艾滋病预防知识知晓率调查方案
绵阳地区大学生艾滋病知识认知调查

选取绵 阳市有代表性的 5所大学 , 随机调查这 5所学5 采
行艾滋病 的基本知识 、 获取途径调查 。结果 调查 1 5 名大学生 中艾滋病基础知 识、 2 0 传播 途径 的平 均知 晓率 分别为 5 .% 、4 0 1 9 %。获得艾滋病 知识 的途径主要是 网络 ( 0 0 % ) 电视 (7 5 % ) 刊和书籍 ( 7 2 %) 7 .6 、 5 .1 报 4 .4 。结论 大学生 对艾滋病基本知识 的正确 回答率较高 , 对艾 滋病 的传播 途径 比较 清楚 , 对有关 1常 接触是 否会 传播艾 滋病认 识不 但 3
全面。
[ 关键词 】 艾 滋病 ; 大学生 ; ; 认知 健康教育 [ 中图分类号 】 9 【 R 15 文献标识码 】 【 A 文章 编号】 0612 2 1 )42 20 10 - X(0 2 0 - - 7 0 2
I v sia in o DS o e g n e tg to fAI Kn wld e Am o g Colg t d n s i in a g n l e S u e t n M a y n e
DI NG Yu,W ANG Yu —r n o g,HUANG o g—ku Zh n i
Demaoo c l p rme t r tlgia a t n ,M i n a g Ce ta s ia ,M in a g 6 0 0,Sc u n Prvn e De a y n n r lHop t l a y n 21 0 ih a o ic ,Chn . i a
Abta t O jcie T s bi el d ct n t t i o curd i u o e cec y do e src b et o et lh h ah e uai sae e n aq i mm n df i y snrm v a s t o r gs e i n ( I S ysreigo l a t n we g n orso dn ces asa n o ees d ns nMi — A D )b uvyn nr e n o ldea dcr p n igacs w y mogcl g u et i a ev k e l t n
艾滋病防治工作实施方案

艾滋病防治工作实施方案艾滋病防治工作实施方案做好可行性分析是做好工作方案的前提。
当一项工作被提出的时候,我们需要先准备多份工作方案以供上级参考,工作方案怎么写才更有新意呢?下面是小编为大家整理的艾滋病防治工作实施方案,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
艾滋病防治工作实施方案1为更好地贯彻落实上级相关防艾文件指示精神,全面有效开展我乡艾滋病防治工作,提高广大居民对艾滋病防治知识的知晓率,达到增强群众的自我防护意识,有效地预防和控制我乡艾滋病疫情的蔓延。
特制定我院艾滋病防控工作方案。
一、指导思想以上级文件精神为指导,完善政府领导、部门协作、社会参与的艾滋病防治工作机制,全面落实预防、控制和转介治疗措施,有效遏制我乡艾滋病疫情蔓延,最大程度减少艾滋病对社会、家庭和个人的危害。
二、工作目标与任务(一)基本原则1、建立健全政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的机制。
2、加强艾滋病防控机构能力建设,确保足够的人员和设施,满足艾滋病防控工作的需求。
3、宣传“四免一关怀”政策,实施健康教育、行为干预为主的策略防治艾滋病。
4、深入开展注重实效的宣传教育活动,普及防治知识,消除社会歧视。
(二)总体目标减少我乡居民艾滋病病毒的感染机会,减缓传播速度,有效遏制我乡艾滋病疫情的蔓延,使我乡艾滋病病毒感染率控制在较低水平。
(三)20xx年防艾工作目标、任务1、全乡15-49岁人口中,各村居民对艾滋病防治知识知晓率达到90%以上,各村流动人口达到80%以上,校内青少年达到95%以上,校外青少年达到85%以上。
