2018年度徐建发58号附件2建设工程施工安全检查表
施工现场安全检查表
工程名称
施工单位
检查时间
检查人签字
施工负责人
联系电话
联系部门
联系电话
序号
主要检查项目
检查结果
存在的问题
备注
1
安全责任制
2
安全管理制度
3
安全管理人员配备
4
安全设施及措施
5
施工生活场所的布置情况
6
“三通四平”情况
7
人员安全培训
8
安全技术交底
品的配备
11
特殊作业票证
12
施工机具档案资料
13
施工机具定检情况
14
起重吊装作业记录
15
脚手架使用状况
16
施工用电情况
17
安全警示标志的布置
18
材料堆放情况
19
文明施工
20
其他
问题整改情况
生产部：若有，每月2次。
在建工程施工安全检查表
检查
意见
□经检查，基本安全。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工。
检查人员（签名）：主管领导（签名）：
说明：检查单位根据检查情况，在相应的选项前打“J
施工用电口安全口存在一般安全隐患口存在重大安全隐患
消防口安全口存在一般安全隐患口存在重大安全隐患
深基坑口安全 口存在一般安全隐患 口存在重大安全隐患
人工挖孔桩口安全口存在一般安全隐患口存在重大安全隐患
塔吊是否经检测合格口是口否 口安全 口存在一般安全隐患 口存在重大安全隐患
施工电梯是否经检测合格口是口否 口安全 口存在一般安全隐患 口存在重大安全隐患
危险性较大工程专项施工方案是否齐全 口是□否是否经过企业技术负责人审批 口是口否
监理单位定期安全监理报告制度是否按规定执行口是口否
总监理工程师是否对专项施工方案进行审查□是口否
脚手架口安全口存在一般安全隐患口存在重大安全隐患
模板支撑口安全口存在一般安全隐患口存在重大安全隐患
“三宝、四口”口安全 口存在一般安隐患 口存在重大安全隐患
在建工程施工安全检查表
镇（街）规划建设办:
工程名称
工程地点
建设单位
联系人
联系电话
监理单位
联系人
联系电话
施工单位
联系人
联系电话
建筑面积
m2
层数
层
工程进度
检
查
情
况
是否已取得《建筑工程施工许可证》□是 口否
是否已经按规定办理监督登记口是 口否
施工单位是否已取得《安全生产许可证》□是 口否
施工现场安全检查记录表范本
从事特种作业人员是否持操
5
作证，操作人员上岗是否经 安全教育、考试合格后方可
查证件
施工
口符合□不符合
6
施工人员是否患有不适合本 次作业的疾病
查记并询问
口符合□不符合
7
施工现场的要害部位，是否 制订安全措施
查文件
口符合□不符合
8
施工现场是否设置围栏、警 戒线、警戒牌
查现场
口符合□不符合
9
重点部位施工是否报相关部 门审核
施工现场安全检查记录表范本
序号
检查内容
检查方法
检查结果
1
施工人员是否按安全生产规 章制度进行安全施工
查现场
口符合□不符合
2
施工人员是否按规定着装并 佩戴劳保用品
查现场
口符合□不符合
3
施工现场人员是否吸烟或将 火种带入现场
查现场
口符合□不符合
4
施工是否对现场的消防设施 及器材造成破坏
查现场
口符合□不符合
查文件
口符合□不符合
结论
建筑工程受检工程安全情况检查表
（一）受检工程安全情况检查表
检查组成员签字：被检查单位签字：检查日期：
（二）受检工程安全情况检查表
单位名称：
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：
（三）受检工程安全情况检查表
单位名称：
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：
（四）受检工程安全情况检查表
单位名称：
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：
（五）受检工程安全情况检查表
项目名称：
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：
