电子病历质控_曼荼罗软件
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合理、规范 判断术后指导是否符合规范 判断出院指导是否符合规范 检验报告危急值提醒 学术性需要完善的知识库进行支持
单份病历质控界面示例
批量病历质控界面示例
电子病历权限控制
医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者护士之 间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以解决值班状态 下病历书写问题
电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心
现有人工病案质控机制的局限
通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于 病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后 管理
病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很 大，只能检查到有限数量的病案
尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检 查过程完全靠人执行，难免差错
基于电子病历的医பைடு நூலகம்质量控制
曼荼罗软件有限公司
MandalaT Software Corporation
公司简介
专业从事医学软件研发的公司 涵盖医疗信息采集、集成、存储、监控、挖掘在内
的完整的软件产品体系 信息学与医学的深度融合
✓ 产品在江苏、上海、江西、河北等地的多家大中型医 院投入全院使用
✓ 客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首 批20家“数字化试点示范医院”
✓ 参与卫生部国家科技攻关计划课题“电子病历示范应 用”
质控是电子病历的重要应用
电子病历的概念在不断发展中
核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子 化记录，电子病历应当支撑和推动医疗质量控 制、循证医学、临床路径、疾病监测等方面的 前所未有的发展
病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者 会诊期间病历临时浏览权限控制
病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医 生书写的病历，并保留修改痕迹
病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进 行归档处理，归档后的病历只能进行浏览
病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随意修改, 自动封存时间可由医院管理部门自定义
关键技术瓶颈
临床信息集成不完整：缺乏专门的中间件 技术，以快速实现与HIS、LIS、PACS、合 理用药等外部系统的连接，确保临床信息 的完整性
临床信息未充分结构化：计算机无法 “ 理 解 ” 病历内容的内在含义，也就无法实现 监控和利用
临床信息的结构化
传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能 够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命， 让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机 软件能够监控、挖掘病历内容。
超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限
工具 v.s. 内容
软件系统是工具，提供经过抽象设计的、能 够灵活配置的功能
质控规则、判断逻辑、统计口径、报表样式 是具体内容
先进的工具与专业的内容相结合，才能真正 体现基于电子病历的医疗质控的内涵价值
医院内部病历质控模式
读取外部系统各种ID
电子病案建档
形成医疗信息 集成文档
电子病历日常工作
病案质控
就诊号、门诊号、住院号、病案号、HIS内部号、HIS内部号
医院HIS系统
医院LIS系统
医院RIS系统
区域病历质控模式
数据中心 数据库
数据中心服务端
区域质控客户端 分析报告
医院前置机服务端 电子病历服务端
医院 数据库
电子病历客户端
医院HIS系统
医院LIS系统
电子病历质控功能
可以使用病历质量控制设计器，通过各种逻辑的组合，由医 院自定义完整的、可扩展的临床病历质量控制体系
可以执行对单个病种的内容监控 病历质量检查任何时候都可以进行，检查结果是建设性的，
不影响医生做任何的决定 医生本人可以在病历保存前依照医院统一设定的质控点，主
动对病历进行质控检查。医院的病案质量管理人员利用软件， 每天可以随时对全院已归档或尚未归档的病案进行批量检查， 提高管理的主动性和及时性 可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示 根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库
经生育史 有青霉素或头孢类用药，过敏史是否填写 生命体征必须填写 一致性检查：上下一致性、医护病历一致性 雷同率检查：特别是上级医师查房以及病程录 不规范用语检查 治疗结果如为死亡必须有死亡记录，转归情况为“死亡”
电子病历质控—学术性质控
根据诊断，判断相关鉴别指征是否具备 根据诊断，判断诊疗方案、检验检查是否
例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须 由医生自己去分析含义， 不良结构化的软件系统，也只能 告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终 还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮 助医生。
好的结构化电子病历软件就能够精确指出，“无压痛”的 描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还是“肋骨无压 痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相 关信息。
电子病历结构化录入界面
电子病历质控体系
通过对医疗信息抽取、异构数据集成等技术难点 的研究，实现“医院全面质量管理与单病种质量 控制、过程控制与回顾评价、单一机构质量管理 与区域质量管理的功能一体化”
支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模 式，实现实时、智能、全过程管理
可以在单个医疗机构和区域医疗卫生主管部门两 个层面得到应用，构建医疗质量管理网络，实现 对医疗行为的实时监控和对医疗质量评价的决策 支持
段落缺失控制
病程记录至少三天一次 术前小结、手术记录、手术知情同意书、术后首次病程录必
须共存 甲类手术及特殊手术必须有术前讨论记录转科必须转出、转
入记录同时存在 输血同意书、输血记录必须共存 术后必须连写三天病程录 出院小结必须书写
电子病历质控—规范性质控（2）
病历内容控制
病人基本信息12项填写完整 主诉字数不超过20个字，主诉包括症状、部位及其持续时间 现病史、既往史、个人史、家族史俱全，女性病人还包括月
医院RIS系统
谢 谢!