各村公共场所90%以上设置艾滋病防治宣传栏,各村公共场所90%以上有一条艾滋病宣传标语。
2、各村领导及其有关部门负责同志90%以上接受过艾滋病防治政策和相关知识培训,各村艾滋病防治政策宣讲团的宣讲覆盖90%以上。
3、本院职工100%接受过艾滋病防治政策和相关知识培训。
4、本院卫生技术人员100%、村卫生室乡村医生和100%以上接受过艾滋病防治知识和技能培训,提供孕产期保健和助产服务人员100%接受过预防艾滋病母婴传播知识和技能培训。
最新艾滋病防治工作方案5篇

最新艾滋病防治工作方案5篇为切实加强艾滋病防治工作,有效防止艾滋病疫情的发生和蔓延,根据《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》,以及市县相关文件精神,为此制定本工作方案。
本文是最新的艾滋病防治工作方案,欢迎阅读。
最新艾滋病防治工作方案一:根据《xx县委 xx县人民政府关于全民动员,全社会参与,打一场禁毒防艾人民战争的决定》和《xx县艾滋病防治五年规划(路线图)》,结合xxxx年艾滋病防治目标考核结果,拟定xxxx年艾滋病防治工作要点。
一、掌握形势,理清思路(一)各乡镇及艾工委成员单位应全面收集当地疫情形势、流行危险因素、防治资源和工作薄弱环节等信息,进行综合分析,科学研判防治形势,理清防治工作思路,确定工作重点和符合当地和部门工作实际的防治策略。
(二)各乡镇和艾工委成员单位要积极配合卫生行政主管部门和专业防治机构开展艾滋病综合防治工作。
二、完善防治工作机制,形成合力(一)实行‚一把手负责制‛。
各乡镇和艾工委成员单位‚一把手‛为防艾工作第一责任人;实行防艾工作目标管理考核,落实县→乡(镇)→村→组→户四级目标管理责任制。
(二)县防艾办要充分发挥在艾滋病防治中的组织、协调、管理和督导检查作用,定期召集艾工委成员单位开会和研究工作,加强信息收集和交流,督促成员单位制定年度工作计划、履行防艾职责。
(三)认真落实《xx县艾滋病防治‚七大工程,一批中心‛》等艾滋病防治措施,全面推广我县艾滋病综合防治模式,积极推动将艾滋病防治纳入基层常规管理工作,组织、引导社区居委会、乡镇、农村村委会开展综合防治。
(四)上级与下级之间、行政与专业机构之间、各部门之间要加强沟通,取得共识,形成合力。
三、加强能力建设,提高防治水平(一)根据疫情和流行危险因素增设和调整监测点,完善我县艾滋病监测体系。
疾控中心要加强对全县防艾工作的现场技术指导和检查督导。
做好现场调查工作的质量控制,加强数据收集、分析、利用。
(二)卫生部门要加强检测网络的管理。
健康知识知晓率调查方案模板(五篇)

健康知识知晓率调查方案模板一、调查目的和背景1. 目的:本调查的主要目的是了解社会大众对健康知识的知晓程度,以便为公共卫生教育提供参考和指导。
通过调查,我们希望了解大众对于疾病预防、健康饮食、运动锻炼、心理健康等方面的知识了解情况,以及对健康知识的获取渠道和需求。
2. 背景:随着人们生活水平的提高,对健康和医疗的关注度也不断增加。
然而,并非每个人都具备全面的健康知识,导致很多健康问题的发生或者加重。
因此,为了提高公众的健康意识和知识水平,有必要了解社会大众对健康知识的知晓率,以有针对性地进行健康教育和宣传。
二、调查内容和方法1. 调查内容:调查主要涵盖以下方面的健康知识:疾病预防和控制、健康饮食、运动锻炼、心理健康等。
2. 调查方法:(1)问卷调查:通过编制问卷,针对不同年龄、性别、职业、教育程度等人群进行调查。
问卷可以包含单选题、多选题和开放题,以全面了解被调查者对于健康知识的知晓情况。
(2)访谈调查:选择一定比例的样本,通过面对面或电话等方式进行访谈,深入了解被调查者对健康知识的知晓情况和获取渠道。
三、调查对象和样本选择1. 调查对象:本次调查的对象主要为社会大众,包括不同年龄段、不同职业、不同教育程度的人群。