（六）受检工程安全情况检查表
（起重机械）项目名称：
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：
（七）受检工程安全情况检查表
(基坑工程)
项目名称：
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：
（八）受检工程安全情况检查表
（临时用电）
项目名称：
检查人员签字：被检查单位签字：检查日期：
（九）受检工程安全情况检查表
（安全防护）
项目名称：
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：
（十）受检工程安全情况检查表
（施工扬尘整治）
检查人签字：被检查单位签字：检查日期：。
(完整版)公路工程施工安全检查表
表 1：安全管理检查评分表检查人：年月日序检查项目扣分标准应得扣减实得号分数分数分数未成立安全责任制的扣l0 分各级各部门未履行责任制的扣4～6 分1 安全生产经济承包中无安全生产指标的扣10 分责任制未拟订各工种安全技术操作规程的扣l0 分未按规定装备专 ( 兼 ) 职安全员的扣10 分管理人员责任制查核不合格的扣 5 分未拟订安全管理目标( 伤亡控制指标和安全达标，文明施工目标)的扣 10 分2 目标管理未进行安全责任目标分解的扣10 分无责任目标查核规定的扣8 分考查方法未落实或落实不好的扣 5 分施工组织设计中无安全举措，扣10 分施工组织设计未经审批，扣l0 分施工组织专业性较强的项目，未独自编制专项安全施工组织设计，扣3 8 分设计安全举措不全面，扣2—4 分安全举措无针对性，扣6～8 分安全举措未落实，扣8 分无按期安全检查制度扣 5 分5 安全检查安全检查无记录扣 5 分事故隐患整顿做不到定人，准时间、定举措扣2～6 分无安全教育制度扣 10 分新入厂工人未进行三级安全教育扣10 分6 安全教育无详细安全教育内容扣6～8 分变换工种时未进行安全教育扣10 分每有一人不懂本工种安全技术操作规程扣 2 分施工管理人员未按规定进行培训的扣 5 分8 特种作业一人未经培训从事特种作业，扣 4 分持证上岗一人未持操作证上岗，扣 2 分10 安全标记无现场安全标记部署总平面图，扣 5 分现场未按安全标记总平面图设置安全标记的，扣 5 分检查项目共计应得分实得分总评分表 2：文明施工检查评分表检查人：年月日序扣分标准应得扣减实得检查项目分数分数分数号1现场围挡在市里主要路段的工地四周未设置高于 2.5m 的围挡扣 10 分10 一般路段的工地四周未设置高于 1.8m 的围挡扣 10 分围挡资料不坚固、不稳固、不整沽、不雅观扣5～7 分围挡没有沿工地四周连续设置的扣3～5 分施工现场出入口无大门的扣 3 分2 关闭管理无门卫和无门卫制度的扣3 分10 进入施工现场不佩带工作卡的扣 3 分门头未设置公司标记的扣 3 分道路不畅达的扣 5 分无排水设备、排水不畅达的扣 4 分3 施工场所无防备泥浆、污水、废水外流或拥塞下水道和排水河流举措10的扣 3分工地有积水的扣 2 分堆放不齐整的扣 3 分4 资料堆放未做到工完结所清的扣 3 分10 建筑垃圾堆放不齐整、未标有名称、品种的扣 3 分易燃易爆物品未分类寄存的扣 4 分施工作业区与办公、生活区不可以显然区分的扣 6 分5 现场住宿宿舍无防煤气中毒举措的扣 5 分10宿舍四周环境不卫生、不安全的扣 3 分无消防举措、制度或无灭火器械的扣l0 分6 现场防火灭火器械配置不合理的扣 5 分10无动火审批手续和动火监护的扣 5 分7 治安综合未成立治安捍卫制度的、责任未分解到人的扣3～5 分10 治理治安防备举措不利，常发生失盗事件的扣3～5 分大门口处挂的五牌一图、内容不全，缺一项扣 2 分8 施工现场标牌不规范、不齐整的，扣 3 分10 标牌无安全口号，扣 5 分无宣传栏、读报栏、黑板报等，扣 5 分无卫生间，随处大小便，扣8 分食堂不切合卫生要求，扣8 分9 生活设备无卫生责任制，扣 