胸腔积液的诊断和鉴别诊断

葡萄糖 明显低于血糖 胸腔积液葡萄糖 <1 /血清葡萄糖 溶菌酶 >200μg/L 细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
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Light法
《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》
①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6； ③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常 值上限。
- 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿
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四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。 五、LDH 六、ADA （adenosine deaminase，腺 苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性 淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测 价值
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显微镜检测
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渗出液：
有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）
白细胞计数>500×106/L 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓 塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
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Ⅲ结缔组织病及变态反应 性疾病 1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
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结核性胸膜炎

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肺炎旁胸腔积液及脓胸
类肺炎性胸膜炎 肺炎、肺脓肿和支气 渗出液，中性粒细胞明 显升高，葡萄糖和 管扩张引起的胸腔积 PH下降 液，细菌、病毒、支 原体、真菌… 脓胸 （empyema),WBC> 原发病临床特点 10000x106/L，葡萄 胸痛 糖<1.12mmol/L， 积液量少 PH<7.0

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胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）： 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 二蛋白定量试验：
- 含量： 漏出液<25g/L；渗出液 >30g/L。 胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出 液>0.5
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三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量 基本正常。

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胸膜白念珠菌病

临床少见，一般见于病程较长，病情较 重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免 疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外 周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓 液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑 浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。 脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养 或胸膜活检发现此菌可确诊。

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恶性胸腔积液
恶性胸腔积液 （malignant） 恶性肿瘤侵犯、 转移至胸膜：肺 癌、乳腺癌、淋 巴瘤、胸膜间皮 瘤… 中老年多见 原发部位肿瘤 症状

血性，量多， 增长迅速

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胸膜放线菌病
胸部放线菌病 病原菌经呼吸道进入肺而致病亦可由相邻部 放线菌病直接波及常犯肺门或肺底，呈急或慢性感染表现， 如不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰带血盗汗、消瘦等，波 及胸膜可致胸膜炎脓胸，可形成排脓瘘管，脓中有“硫磺 颗粒”，X线显示肺叶实变，其中可有透亮区，可伴胸膜 黏连和胸腔积液，亦可波及心包致心包炎。 放线菌病在我国少见。放线菌病的肺、胸膜与肋骨三部分 病变直接连在一起，发生在同一个部位，是此病的特点。 放线菌病引起的胸壁病变除红肿之外，其周围组织变硬， 有胸壁脓肿和瘘管形成，分泌物中可找到“硫磺颗粒”， 其中含有放线菌，有助于此病的确诊，但临床阳性率低。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
源自文库
福建省石狮市医院 感染性疾病科
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诊断步骤
1 确 定 有 无
3确定病因
病史 + 体征
4治疗
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
渗出液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
2
漏出液 Ⅴ心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
胸水的检测
一般性状检查
颜色 透明度 比重 凝固性

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肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸



继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为 黄色或黄绿色而粘稠。 化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。 金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色， 并有脓块形成形成。 铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。 大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有 粪臭味。 厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性 脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。 如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。
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胸膜阿米巴病
临床少见。主要由于阿米巴性肝脓肿向右膈肌 穿溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。 阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应， 造成胸膜渗液，这种渗液清晰，其不含阿米巴， 可误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸 腔穿破，则形成巧克力积液。 常见的临床表现是：患者先有发热、消瘦，肝 脓肿的症状与体征，继而出现一侧（多为右侧） 胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。 胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈 上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律。


胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊 断为渗出液。
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寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎 Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征

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恶性胸腔积液
恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。 临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点 是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增 厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽； X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏， 或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚 至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。

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肺吸虫性胸膜炎

积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈 血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多， 有时可见夏科雷登结晶。 与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵 3.抗肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效
夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是 嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成


。
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恙虫病性胸膜炎

恙虫病临床表现：有发热、焦痂、溃疡、 局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。外 斐氏反应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴 有支气管肺炎和胸腔积液。

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恶性胸腔积液
肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋 巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤 （绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与 胸水，
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肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸
急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、 剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有 胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状 指（趾）等。 《内科疾病鉴别诊断学P161》：符合下 列任何一项者可诊断为脓胸： ①脓液呈脓性、粘稠；②涂片革兰染色 找到细菌；③脓液细菌培养阳性。
结核性胸膜炎

结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突 然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体 征
渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA>45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20％ 胸膜活检阳性率60％80％ PPD强阳性
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结核性脓胸



《实用内科学P1871》：由于靠近胸膜的干酪样结核 病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔， 造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的 脓性积液，称为结核性脓胸。 《内科疾病鉴别诊断学P161》：结核性脓胸主要由于 肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆 液性胸膜炎转变所致。 患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸： ①脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳 性；②胸膜活检证明有结核性病变。
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胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，
见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧
性积液胆固醇积聚
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渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液 漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性
非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶 体渗透压下降而体液渗出） 应性疾病 Ⅳ其他）
临床上已排除其它原因引起的胸膜
炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性 胸膜炎、结核性脓胸。
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结核性胸膜炎诊断
根据症状、体症、辅助检查
综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
年龄 病例 PPD试验 胸腔积液量 生 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 青、少年多见 中、老年多见 多为一侧 多为一侧 阳性 阴性 多为中、少量 多为大量，抽吸后 长快 多为血性（90%） 大量间皮细胞
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肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸
临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病 的表现，然后出现胸腔积液，积液量一 般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸 痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞 增高伴核左移。若肺部感染未能控制， 致病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸 腔积脓。 脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合 并厌氧菌感染
病例 外观
多为双侧 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或 素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
多为一侧
凝固性 能自凝，沉淀多 pH 比重 6.99±0.12 >1.018
不自凝，沉淀少 7.10 ±0.25 <1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
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总蛋白量 >30g/L <25g/L 胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 <0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L >12g/L 白细胞计数 >0.5 ×109/L <0.1 ×109/L 细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主 后者不超过15~20% LDH >200U/L <200U/L 胸腔积液(LDH) >0.6 <0.6 /血清(LDH)
胸腔积液颜色 胸腔积液中细胞类型 脱落细胞检查
草黄色 淋巴C为主，间 皮细胞<5% 阴性 可能找到肿瘤细胞
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、 5增高 LDH2增高 （LDH同功酶） 胸腔积液溶菌酶活力 >65μg/ml <65μg/ml （LIM） 胸腔积液LIM/血清 胸液LIM/血清 LIM>1 LIM<1 胸腔积液腺苷脱氨酶 >45u/L <45u／L （ADA） 胸腔积液ADA／血清 胸腔积液ADA/血 清 ADA>1 ADA<1 癌胚抗原（CEA） <20μg/L >20μg/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/ 血清 CEA>1 CEA<1 20 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织


漏出液：
白细胞计数<100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的 情况，应考虑其他诊断。
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RBC
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿 瘤）

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免疫学检查

SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸 腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE 所致胸腔积液的诊断。