在选择样本的过程中,应该尽量使样本具有代表性,保证结果的可靠性和准确性。
2. 样本选择:选择样本时,可以采用分层抽样的方法,考虑到不同地区、年龄、性别、职业、教育程度等因素进行划分,然后按照一定比例抽取样本。
四、调查流程1. 设计问卷:根据调查目的和实际需要,设计合适的问卷,包括问题类型、顺序和选项等。
2. 培训调查员:选择一些经验丰富并具备一定医学背景的调查员,对其进行培训,使其具备基本的调查技能和相关知识。
3. 问卷发放和访谈:根据样本选择的结果,将问卷发放给被调查者进行填写。
对于一些特殊群体或者有更详细信息的调查对象,可以进行访谈调查。
4. 数据收集和整理:收集问卷和访谈数据,并进行整理,确保数据的准确性和完整性。
艾滋病筛查活动方案范文(通用5篇)

艾滋病筛查活动方案艾滋病筛查活动方案范文(通用5篇)为了确保活动顺利进行,常常需要预先准备活动方案,活动方案其实就是针对活动相关的因素所制定计划类文书。
那么大家知道活动方案怎么写才规范吗?下面是小编整理的艾滋病筛查活动方案范文(通用5篇),供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
艾滋病筛查活动方案1一、活动目的旨在让大学生加强艾滋病防范意识,了解艾滋病在全球范围内的控制和预防工作,通过艾滋病日的宣传,唤起人们对艾滋病病毒感染者的同情和理解,支持国家制定的防治艾滋病的规划,以实际行动支持防艾工作。
二、活动主题共同奋进抑制艾滋三、活动时间20xx年12月1日下午16:00—18:00四、活动地点xx校区图书馆广场五、活动对象xxxxx大学全体师生六、主办单位xxxxx大学校医院xxxxxxxx红十字会七、活动内容(一)、活动前准备工作1、无偿献血办申请活动场地:图书馆广场;横幅摆放位置。
2、事业发展部借桌椅、帐篷,放至办公室备用。
3、宣传部制作横幅(内容:xxxx大学预防艾滋病健康教育活动-6米)、拍照。
4、办公室准备工作服、工作证、签到簿、会旗。
5、将志愿者分为三组(①场地布置组②值班一组③值班二组),各组负责人负责本组成员的通知和签到工作。
6、志愿者负责将校医院的展板等工具搬运至图书馆广场,并在活动中妥善保管。
7、志愿者协助校医院工作人员布置活动场地。
(二)、活动中志愿服务工作1、场地布置组于14:30到达红会办公室门口集合,搬运桌椅至图书馆广场,搭帐篷,拉横幅,并于15:30到校医院门口集合,与医院工作人员商量活动事宜。
2、值班一组于16:00——17:00在图书馆广场进行志愿服务工作;3、值班二组于17:00——18:00在图书馆广场进行志愿服务工作,活动后清理场地。
(三)、活动后场地清理及工作总结1、值班二组清理活动场地,将展板等送回至校医院;2、事业发展部负责归还桌椅等;宣传部整理照片;办公室清点财物。
500名社区居民艾滋病预防知识调查分析

500名社区居民艾滋病预防知识调查分析高海娴梁乔森摘要:对阳泉市城区500名社区居民采用自行设计的无记名式问卷调查。
结果表明:⑴社区居民的性病、艾滋病知识的知晓率有大幅度提高;⑵社区居民获得艾滋病知识的途径是以电视、书报及广播为主;⑶社区居民的性病、艾滋病知识的知晓率与受教育程度及年龄与掌握艾滋病知识多少有关;⑷社区居民有极少数存在着高危性行为和性自由的思想.要引导他们树立正确的性观念,积极预防和控制高危性行为的产生,阻断性病、艾滋病的传播途径.关键词居民艾滋病预防知识调查分析阳泉市城区做为卫IX项目的实施单位,为了解社区居民对艾滋病知识的掌握情况,以便有针对性地开展有关知识的健康教育提供依据,阳泉市健康教育所、阳泉市城区疾病预防控制中心对阳泉市城区所属的上站街道办事处、北大街街道办事处、南山街道办事处的后底沟社区、西营盘社区、新华东街社区、晋东社区、观象台社区的500名社区居民进行了有关艾滋病知识的问卷调查。
一、对象与方法1、对象:年龄为20——60之间500名社区居民.2、方法:采用自行设计的无记名式问卷,由阳泉市健教所和城区疾病预防控制中心以及办事处的卫生专干到社区进行入户调查,当场发放,当场填写,当场收回,回收率100%,有效率100%。
