急性心梗溶栓知情同意书
急性心肌梗死治疗选择同意书
姓名年龄性别科室住院号急性心肌梗死治疗选择同意书急性心肌梗死是一种危及生命的严重疾病。
不同的治疗方式会对急性心肌梗死病人带来不同的后果。
请病人家属仔细看懂以下内容，慎重作出决定。
1、常规药物治疗：常规药物治疗有30%—40%死亡率，若合并心源性休克，死亡率达80%。
即使药物治疗能抢救成功，大部分病人两年后会因为心肌梗死导致心脏扩大，形成缺血性心肌病，反复心力衰竭住院治疗而丧失劳动和生活能力。
若决定选择常规药物治疗，请签字为证：__________。
2、药物溶栓治疗：常用药物有尿激酶、rt-PA(阿替普酶)，后者效果相对前者更佳，费用约11000元。
溶栓治疗梗死血管再通率较低，血管再通后再次梗死几率亦高。
溶栓治疗常见并发症有： 1．溶栓不成功；2．重要脏器大出血、如脑出血，消化道大出血；3.局部血肿，血管夹层；4．心律失常，术后组织器官功能衰竭；5．猝死；6.心脏破裂；7.发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；8．其他。
若决定选择溶栓药物治疗，请签字为证：__________。
3、介入治疗：是目前世界上最有效的治疗方法。
发病6—12小时内的急性心肌梗死或部分12—24小时内仍有胸痛的急性心肌梗死病人可选择急诊介入治疗（此时需争分抢秒，越早治疗效果越好）。
该方法通过球囊扩张和/或支架植入迅速开通阻塞的血管。
急诊介入治疗能将急性心肌梗死的死亡率由30%—40%降至2%，对于合并心源性休克，死亡率也能由80%降至40%。
急诊介入治疗也能最大限度地避免缺血性心肌病的发生。
但该治疗方法有以下几方面家属必须清楚：1）、治疗费用比药物治疗贵，大致3—5万元之间。
具体费用须等介入治疗后确定。
2）、介入治疗成功后总体人群仍有约2%的死亡率，对于单个患者而言即为“发生或不发生”。
若合并心源性休克，死亡率仍有40%，有可能人财两空。
3）、任何医疗行为都可能导致意外，急性心肌梗死急诊介入治疗亦不例外。
且较其他介入治疗发生率高，有10%的意外发生。
3溶栓知情同意书
知情同意书（模版，仅供参考）_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫，失语，丧失生活自理能力等永久性伤害。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害程度，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1)在急性缺血性脑卒中发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为最有效的治疗方法之一。
急性缺血性脑卒中的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA 静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。
2)现患者被及时送达医院，符合rt-PA静脉溶栓适应症，排除所有rt-PA禁忌症，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其他条件，因此该患者满足采用rt-PA静脉溶栓治疗的全部条件。
3)虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：研究显示，在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发颅内症状性出血，严重者也可能导致死亡，（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；除此以外，也可能造成身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡。
但是，研究显示使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。
4)由于各人血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5)rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的损害程度。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上。
溶栓治疗知情同意书
rt-PA溶栓治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 科别_______ 床号________住院号_______ 根据您的临床症状、体征及CT检查结果，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。
rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。
患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常功能，您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。
但rt-PA虽然是目前最好的治疗方式，它有一定的风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为0、6%）。
但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
您目前病情符合rt-PA溶栓治疗条件，这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。