曼荼罗软件有限公司
MandalaT Software Corporation
质控判断逻辑
不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏，与医嘱和医技报告关联 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 诊疗方案合理性判断/临床路径 院感监控/疾病监控
电子病历质控—规范性质控（1）
段落时效控制
入院记录在病人入院后24小时内完成 首次病程录必须在入院后8小时完成 上级医师查房记录在病人入院后48小时内完成 一周内必须有一次上级医师查房记录 病人入院后一月内必须书写一次阶段小结
缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示 医生对病案中的一些低级错误进行即时纠正
目前临床信息系统的局限
适应性差，面对数十种病历质量控制规则和不 同的医院，难以满足需求
大多只能监控病历段落时效性和完整性，无法 监控内容完整性和合理性
病历信息不完整，质控缺乏依据
多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能 够阻止医生做决定”原则，会导致法律纠纷
单份病历质控界面示例
批量病历质控界面示例
电子病历权限控制
医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者护士之 间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以解决值班状态 下病历书写问题
电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心
现有人工病案质控机制的局限
通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于 病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后 管理
病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很 大，只能检查到有限数量的病案
尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检 查过程完全靠人执行，难免差错
基于电子病历的医பைடு நூலகம்质量控制
曼荼罗软件有限公司
MandalaT Software Corporation
公司简介
专业从事医学软件研发的公司 涵盖医疗信息采集、集成、存储、监控、挖掘在内
的完整的软件产品体系 信息学与医学的深度融合
✓ 产品在江苏、上海、江西、河北等地的多家大中型医 院投入全院使用
✓ 客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首 批20家“数字化试点示范医院”
✓ 参与卫生部国家科技攻关计划课题“电子病历示范应 用”
质控是电子病历的重要应用
电子病历的概念在不断发展中
核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子 化记录，电子病历应当支撑和推动医疗质量控 制、循证医学、临床路径、疾病监测等方面的 前所未有的发展
病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者 会诊期间病历临时浏览权限控制
病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医 生书写的病历，并保留修改痕迹
病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进 行归档处理，归档后的病历只能进行浏览
病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随意修改, 自动封存时间可由医院管理部门自定义
关键技术瓶颈
临床信息集成不完整：缺乏专门的中间件 技术，以快速实现与HIS、LIS、PACS、合 理用药等外部系统的连接，确保临床信息 的完整性
临床信息未充分结构化：计算机无法 “ 理 解 ” 病历内容的内在含义，也就无法实现 监控和利用
临床信息的结构化
传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能 够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命， 让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机 软件能够监控、挖掘病历内容。
超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限
工具 v.s. 内容
软件系统是工具，提供经过抽象设计的、能 够灵活配置的功能
质控规则、判断逻辑、统计口径、报表样式 是具体内容
先进的工具与专业的内容相结合，才能真正 体现基于电子病历的医疗质控的内涵价值
医院内部病历质控模式
读取外部系统各种ID
电子病案建档
形成医疗信息 集成文档
电子病历日常工作
病案质控
就诊号、门诊号、住院号、病案号、HIS内部号、HIS内部号
医院HIS系统
医院LIS系统
医院RIS系统
区域病历质控模式
数据中心 数据库
数据中心服务端
区域质控客户端 分析报告
医院前置机服务端 电子病历服务端
医院 数据库
电子病历客户端
医院HIS系统
医院LIS系统
电子病历质控功能
可以使用病历质量控制设计器，通过各种逻辑的组合，由医 院自定义完整的、可扩展的临床病历质量控制体系
可以执行对单个病种的内容监控 病历质量检查任何时候都可以进行，检查结果是建设性的，
不影响医生做任何的决定 医生本人可以在病历保存前依照医院统一设定的质控点，主
动对病历进行质控检查。医院的病案质量管理人员利用软件， 每天可以随时对全院已归档或尚未归档的病案进行批量检查， 提高管理的主动性和及时性 可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示 根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库
经生育史 有青霉素或头孢类用药，过敏史是否填写 生命体征必须填写 一致性检查：上下一致性、医护病历一致性 雷同率检查：特别是上级医师查房以及病程录 不规范用语检查 治疗结果如为死亡必须有死亡记录，转归情况为“死亡”
电子病历质控—学术性质控
根据诊断，判断相关鉴别指征是否具备 根据诊断，判断诊疗方案、检验检查是否
例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须 由医生自己去分析含义， 不良结构化的软件系统，也只能 告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终 还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮 助医生。
好的结构化电子病历软件就能够精确指出，“无压痛”的 描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还是“肋骨无压 痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相 关信息。
电子病历结构化录入界面
电子病历质控体系
通过对医疗信息抽取、异构数据集成等技术难点 的研究，实现“医院全面质量管理与单病种质量 控制、过程控制与回顾评价、单一机构质量管理 与区域质量管理的功能一体化”
支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模 式，实现实时、智能、全过程管理
可以在单个医疗机构和区域医疗卫生主管部门两 个层面得到应用，构建医疗质量管理网络，实现 对医疗行为的实时监控和对医疗质量评价的决策 支持
段落缺失控制
病程记录至少三天一次 术前小结、手术记录、手术知情同意书、术后首次病程录必
须共存 甲类手术及特殊手术必须有术前讨论记录转科必须转出、转
入记录同时存在 输血同意书、输血记录必须共存 术后必须连写三天病程录 出院小结必须书写
电子病历质控—规范性质控（2）
病历内容控制
病人基本信息12项填写完整 主诉字数不超过20个字，主诉包括症状、部位及其持续时间 现病史、既往史、个人史、家族史俱全，女性病人还包括月
医院RIS系统
谢 谢!
曼荼罗软件有限公司
MandalaT Software Corporation
质控判断逻辑
不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏，与医嘱和医技报告关联 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 诊疗方案合理性判断/临床路径 院感监控/疾病监控
电子病历质控—规范性质控（1）
段落时效控制
入院记录在病人入院后24小时内完成 首次病程录必须在入院后8小时完成 上级医师查房记录在病人入院后48小时内完成 一周内必须有一次上级医师查房记录 病人入院后一月内必须书写一次阶段小结
缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示 医生对病案中的一些低级错误进行即时纠正
目前临床信息系统的局限
适应性差，面对数十种病历质量控制规则和不 同的医院，难以满足需求
大多只能监控病历段落时效性和完整性，无法 监控内容完整性和合理性
病历信息不完整，质控缺乏依据
多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能 够阻止医生做决定”原则，会导致法律纠纷