二、结果1、居民对艾滋病基本知识的认识情况。
社区居民对艾滋病基本知识的某些方面填选正确率较高,如艾滋病可通过性交传播吗?500人答对481人,正确率为96.2%。
但对艾滋病一些知识还是缺乏了解,如艾滋病可以通过咳嗽、打喷嚏传播吗?答对率较低,或说不知道,只有281人,正确率为56.2%。
蚊虫叮咬是否传播艾滋病答对281人,正确率为56.2%,见表(1)表1社区居民艾滋病居民对艾滋病基本知识的认识情况。
题目填选人数百分比(%)得了艾滋病,可以从外表看出来吗?432 86.4 得了艾滋病,可以治得好吗?51 10.2艾滋病可以通过性交传播吗?481 96.2 艾滋病可以通过咳嗽、打喷嚏传播吗?281 56.2艾滋病可以通过输血或使用血制品传播吗?451 90.2 艾滋病可以通过共用注射器传播吗?397 79.4艾滋病可以通过拥抱、握手传播吗?385 77艾滋病可以通过母亲怀孕、生孩子或哺乳传播吗?425 85 艾滋病可以通过蛟虫叮咬传播吗?281 56.2得过性病的人更容易得艾滋病吗?406 81.2性生活使用安全套可以预防艾滋病吗?70 142、社区居民的受教育程度及年龄与掌握艾滋病知识多少有关。
学校预防艾滋病工作方案

学校预防艾滋病工作方案学校预防艾滋病工作方案(通用5篇)确定目标是置顶工作方案的重要环节。
在公司将要做一个项目的时候,上级通常会要求我们先准备几份工作方案,打开文档的时候却发现不知道写什么,以下是小编为大家整理的学校预防艾滋病工作方案(通用5篇),欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
学校预防艾滋病工作方案1为了切实做好我校预防艾滋病的宣传教育活动,体卫室决定举行防艾知识宣传教育周活动,特制定此次活动方案。
一、活动目的:在全体学生中树立预防艾滋病的意识,让全体学生了解艾滋病的传播方式及危害,掌握科学的“防艾”知识,树立正确的理念,帮助学生建立一种有利于身心健康的行为方式,从而避免可能导致艾滋病的危险行为,增强学生社会责任意识,并推动社会防艾工作深入开展。
二、活动主题:按照我国20XX年世界艾滋病日宣传主题——“行动起来,向‘零’艾滋迈进”,副标题是“全面预防,积极治疗,消除歧视”。
三、活动领导小组:组长:王毅副校长副组长:王国庆(体卫室主任)、许德昌(体卫室副主任)组员:黄丹莉(团委书记)麦来姣(年级组长)陈开红(年级组长)张光利(年级组长)李光良(年级组长)黄平(年级组长)黄少琼(年级组长)张婵(校医)四、主要活动:1、出版宣传板报:体卫到组织全校各班出一期“预防艾滋病”的宣传板报,于第10周前完成并上交。
体卫室将进行组织评比,评出一、二、三等奖若干名。
2、校园广播宣传。
利用校园广播在第8周前后,进行预防艾滋病知识的宣传。
3、横幅宣传:(在校大门和教学主楼分别悬挂宣传横幅)。
第一条:预防艾滋病宣传周;第二条:行动起来,向“零”艾滋迈进。
4、艾滋病基本知识宣传栏宣传。
展出时间:第8周。
5、图片宣传展:第8周在学校主道路举行主题图片展览;6、举行防艾等健康知识专题讲座。
(医务室负责)7、全校各班于第8周周一班会课时间举行防艾知识宣传主题活动。
五、其他要求:各班级要高度重视宣传周活动工作,根据学校的活动安排开展好每一项活动,同时要注意收集相关活动资料。
青田县娱乐场所女性性工作者艾滋病知识及行为调查

青田县娱乐场所女性性工作者艾滋病知识及行为调查摘要】目的:了解青田县娱乐场所女性性工作者艾滋病知识水平及行为状况,为进一步完善防治措施提供参考。
方法:采用方便抽样的方法,抽取青田县城区娱乐场所女性性工作者393人进行面对面问卷调查,同时采血检测艾滋病抗体和梅毒抗体。
结果:青田县娱乐场所女性性工作者艾滋病核心知识知晓率为85.24%,接受过预防服务者与未接受服务者艾滋病知识知晓率分别为88.24%、46.15%,两者之间差异具有统计学意义(χ2=76.704,P<0.001)。