5 分10 不可以保证供给卫生饮水的，扣8 分无淋浴室或淋浴室不切合要求，扣 5 分生活垃圾未实时清理，无专人管理的，扣3～5 分无保健医药箱的扣 5 分10 保健抢救无抢救举措和抢救器械的扣8 分10 无经培训的抢救人员，扣 4 分未展开卫生防病宣传教育的，扣 4 分检查项目共计应得总分实得总分总评分表 3：土石方工程检查评分表检查人：年月日序应得扣减实得检查项目扣分标准分数分数号分数清理从草、树木放火燃烧的扣10 分1荒地清理伐树时未部署戒备的扣 5 分10 伐树时在同一地段上下同时作业的扣8 分狂风、大雾或雨天伐树的扣3～5 分拆掉建（构）筑物时危险区未设置安全护栏的扣 5 分2 建筑拆掉使用掏空、挖切和大面积推倒的扣10 分10拆掉时数层同时作业的扣10 分开挖土方作业人员之间安全距离不够的扣10 分采纳挖空底脚的方法作业的扣20 分开挖与装运作业面上、下两重作业的扣10 分在弃土、危石下方作业、歇息或寄存机具的扣15 分3 土方发掘在滑坡地段进行全面拉槽开挖的扣20 分30在运土车上乘人的扣 8 分机械在危险地段作业时无人指挥的扣10 分发掘机铲斗从运土车驾驶室上超出的扣8 分自行机械下坡时空档滑行的扣8 分爆破方案未经审批而私自施工的扣40 分爆破资料管理杂乱，私自珍藏、乱丢乱放的扣40 分炸药与雷管由一人同时搬运的扣30 分作业人员在保存、加工、运输爆破器械时衣着化纤衣物的扣20 分4 石方爆破爆破时无专人指挥并设置戒备区的扣30 分40起爆开关箱和起爆器钥匙管理不善的扣30 分雷雨季节采纳电起爆法的扣20 分未按规程办理“盲炮”的扣20 分爆破后未检查危石而进场清理石方的扣20 分其余违章操作行为扣 10 ～15 分边坡防备施工时脚手架不够坚固的扣10 分5 防备工程护墙砌筑时墙下站人的扣8 分10 在砌筑好的坡面上行走的扣 5 分沙浆发射机逗留时喷嘴朝人的扣 5 分检查项目共计应得分实得分总评分表 4：桥涵工程检查评分表检查人：年月日序类检查项目扣分标准应得扣减实得号别分数分数分数1发掘机械距坑边安全距离过小的扣 1 分基明挖基础基坑排水设备不足的扣 1 分32 3 4 5 6 7 8101112吸泥船作业区有船舶进入的扣 3 分础筑岛、围堰基坑支撑不坚固的扣 3 分 4遇洪水或流冰时作业的扣 2 分钢板桩及钢作业前未全面检查打桩机具的扣 2 分工筋混凝土板将吊具拴在钢板桩夹具的扣 3 分 4桩围堰钢板桩起吊时未设溜绳的扣 2 分程套箱围堰套箱未经检查查收的扣 4 分4作业时未设置戒备地区的扣 3 分下井操作人员安全防备用品不全的扣 4 分沉井基础井内无钢梯及安全绳的扣 3 分5抽水机械电路无漏电保护的扣 3 分吊斗起落时无专人指挥的扣 2 分钻孔灌输桩钻机安设不安稳、坚固的扣 3 分停钻后将钻头留于孔内的扣 3 分 4 基础钻机电路无漏电保护的扣 2 分沉入桩基础起吊地区有人员逗留或作业的扣 2 分4在悬挂状态下维修桩锤的扣 2 分挖孔、沉管灌孔口安全设备、标记不全的扣 3 分4 注桩基础孔内通风举措不足的扣 3 分就地浇筑墩墩高明过十米未设安全网的扣 2 分3 台施工吊斗碰撞模板或脚手架的扣 3 分墩砌筑墩台施台脚手架上堆放物品超出设计荷载的扣 2 分 3 工工程模板提高至 2 米高后未依据“高处作业”规定设置安滑模施工墩全举措的扣 4 分4 台作业人员站在正在爬升的模板上扣 2 分平台上荷载超出设计标准或未平均部署的扣 2 分1315161718预制构件安装悬臂浇筑上部悬臂拼装工缆索吊装程顶推及滑移模架施工无安装方案及一致指挥系统扣 3 分5大吨位构件两头同时顶起或着落扣 3 分挂篮组拼后未全面检查并作静载试验扣 3 分5挂篮行走速度超出 0.1 米 / 分钟的扣 2 分吊机未作静载试验的扣 3 分5构件起升后运载车辆( 船只 ) 未快速撤出的扣 3 分吊装前未经过试吊的扣 3 分5缆索超越公路、铁路时未搭设架空防备支架的扣 3 分桥面后边的预制场所不平坦、凌乱的扣 2 分无一致指挥系统及足够通信设备的扣 3 