但由于患者病情的关系及个体差异，施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，及可能出现的其他医疗风险和不良后果，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止并发症或意外的发生，但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免，一旦发生，医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗，但仍可能导致病人残疾甚至死亡。
如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险，并同意该治疗和承担诊疗费用，请书面表明意愿并签字。
谈话医生：年月日时分治疗可能出现的并发症及不良后果：1．注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。
特别是脑出血、消化道出血。
重者可致死亡。
2．极少数患者出现药物过敏发应（寻麻疹、支气管痉挛、低血压）。
3．极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓，并导致相应器官病变如肾脏病变后可导致肾功能衰竭。
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
AMI溶栓同意书
溶栓同意书
对于急性心肌梗塞，及时的再灌注治疗对于患者病情的稳定及预后的改善是极其重要的。
静脉溶栓治疗总体来说是方便、安全、经济的，但溶栓治疗可能以下情况发生：
1．过敏反应，如发热、寒战、恶心、呕吐、肩背痛、皮疹、低血压。
2．出血并发症，如齿龈出血、呕血、咯血、血尿，甚至颅内出血。
3．血栓栓塞（合并心脏瓣膜病及左房室有血栓者）。
4．其它，如再灌注心律失常及其他心律失常，偶有溶贫、黄疸及GPT升高。
5．溶栓未通。
如发生以上情况，医务人员当尽力抢救，请家属理解，慎重考虑并签字表示同意。
谈话医师：
北京协和医院CCU病房
2001年月日。
溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓降纤治疗知情同意书
xxxxxxxxxxxxxxxxxx医院
溶栓/降纤治疗知情同意书
患者性别年龄住院号
患者因患病，有溶栓/降纤适应症，无明显禁忌症，拟定给予（药物）溶栓/降纤治疗，施行该治疗可达到溶解血栓/抑制血栓形成，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会加重病情、甚至危及生命，对此，将治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写同意书前向医师咨询。
现将可能发生的并发症说明如下：
1.脑梗死灶继发出血，导致病情加重，甚至出现脑疝、死亡。
2.再灌注损伤和脑水肿，导致病情加重，甚至出现脑疝、死亡。
3.血管再闭塞，病情反复或加重导致神经功能障碍。
4.身体其他部位出血，如眼、内脏、皮下出血，严重可导致休克及死亡。
5.其他：
患者或家属对以上治疗过程可能发生的并发症经医生的说明已充分知情，同意接受溶栓/降纤治疗。
如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。
同意使用
患者签字：
如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下
同意人签名：与患者的关系：
医师：
日期：年月日。
抗凝、溶栓治疗知情同意书
抗凝、溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号
抗凝、溶栓治疗的适应证：
□急性深静脉血栓形成□急性动脉血栓形成或栓塞□血管内介入治疗术后□血管外科手术后□其它：
抗凝、溶栓治疗的禁忌症：
血小板减少、凝血功能障碍和出血性疾病□有无□
活动性消化道溃疡和结核病□有无□
未控制的严重高血压（高压持续超过170mmHg）□有无□
3个月内有脑梗塞或脑出血□有无□
大手术5天之内□有无□
心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭□有无□
拟采用的方案：□抗凝治疗：□注射肝素□口服华法令等抗凝剂治疗半年□溶栓治疗：注射尿激酶等溶栓药物
治疗方案可能出现的并发症：
引起颅内、消化道、泌尿系等其它部位的出血而导致相应的不良后果。
需要患者的配合：
坚持按医嘱、按疗程用药。
院外服用凝药每月进行凝血功能检查，据情进行药物调整。
出现不良反应及时报告医生，及时到医院就诊。
患方意见：
对医生介绍的情况，我们已经完全理解。
我们同意前述治疗方案，按要求配合治疗，接受可能出现的不良后果。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
谈话医生谈话日期及时间：。
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姓名： 性别： 年龄： 病案号：
临床诊断：
目前患者考虑为急性心肌梗死，病情危重！为了尽快挽救梗死心
肌，降低死亡率，建议尽早行尿激酶静脉溶栓治疗，但在此治疗过程
中可能出现以下意外或并发症：
1．出血：包括颅内出血或身体其它部位出血。
2．再灌注心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速甚至室颤等)
导致死亡。
3．梗死相关血管再闭。
4．过敏性休克。
5．严重低血压导致死亡。
静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速
改善病情，挽救心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定
风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。如出
现上述情况，我们会尽全力积极处理。但仍可能发生意外及并发症，
严重可导致死亡，请您慎重考虑，自行承担溶栓的风险及后果。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，
经慎重考虑，我□同意，□不同意接受此项治疗。
患者签名：
家属签名： 与病人关系：
主管医师签名：
年 月 日