砂砾垫层基检验申请批复单

监表5 检验申请批复单
施工单位： 阳泉市建筑工程集团总公司 合同号：
监理单位： 巴彦淖尔建宏监理公司 编 号：

工程名称 路面工程 施工时间

工程项目 砂砾垫层 桩号及部位 砂砾垫层
检验内容 压实度 高程 平整度 宽度 厚度 横坡 弯沉
要求到现场检验时间 年 月 日 时
承包人递交日期 、时间和签字 年 月 日 时
监理收件日期 、时间和签字 年 月 日 时
监理员评论和签字：

本项目可以继续进行： 质量证明附件：
自检表 砂砾垫层质量自检表
施表89 高程现场检查记录表

监理工程师签字： 日期： 承包人收到日期 、时间签字：
自检表 砂砾垫层质量自检表
施工单位：阳泉市建筑工程集团总公司 合同号：
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司 编 号：

工 程 名 称 路面工程 施工时间

桩号及部位 砂砾垫层 检测时间
序
号
检测项目 规定值 允许偏差

检 测 结 果

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
备 注

1 压实度（%） ≥95
2 纵断高程（mm） +5，－20
3 平整度（mm） 15

4 宽度（mm） 不小于设计要求
5 厚度（mm） 200 符合设计要求
6 横坡（%） ±0.5
7 弯沉(1/100mm) 126
结论：

测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日
施表89 高程现场检查记录表
施工单位：阳泉市建筑工程集团总公司 合同号：
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司 编 号：
工程名称 路面工程 检测内容 砂砾垫层

基点标高 基点编号 检测日期
桩号或 测 点 后 视(m) 中 视(m) 前 视(m) 仪 高(m) 实 测 标 高(m) 设 计 标 高(m) 差 值
(mm)
备 注

司 仪： 执 尺：
记 录： 技 术 负 责 人：