分5顶入跨线涵管时安全距离不够的扣 2 分作业人员超越或靠近顶铁的扣 4 分192021上转体及拖沓转体施工前未作试转动的扣 3 分5 施工拖沓或横移施工时，钢丝绳邻近站人的扣 3 分张拉设备、工具未经检查合格而使用的扣 3 分油泵操作人员不戴防备眼睛的扣 2 分预应力张拉张拉时千斤顶对面及后边站人的扣 4 分 5 张拉后对锚具钢束保护不足的扣 3 分压浆时不按规定压力进行的扣 3 分拱架未经过验算，强度、刚度或稳固性不足的扣 5 分拱桥施工不按设计程序拆掉拱架的扣 4 分52223242526 部工程其他跨线桥及通超越铁路、公路施工未设置防备举措的扣 3 分道桥施工作业时破坏铁路信号设备的扣 2 分3成品索放索时无制动设备的扣 3 分斜拉桥及悬索夹及索夹螺栓未经检验合格而使用的扣 4 分吊篮、平台等强度不足的扣 5 分 5 索桥施工索塔未设避雷器的扣 4 分水上施工时未装备救护船只的扣 3 分钢梁上的电路绝缘不好的扣 4 分钢桥施工拼装对孔时用手指深入检查的扣 3 分5架梁人员投掷小工具的扣 4 分表面涂漆作业时个人防备不足的扣 2 分混凝土预制作业人员超越或穿过传输皮带扣 1 分2人工运输斜道无防滑举措的扣 1 分预制构件运运输轨道不切合安全标准的扣 2 分3 输平板车运输时超速的扣 2 分检查项目共计应得分实得分总评分表 5：地道工程检查评分表检查人：年月日序扣分标准应得扣减实得检查项目分数分数分数号开挖、凿孔用电钻办理被夹住的钎子的扣 5 分在工作面内拆卸、维修风、电钻的扣8 分151及爆破在残眼中持续钻眼的扣 10 分爆破时人员安全距离不足的扣15 分爆破时使用黑色火药的扣10 分两工作面靠近贯穿时两头同时掘进的扣10 分人料混载的扣 10 分运输车超速运转或超车的扣10 分2 洞内运输雷管与炸药同时运输的扣15 分15 在井口房、井底车厂或巷道内停放爆破器械的扣15 分用翻斗车、自卸汽车、拖车、拖沓机、灵活三轮车、人力三轮车、自行车、摩托车和皮带运输机运送爆破器械扣15 分支护严重变形或破坏时持续作业的扣10 分3 支护将支撑立柱置于废渣或活动的石头上的扣8 分10 喷锚支护时，注浆管喷嘴对人搁置的扣8 分洞内出现超标位移、异样裂痕后持续作业的扣10 分衬砌使用的脚手架、工作平台、梯子等有露头钉子或突出的尖角的扣 3 分4 衬砌倾卸衬砌资料时有人员或车辆穿行的扣5 分10 拆下的模板堆放在通道上的扣 5 分模板台车距开挖面安全距离过小的扣8 分在洞内熬制沥青的扣 8 分井口未设有防水、防坍塌举措及严实井盖的扣10 分井口及井底未设置醒目的安全标记的扣8 分竖井与斜采纳吊桶起落人员与物料安全举措不足的扣10 分5 采纳罐笼起落人员与物料安全举措不足的扣10 分15井斜井运输超速运转的扣 8 分斜井运输车辆无靠谱的防坠器的扣10 分使用未达到安全标准的钢丝绳的扣12 分地道内粉尘、氧气、各种有害气体等每一项达不到规范标准6 通风及防的扣 5分10尘人员在风管出入口邻近逗留的扣8 分防尘用水洁净程度达不到标准的扣 3 分照明灯光明度、平均度不足的扣3-5 分照明电压、电线绝缘保护不切合规范要求扣8 分7 照明、排水工作面大批涌水时持续作业的扣8 分10 及防火地道内无消防器械或消防器械不足的扣5-8 分洞口 20 米范围内有杂草的扣8 分洞内寄存汽油、煤油等易燃物品的扣10 分使用明火照明的扣 15 分8 瓦斯防治人员携带火柴、打火机的扣8 分15 瓦斯含量超出规范标准而持续作业的扣12 分通风机停机时，人员未实时撤出洞外的扣10 分检查项目共计应得分实得分总评分表 6：主要工序检查评分表检查人：年月日序应得扣减实得检查项目扣分标准分数分数号分数1模板模板堆放不切合规范要求扣 5 分模板支撑不坚固的扣 5 分10拆掉模板时硬砸或用机械大面积拉倒的扣8 分操作人员衣扣不紧、戴手套或外露长发的扣3-5 分2 木匠机械机械的转动部分未装布防备罩或防备板的扣8 分10改换刃具未切断电源的扣 5 分木、竹脚手架资料不切合标准的扣 6 