因风起，非大剂宣散利水之品不能阻遏急骤之势，方用加减越婢汤。
本方乃《金匮要略》越婢汤去麻黄加防风、蝉蜕、白茅根等所组成。
原方中麻黄的主要成分麻黄碱有收缩血管作用，使血压升高，且不利于肾之血循环，与本证相悖，故弃而不用。
内科疑难杂症病例讨论范文
内科疑难杂症病例讨论范文
患者，男性，67岁，患有双侧腿疼痛、咳嗽和颜面潮红，病症持续4
个月。
病史提及患者最近曾有发热和腹痛的反复发作，当前的症状包括双
侧腿疼痛，呼吸困难，流鼻涕，发热，颜面潮红，乏力，偶尔发作性腹痛。
实验室检查数据显示，白细胞计数轻度升高，尿常规示蛋白尿，血常规示
白细胞比值偏高，血生化检查提示血清尿毒素增加，x光示胸部纹理增粗。
根据病史和实验室检查，我们确诊这位患者为急性肾小球肾炎。
因此，我们采取了抗生素治疗，给予患者肾保护剂，以减轻肾小球损伤，并以改善患者的呼吸情况，以减轻肺部炎症。
在此同时，建议患者进
行适当的运动，充分休息，注意营养，以完成恢复。
随访时，患者有明显的改善，胸部纹理改善，白细胞计数，血生化指
标改善，双侧腿疼痛缓解，呼吸困难减轻，颜面潮红消失，发热症状消失。
患者在治疗期间，应该积极配合医生和护士，按时服药，定期检查，注意
休息，注意膳食营养，以促进痊愈并预防复发。
急性肾小球肾炎 (1)
• 血沉、血脂、免疫球蛋白、X线胸片、心电 图；
• 定期复查尿常规、尿沉渣 • 定期复查血常规 有无贫血、感染及高凝状
态
结果
• 24小时尿蛋白定量 350mg/24h； • ASO 420 IU/ml ↑； • 补体 C3 0.45g/L↓ • 肾功能 正常 • 肝功能 正常 • 电解质 正常 • 乙肝全套 HBsAb
• 急性起病； • 有前期链球菌感染史，急性期血清ASO滴
度升高； • 典型表现为水肿、血尿和高血压； • 尿检有红细胞、蛋白和管型； • C3浓度降低；
【鉴别诊断】
1、病毒性肾炎 （1）病毒感染早期（1～5天）起病； （2）症状轻，大多无水肿、少尿及高血压； （3）尿检以血尿为主； （4）血清补体正常。
2、慢性肾炎急性发作
（1）一般病程较长，感染后常1～2天发病； （2）常有贫血，肾功能异常，血压持续增高； （3）尿改变以蛋白增多为主，尿比重低且固
定。
3、IgA肾病
（1）以血尿为主要症状，表现为反复发作性 肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小 时出现血尿，
（2）多无水肿、高血压；
（3）大部分血清IgA水平增高，补体C3正常。 （4）确诊靠肾穿刺病理检查。
• 血常规： Hb110g/L，WBC 6×109/L，N0.66 L 0.34 PLT 265×109/L
实验室检查显示肾小球性血尿，无贫血。
肾性水肿原因待查
小儿肾小球疾病的临床分类
(一)原发性肾小球疾病
1．肾小球肾炎 ①急性；②急进性；③迁延性；④慢性； 2．肾病综合征 ①单纯型；②肾炎型； 3．孤立性血尿或蛋白尿
并非感染。
2、抗O
（1）上呼吸道感染者（ 60%～80% ）ASO 往往增加，10～14天开始升高，3～5周达 高峰，3～6个月恢复正常。
肾病内科的肾内科病例讨论
肾病内科的肾内科病例讨论肾脏是人体重要的排泄器官之一，负责排除体内代谢产物和维持水、电解质平衡等功能。
然而，由于各种原因，肾脏疾病的发生率逐年增加。
肾内科作为一门专业领域，致力于研究和治疗与肾脏相关的疾病。
本文将就肾内科的一例典型病例展开讨论，以便更好地了解和应对这类疾病。
这位病例患者是一名45岁的男性，近期出现了乏力、食欲不振和尿液异常等症状。
查体发现患者面色苍白，血压升高，全身浮肿以及肾区压痛。
根据症状和体征，我们怀疑该患者可能患上了肾脏疾病，于是进行了一系列检查。
首先，我们进行了尿液常规检查。
结果显示患者尿蛋白、尿红细胞和尿白细胞均显著增加。
接下来，我们进行了血液生化分析。
血清肌酐和尿素氮等指标均升高，提示肾功能受损。
进一步，我们进行了肾脏超声检查，发现患者双侧肾脏大小不均匀，并出现回声增强区，这些都表明存在肾脏组织损伤。
根据上述结果，我们对该患者的诊断是：肾小球肾炎。
肾小球肾炎是由于免疫反应异常引起的肾小球病变，主要表现为尿蛋白、血尿和高血压等症状。
为了更好地治疗该患者的肾炎，我们进一步进行了肾活检。
肾活检结果显示患者肾小球内有大量免疫复合物沉积，这表明炎症过程的存在。
根据肾活检结果，我们制定了针对该患者的个体化治疗方案，包括激素治疗和免疫抑制剂的应用。
随着治疗的进行，该患者的症状明显改善，肾功能也逐渐恢复正常。
肾内科的病例讨论不仅包括疾病的诊断和治疗，还涉及到病因的探究和预防的重要性。
肾小球肾炎的病因复杂，可能与感染、自身免疫等因素有关。
因此，在治疗病例的同时，及时了解病因并采取相应的预防措施也是至关重要的。
此外，肾内科的病例讨论还可以涉及到一些与肾脏相关的常见并发症，如高血压、尿毒症等。
对于这些并发症的治疗和管理，需要综合考虑患者的个体差异和同步采取药物治疗、营养支持和心理干预等综合方法。
总之，肾病内科的肾内科病例讨论对于理解和应对肾脏疾病具有重要意义。
通过讨论病例，我们可以更全面地了解疾病的发展过程和治疗方法，并为患者提供更好的医疗服务。
急性肾小球肾炎-临床医师实践技能病例分析
急性肾小球肾炎-临床医师实践技能病例分析
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：急性肾小球肾炎
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）
②尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）
③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）
2. 诊疗经过医`学教育网搜集整理（2分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
②治疗情况如何（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分
（二）结合病情询问1分
3
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18、如果不爱你，不会为你守着誓言，如果不爱你，不会承受一切的罪恶感，如果不爱你，不会因你而绽放幸福的光彩。
19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。
发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。
20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。
生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。
日子里面有了你，所以天天我都很美。
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量少于17毫升为少尿，见于心，肾疾病和
休克病人。
年龄
正常尿量
婴儿
400-500
幼儿
500-600
学龄前 600-800
学龄儿
单位：ml
800-1400
少尿 <200 <200 <300 <400
无尿 <30-50
少尿常伴随症状
Ⅰ、少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾 结石。
Ⅱ、少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不 全。
（1 ）慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐 匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往 往较短，1 ～2 日即出现水肿、少尿、氮质血症等 症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持 续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或 固定低比重尿。
（2 ）急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别；本病 在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采 用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。
患儿出现水肿和少尿的原因
水肿
定义：过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水 肿。
70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍
及全身。
水肿呈非凹陷性、下行性。
出现水肿原因
→ → 急性肾小球肾炎 肾小球受到破坏 肾小球滤过
↑ 率↓→从肾小球虑过的水钠 ，但是与此同时肾小
本病尚需与下列疾病相鉴别
（3 ）急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但 常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺 激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。
（4 ）膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但 常常蛋白尿明显，血清补体持续下降（大于8 周），疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿 刺活检明确诊断
（5 ）IgA 肾病：主要以反复发作性血尿为主要 表现，ASO（抗链球菌溶血素O) 、C3往往正常， 肾活检可以明确诊断。
管的受到的损伤却较为轻微，其功能基本正常，仍 可以正常的吸收虑过的水钠，从而导致少尿水钠潴 留从而导致出现水肿现象。但是正是因为水钠潴留， 血容量上升，血压提高，从而增加了肾小球的血流 量，提高了肾小球滤过率。二者相互平和，则有利 于缓解水肿症状，如若失衡，则就会出现水肿症状。
少尿
定义：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿
二、肾小管重吸收功能正常或轻度的损伤，而肾小 球滤过膜的损伤较为严重，所以可滤过的原尿减 少，且通过肾小管的时间延长，从而导致少尿发 生。
Ⅲ、少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白 血症见于肾病综合征。
Ⅳ、少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝 肾综合征。