最近一次、最近一个月每次与客人发生性行为时安全套使用率分别为53.18%、18.32%;年龄小于30岁、未婚、初中以上学历、外省户籍、知晓艾滋病知识者安全套使用率较高,差异具有统计学意义(均P<0.05)。
检出梅毒阳性1例,阳性率为0.25%,未检出HIV抗体阳性。
结论:青田县娱乐场所女性性工作者对艾滋病知识有一定的了解,但安全套使用率不高,与该人群的年龄、婚姻状况、文化程度、户籍、艾滋病知识知晓情况等因素有关,高风险性行为依然存在,应有针对性开展艾滋病性病宣传和干预,预防和减少艾滋病性病传播。
【关键词】女性性工作者;艾滋病;知识知晓率;安全套;影响因素【中图分类号】R195 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231(2018)32-0340-03近年来,艾滋病病毒传播进入快速增长期,经性接触传播已成为艾滋病的主要传播方式[1-2]。
女性性工作者是艾滋病经性接触途径传播的高危人群,也是将艾滋病向一般人群扩散的桥梁人群[3]。
通过对女性性工作者开展健康教育和高危干预,可有效预防艾滋病经性接触途径向一般人群的传播[4]。
调查分析该人群艾滋病知识、行为状况,对制定针对性防治措施具有重要的指导意义,青田县于2017年9月开展了调查,现报告如下。
1.对象与方法1.1 对象青田县城区内桑拿/洗浴中心、夜总会、卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧等娱乐场所中女性性工作者(即提供商业性性服务的女性)。
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艾滋病预防知识知晓率调查方案
为了控制艾滋病的流行,社区在新的一年规划中分别设定了全社区 15-49岁
人口中,城市居民艾滋病防治知识知晓率达到 85%农村居民达到75%流动人
口达到80%暗蜗和男男性行为人群达到 90%为了落实该指标的要求,及时评 估不同人群中
梅蠹预防知识知晓率,特制订此方案。
一、 调查目的
通过抽样调查,了解在不同人群中艾滋病预防知识的知晓情况,评估艾滋病 预防宣传
工作的效果。
二、 调查内容
(一)调查对象和定义
城市居民:居住在城市,年龄15-49岁的常住人口;
农村居民:居住在农村,年龄15-49岁的常住人口;
宵少年:大、中学在校学生;
流动人口:年龄18岁以上的农民工人群;
高危人群(失足妇女):年龄18岁以上在娱乐场所提供性服务的失足妇女人 群;
高危人群(MSM:年龄18以上的MSMK群。
(二) 样本量
根据艾滋病哨点监测样本量,确定各调查人群的样本量如下:
1、 城市、农村居民的样本量各为 300人;
2、 在校学生、流动人口的调查样本量各为 400人;
3、 高危人群(失足妇女、MSM的样本量各为400人。
(三) 调查内容及资料收集方法
1 、调查内容
(1) —般信息:
包括:性别、年龄、民族、文化程度、居住地等信息;
(2) 艾滋病预防知识信息:通过以下 8个问题,测量不同人群中艾滋病预防 知识的
知晓率(8个问题回答正确6个问题即为知晓(正确答案:1、2、3、4、5、 6、7题为肯
定回答,8题为否定回答,)
1) 艾滋病主要是通过性接触传播的吗?(传播途径)
2) 艾滋病可以治好吗?(预后)
3) 一个看上去健康的人会是艾滋病感染者吗?(隐性感染)
4 )正确使用安全套,可以预防艾滋病的传播吗?(预防措施)
5) 梅蠹会增加艾滋病的传播吗?(与梅蠹的关系)
6) 艾滋病感染者的性伴需要去医院检查吗?(性伴的处理)
7) 孕妇感染艾滋病会传染给胎儿吗?(预防母婴传播)
8) 与艾滋病感染者一起吃饭、握手等日常接触会传播艾滋病吗?(传播途径)
2、收集方法
采用调查问卷的方式,收集相关的调查信息。
(四)样本抽取方法