分3 支架、脚手使用铅丝或白麻绳连结钢脚手架的扣 6 分10架有坡度的脚手板未布防滑条的扣 3 分拆掉脚手架时任意投掷的扣8 分4 钢筋钢筋调直或冷拉场所未布防备板的扣 3 分5 使用钢筋切断机时集束切断的扣 3 分在湿润地址工作时电焊机未放在绝缘板上扣 4 分在带压力的容器和管道上施焊的扣8 分5 焊接乙炔发生器与氧气瓶同放一处的扣6 分10乙炔发生器放在电线的正下方的扣 6 分点火时焊枪对人的扣 8 分大型吊装工程未拟订安全技术举措的扣8 分6 起重吊装起重机具超负荷运转的扣15 分20钢丝绳安全系数不足的扣10-15 分作业人员带病或酒后登高的扣10 分7 高处作业作业人员穿拖鞋或硬底鞋的每一人扣 5 分10所用梯子缺档或垫高的扣8 分8 水上作业所用船只未经船检部门检查合格的扣 5 分10 船只超载、偏载运转的扣3-8 分潜水作业范围内有其余作业的扣12 分潜水员在打捞物品内穿行的扣10 分潜水作业潜水员在水中悬吊物体上工作或在悬吊物体下穿行的扣10 15分水下焊接时潜水员绝缘装备不足的扣10 分检查项目共计应得分实得分总评分表 7：施工用电检查评分表检查人：年月日序扣分标准应得扣减实得检查项目分数分数分数号1外电防备小于安全距离又无防备举措的扣20 分防备举措不切合要求、关闭不严实的扣20 5～10 分接地与接工作接地与重复接地不切合要求的扣7～10 分未采纳 TN— S 系统的扣 l0 分2 零保护系10专用保护零线设置不切合要求的扣5～8 分境保护零线与工作零线混接的扣10 分不切合“三级配电两级保护”要求的扣l0 分开关箱 ( 末级 ) 无漏电保护或保护器失灵，每一处扣 5 分漏电保护装置参数不般配，每发现一处扣 2 分电箱内无隔走开关每一处扣 2 分3 配电箱开违犯“一机，一闸、一漏、一箱”的每一处扣5～7 分20 关箱安装地点不妥、四周杂物多等不便操作的每—处扣 5 分闸具破坏、闸具不切合要求的每一处扣 5 分配电箱内多路配电无标记的每一处扣 5 分电箱下引出线杂乱每一处扣 2 分电箱无门、无锁、无防雨举措的每一处扣 2 分照明专用回路无漏电保护扣 5 分灯具金属外壳未作接零保护的每一处扣 2 分室内线路及灯具安装高度低于 2.4m 未使用安全电压供电的4 现场照明扣 10分10 湿润作业未使用 36V 以下安全电压的扣10 分使用 36V安全电压照明线路杂乱和接头处未用绝缘布包扎扣5 分手持用明灯未使用 36V 及以下电源供电扣10 分电线老化、破皮未包扎的每一处扣10 分线经过道无保护的每一处扣 5 分电杆、横担不切合要求的扣 5 分5 配电线路架空线路不切合要求的扣7～ l0 分15未使用五芯线 ( 电缆 ) 的扣 10 分使用四芯电缆外加一根线代替五芯电缆的扣10 分电缆架设或埋设不切合要求的扣7～10 分闸具、熔断器参数与设备容量不般配、安装不合要求的每一6 电器装置处扣 3分10用其余金属丝取代熔丝的扣10 分7 变配电装不切合安全规定的扣 3 分 5 置无专项用电施工组织设计的扣10 分8 用电档案无地极阻值遥测记录的扣 4 分10 无电工巡视维修记录或填写不真切的扣 4 分档案乱、内容不全、无专人管理的扣 3 分检查项目共计应得分实得分总评分表 8：个人防备检查评分表检查人：年月日序应得扣减实得检查项目扣分标准分数分数号分数1安全帽施工现场不戴安全帽每一人扣10 分30 安全帽不切合标准的每一顶扣 5 分高处作业不使用安全带每一人扣10 分2 安全带安全带不切合标准的每一套扣 5 分30安全带使用方式不切合要求的每一处扣 5 分3 手套需使用手套的工种不戴手套的每一人扣 1 分 54 绝缘装备电气工种未装备绝缘靴、绝缘手套的每一人扣5 分155 风镜接触粉尘或油漆的工种不戴风镜的每一人扣 1 分 56 防备镜接触石屑、木屑、铁屑的工种不戴防备镜的每一人扣 3 分107 口罩接触粉尘或油漆的工种不戴口罩的每一人扣 1 分 5 检查项目共计应得分实得分总评分。
工程建设安全检查表
5
6
HSE会议