Ⅴ、少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性 肾炎，急进性肾炎。
少尿的原因
一、当急性肾炎发生时，身体的免疫反应导致全身 小动脉发生痉挛，造成明显的缺血现象，毛细血 管的有效滤过压降低，导致尿量减少。
患儿的初步诊断及诊断依据
初步诊断为急性肾小球肾炎
诊断依据： ❶曾患上呼吸道感染（前驱感染） ❷晨起双眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水
肿活动后可减轻。 ❸食欲减退，恶心，呕吐和尿量减少，尿颜色
呈洗肉水样。 ❹血压140/100mmHg（高血压），尿蛋白（++），
肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升 高
什么是急性肾小球肾炎？
• 急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广 义是指一组病因不一，临床表现为急性起 病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同 程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功 能不全等特点的肾小球疾患。
• 其中绝大多数属急性链球菌感染后肾小球 肾炎（APSGN）。
• 急性肾炎是小儿时期最常见的一种肾脏疾 病，约占泌尿系统疾患住院患儿的53.7%。
患儿出现蛋白尿和血尿的原因
蛋白尿
定义：由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重 吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小 的蛋白质）的含量很少(每日排出量小于150 mg)， 蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质 含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。
血尿
血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞， 或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10 万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红 细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状
案例回顾
7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染， 治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双 眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活 动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕 吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查 发现：血压140/100mmHg，尿蛋白（++）， 肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度 升高。
问题
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
链球菌致肾炎菌株抗 原成分
原位免疫复物 形成循环免疫复合物
内皮细胞肿胀 系膜细胞增生
激活补体 肾小球炎症病变
毛细血管腔闭塞
GFR下降
诱发自身免疫 肾小球GBM破坏
球管失衡 钠、水潴留
血容量↑
少尿、无尿
水肿、高血压 急性循环充血
蛋白尿 血尿 管型尿
本病尚需与下列疾病相鉴别
1、请叙述该案例中主要涉及的生理学知识点。 2、该患儿的初步诊断及诊断依据。 3、患儿出现蛋白尿和血尿的原因。 4、为什么患儿会出现水肿和少尿？
案例主要涉及的生理学知识
机体的内环境和稳态、组织液： 双眼睑和下肢水肿 血液循环 血压140/100mmHg 尿的生成与排出 尿量减少、尿液色呈洗肉水样 肾小球的过滤功能： 尿蛋白、肉眼血尿
• 急性肾炎多见于儿童及青少年，起病年龄 以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2 ︰1。
【病因及发病机制】
• 尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例 是由于A组β溶血性链球菌急性感染后引起 的免疫复合物性肾小球肾炎。
• 除了β溶血性链球菌外，其他病原体也可 以导致急性肾炎，如肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、病毒、支原体等；
蛋白尿及血尿产生的原因
当肾小球发生疾病时，由于基底膜受到损害，所以筛孔 增大，电荷改变，以致通透性增加，这样就使白蛋白等 分子量较大的蛋白质从基底膜漏出。与此同时，血中的 红细胞亦可从断裂的毛细血管壁被挤压出去，因而在尿 中出现血尿伴蛋白尿。
肾性血尿的发病机理：
目前医学界认为与免疫有关，即抗原抗体复合物 沉积于肾小球基底膜和系膜区，破坏肾小球基底 膜的滤过屏障，同时引起系膜细胞和系膜基质增 生，引起肾性血尿。