1、 城市居民:采用入户调查的方法。在调查地区随机选择 2个小区,逐门逐 户
进行入户调查,每户调查1人,尽量避免一家成员共同回答问题,每个小区调 查35人。
2、 农村居民:调查辖区内的城中村居民,每户调查 1人,社区干部及志愿者 分四组,
每组各调查50人。
3、 在校宵少年:与当地的艾滋病哨点监测相结合,在选择的在校学生监测内 容中加入
梅蠹知晓率调查内容,直到满足样本量的要求。
4、 流动人口:与当地的艾滋病哨点监测相结合,在选择的流动人口监测内容 中加入艾
滋病知晓率调查内容,直到满足样本量的要求。
5、 高危人群(失足妇女):与当地的艾滋病哨点监测相结合, 在选择的暗蜗监 测内容
中加入艾滋病知晓率调查内容,直到满足样本量的要求。
6、 高危人群(MSM:与当地的艾滋病哨点监测相结合,在选择的 MSML群监 测
内容中加入艾滋病知晓率调查内容,直到满足样本量的要求。
三、现场实施
(一) 组织实施单位
各设区市疾病预防控制机构负责当地调查方案的制定、调查工作组织实施和 质量控制
等。各县(市、区)疾病预防控制机构负责现场调查、数据录入等工作。
(二) 2013年工作要求
在校宵少年、流动人口、失足妇女和男男性行为者调查结合在艾滋病哨点工 作中完成;
城市居民和农村居民调查结合在艾滋病第二个五年计划评估专题调查 中完成,具体时间另
行通知;全部调查工作丁 10月份前完成。
(三) 现场调查
由经过培训的社区干部、志愿者在现场对抽取的调查对象进行一对一的调查, 由调查
员读出问卷,受访者填写问卷;调查在校学生时可由学生自填问卷,调查 员予以现场督导。
四、质量控制
(一) 统一调查问卷:调查问卷的样式由中国疾病预防控制中心性病控制中心 统一设
计下发,各地可以单独印制或整合在艾滋病调查问卷中。
(二) 调查员的培训:要求调查员在通过培训后应熟悉调查问卷,在调查的过 程中能
做到尊重和不歧视;在现场遇到意外情况具备妥善处理的能力。每完成一 例个案调查,应
当场认真复核调查问卷,发现有漏项和错项应及时予以纠正。
XX社区
2013年1月7日
艾滋病预防知识知晓率调查问卷
调查地点: 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县
调查对象:①城市居民②农村居民③在校学生④农民工⑤FSW⑥MSM 问卷编号:口口口口
国标码:口口口口口口
您好,我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的认识,以此来改进工作。
本次调查不记名,我们会对您的回答保密。我们希望您的回答是您个人的真实认识程度,调
查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询。希望您能够支持我们的工作,谢谢!
一、 基本信息
A1、性别:①男 ②女 A2、年龄 岁 A3、民族
A4文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专以上
二、 艾滋病预防知识问题
B1、艾滋病主要是通过性接触传播的吗? ①是的 ②不是 ③不知道
B2、艾滋病可以治好吗? ①可以 ②不可以 ③不知道
B3 一个看上去健康的人会是艾滋病感染者吗? ①会的 ②不会的 ③不知道
B4正确使用安全套,可以预防艾滋病的传播吗? ①可以 ②不可以 ③不知道
B5梅蠹会增加艾滋病的传播吗? ①会的②不会的③不知道
B&艾滋病感染者的性伴需要去医院检查吗? ①要的 ②不要的 ③不知道
B7、孕妇感染艾滋病会传染给胎儿吗? ①会的②不会的③不知道
B&与艾滋病感染者一起吃饭、握手等日常接触会传播艾滋病吗? ①会的 ②
不会的③不知道
B9K您通过哪些途径得到艾滋病预防知识?(可多选)
①宣传活动②电视③广播④报刊⑤书籍⑥朋友或同伴⑦医生咨询⑧
宣传材料⑨网络⑩学校讲座 (11)其他
调查到此结束,谢谢您的合作。
调查员签字: 督导员签字: 调查组负责人签字:
调查日期: 年 月 日