HSE会议内容、参加人员、会议落实情况、现场抽查参会人员、参会 人员的符合性 《管道储运有限公司施工现场人员管理 办法（试行）》石化管道储运工程 [2015]119号
7
施工现场人员管理
准入管理（施工人员证件）；登记管理；施工现场人员监管
8
特征作业人员
特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得 相应资格，方可上岗作业。
13
管道安装
《油气长输管道工程施工及验收规范》 （GB50369-2014）、 《油气管道穿越 工程施工规范》（GB 50424-2007） 《石油化工建设工程施工安全技术规范 》（GB50484-2008）；施工现场临时用 电安全技术规范（JGJ46-2012） 《石油化工建设工程施工安全技术规范 》（GB50484-2008） 《石油化工建设工程施工安全技术规范 》（GB50484-2008）
附件1：
工程建设安全检查表
被检单位：
序号
1检Biblioteka 人：检查内容（要点提示）安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围等内容
检查日期：
检查标准
《安全生产法》
检查项目
安全生产责任制
检查情况
备注
2 3
机构及人员配置 安全协议
安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员配备情况 安全协议的签订情况
《安全生产法》
4
生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安 全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措 《安全生产法》、《中国石化安全培训 施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和 安全生产教育和培训， 管理规定》（中国石化安[2015]515 培训合格的从业人员，不得上岗作业。建立安全生产教育和培训档 如实记录安全生产教育 号）、《关于进一步强化承包商安全管 案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考 和培训情况 理工作的通知》（中国石化安 核结果等情况。承包商负责人（包括主要领导、安全主管领导）、 [2014]691号） 项目经理、安全部门负责人必须经过中石化认可的培训机构进行安 全培训，并取得培训合格证书。所有承包商员工必须接受入场安全 培训，经考核合格方可入场作业。 施工技术方案管理 按照施工方案编制要求，制定合理施工措施及安全措施并通过审批
房屋市政建筑工地安全生产检查表
多塔作业是否组织制定并实施防相互碰撞的安全措施
□是
□否
项目部是否按计划进行隐患排查，有关排查记录表、整改通知书、整改 反馈单等台账是否齐全，重大隐患是否及时向企业防组织
□是 □否
消防 施工现场是否按规定配置消防器材和设施，
□是 □否
安全 是否定期开展消防安全检查，动火审批是否符合规定 情况
□是 □否
是否开展易燃可燃夹芯材料彩钢板综合整治，现场临时建筑燃烧性 能是否符合要求
□是
□否
施工现场有限空间作业是否符合安全管理要求
□是
□否
防汛 及其
施工现场临时用电工程是否采用三级配电、两级保护，抽查外电防 护、配电线路、电器装置等是否符合规范要求
□是
□否
它情 况
现场是否编制防汛工作预案、配备防汛应急物资并定期演练
□是
□否
现场食品卫生情况，操作人员持卫生健康证情况
□是
□否
现场检查中发现的其他安全问题和隐患：
检查结果
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否 □是 □否
施工安全检查记录(表格)
施工安全检查记录(表格)
检查项说明
- [检查项1]: [检查项1的具体说明]
- [检查项2]: [检查项2的具体说明]
- [检查项3]: [检查项3的具体说明]
检查结果说明
- [检查结果1]: [检查结果1的说明，例如合格、不合格等] - [检查结果2]: [检查结果2的说明，例如合格、不合格等] - [检查结果3]: [检查结果3的说明，例如合格、不合格等]
备注
- [备注1]: [备注1的具体内容]
- [备注2]: [备注2的具体内容]
- [备注3]: [备注3的具体内容]
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施工安全检查记录示例
检查项说明
- 建筑材料储存情况: 检查施工现场建筑材料的存放是否规范、有无杂物堆放等。
- 施工人员佩戴安全帽: 检查施工人员是否佩戴符合标准的安全帽。
- 电气设备接地情况: 检查施工现场的电气设备是否接地良好，避免发生漏电等安全隐患。
检查结果说明
- 合格: 表示该项检查符合安全标准要求，无明显问题。
- 不合格: 表示该项检查存在不符合安全标准要求的问题，需要及时整改。
备注
- 无: 表示在该项检查中没有特殊情况需要备注。
- 接地线松动: 表示在电气设备接地情况的检查中发现接地线有松动的问题，需要修复。
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抽查样本数量符合数量不符合数量样本符
合率
符合不符合
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建筑施工安全生产检查专业表一：
施工现场安全生产检查表
（模架和脚手架工程）
项目名称：
模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案
超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行专家论
证
安全专项施工方案变更符合相关程序
安全技术交底齐全
检查数据评价结果
一、内业资料检查
模架工程施工单位具有相应的专业资质等级
序号检查项
二、实体检查
（一）□支撑架 □落地脚手架 □悬挑脚手架
架体基础符合要求
扫地杆距离符合要求
验收资料齐全
施工过程中指定专人进行现场监督和监测
架体主要构配件有质量证明和检验报告
架子工等特种作业人员持证上岗
悬挑钢梁锚固支座符合要求
支撑架与结构拉接符合要求
步距、跨距符合要求
安全网设置符合要求
自由端长度符合要求
剪刀撑设置位置和角度符合要求
连墙件设置符合要求
卸载节点符合要求
结果统计： 符合 项； 不符合 项
作业层防护栏杆符合要求
脚手板符合要求
构配件表观质量符合要求
构配件尺寸偏差符合要求
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（二）□爬架 □爬模
附着支座设置符合要求
同步控制装置符合要求
架体支撑跨度符合要求
架体水平悬挑长度符合要求
悬臂高度符合要求
附着支座设置数量符合要求
附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求
防坠落装置符合要求
防倾覆装置符合要求
开口处防护符合要求
构配件表观质量符合要求
结果统计： 符合 项； 不符合 项
剪刀撑设置符合要求
脚手板铺设符合要求
安全网设置符合要求
作业层防护符合要求
支座设置（结构）符合要求
前梁外伸长度符合要求
配重件重量检查符合要求
悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求
（三） □吊篮
防坠安全锁标定符合要求
上限位装置符合要求
安全绳安全带固定位置符合要求
吊篮内作业人员数量符合要求
结果统计： 符合 项； 不符合 项
检查人： 检查日期： 年 月 日
工作钢丝绳符合要求
安全钢丝绳符合要求
防护栏杆符合要求
防护顶板符合要求
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